RSUT/RM 35 Hal.

1/2
No. RM : …………………………………………
YAYASAN MEDIKA GMIM Nama : …………………………………………
Tgl.Lahir : …………………………………………
RSU BETHESDA TOMOHON Umur : ………. Tahun / ………. Bulan
Kelamin : □Laki-Laki / □ Perempuan

ASSESMEN PRE ANESTESI / SEDASI

Pre Anestesi
Dokter Anestesi : Penata Anestesi :
Dokter Bedah :
Tanggal : Pukul :

Alkohol □ Tidak □ Ya, selama Alergi

Merokok □ Tidak □ Ya, Jumlah /hari Obat yang sedang dikomsumsi □ Tidak □ Ya : .............................
Riwayat sedasi/anestesi sebelumnya: □ Belum pernah sedasi/anastesi □ Pernah sedasi/anastesi tanpa komplikasi
□ Sebutkan,:

Evaluasi Jalan Nafas

Bebas : □ Ya □ Tidak Obesitas : □ Ya □ Tidak

Leher pendek : □ Ya □ Tidak Prostusi Mandibula: □ Ya □ Tidak
Gerak leher : □ Ya □ Tidak Mallampathy : □ Ya □ Tidak
Sulit ventilasi : □ Ya □ Tidak Buka Mulut : □ Ya □ Tidak
Alat bantu nafas : □ Ya □ Tidak Jarak Thyro Mentohyoid :.............. cm
Massa : □ Ya □ Tidak Gigi :

Pemeriksaan Fungsi Sistem Organ

Pernafasan : □ Normal □ Tidak, Sebutkan

Kardiovaskuler : □ Normal □ Tidak, Sebutkan
Neuromuskuloskeletal : □ Normal □ Tidak, Sebutkan
Renal/endokrin : □ Normal □ Tidak, Sebutkan
Hepatogastrointestinal : □ Normal □ Tidak, Sebutkan

STATUS FISIK: ASA 1 2 3 4 5 6 E

Penyulit Pre Anestesi :.............................................................................................................

Perencanaan

Teknik Sedasi/Anestesi
□ Sedasi: ○Ringan ○Sedang ○Berat □ Epidural
□ Anestesi Umum : □ Block Perifer
□ Spinal □ Lain-lain

Monitoring Persiapan Pre Sedasi/Anestesi

□ EKG Lead □ Arteri Line □ ETCO2

□ CVP □ Cath A.Pulmo □ SpO2
□ Stetoscope □ NIBP □ NGT
□ Kateter Urine □Temp □ BIS

Dokter Anestesi

( __________________________ )
Nama dan Tanda Tangan
 RSUT/RM 35 Hal. 2/2

ASESSMEN PRE INDUKSI

Tanggal : Pukul :
Kesadaran : TD : Nadi :
RR : Suhu : SPO2 :
EKG : Lain-Lain :

Asessmen  Sesuai Assemen Pre Sedasi/Anestesi

 Tidak sesuai Asessmen Pre Sedasi/Anestesi

Infus Perifer: Tempat dan Ukuran

CVC

Posisi

□ Supine □ Prone □ Lithotomi □ Lain-Lain

□ Perlindungan Mata □ Lateral ○ Ka ○ Ki

Premedikasi

□ Oral

□ IM

□ IV

Induksi

□ Intravena
□ Inhalasi
Tata Laksana Jalan Nafas

Face Mask No : Oro/Nasopharing No :

ETT No : Jenis : Fiksasi: cm
LMA No : Tracheostomi :
Lain-lain :
Intubasi

□ Sesudah tidur □ Blind □ Dengan Margile

□ Oral □ Nasal ○ Ka ○Ki □ Cuff
□ Tracheostomi □ Level ETT □ Pack

Ventilasi

□ Spontan □ Ventilator : TV: RR: PEEP:

□ Kontrol □ Lain-lain

Teknik Regional/Block Perifer

Jenis :
Lokasi :
Jenis jarum/No :
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi: cm
Obat-obatan :
Komplikasi :
Hasil : □ Total Block □ Partial □ Gagal

Dokter Anestesi

( ________________________)
Nama dan Tanda Tangan
RSUT/RM 35 Hal. 3/2