PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS Nama :

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
FORM GRAFIK No. RM :
UPT. PUSKESMAS LETUNG & OBSERVASI VITAL TGL Lahir :
SIGN
Alamat :
Tgl/Bulan/Tahun

Hasil Rawat Jam Observasi Vital Sign Jam Observasi Vital Sign Jam Observasi Vital Sign

Tensi Nadi Suhu 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24

200 180 42

180 160 41

160 140 40

140 120 39

120 100 38

100 80 37

80 60 36
TEKANAN DARAH

RESPIRASI / NADI

INFUS

BB/TB

GCS

PUPIL
Keterangan Grafik : Warna Hitam → Tekanan Darah, Warna Merah → Nadi & Warna Biru → Suhu
 MR. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGEDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS LETUNG

PENGKAJIAN KEPERAWATAN INDIVIDU

Fasilitas Yankes Tanggal Pengkajian
Nama Perawat yang mengkaji Hari & Jam
IDENTITAS KLIEN
Nama Pasien Penanggung Jawab Biaya
Alamat Diagnosa Medik
Agama & Suku Dokter Penanggung Jawab
Keluhan utama : Sirkulasi / Cairan Perkemihan □Sianosis
□Edema □Bunyi Jantung : □Pola BAK x/hari,Vol ml/hari □Sekret / slym
□Asites □Akral Hangat □Hematuri □Poliuria □Irama ireguler
□Tanda Perdarahan □Oliguria □Disuria □Wheezing
Hasil Pemeriksaan Fisik Purpura / Hematom / □Inkotinensia □Retensi □Ronki
GCS : petekie / hematemesis / □Nyeri saat BAK □Otot bantu nafas
TD : mmHg melena / epistaksis˟ □Kemampuan BAK : Mandiri / □Alat bantu nafas
RR : x/menit □Tanda Anemia : Pucat/ Bantu sebagian / tergantung* □Dispnea
HR : x/menit konjungtiva pucat / Lidah □Alat bantu : Tidak/Ya* □Sesak
T : ̊⁰C pucat / Bibir pucat / Akral □Gunakan obat : Tidak/Ya* □Stridor
□Takikardia pucat˟ □Kemampuan BAB : Mandiri / □Krepirasi
□Bradikardia □Tanda Dehidrasi : Bantu sebagian / tergantung*
□Tubuh teraba hangat Mata cekung / turgor kulit □Alat bantu : Tidak/Ya*
TB : cm berkurang / Bibir kering*
BB : kg □Pusing □Kesemutan
Penampilan Umum : □Berkeringat □Rasa Haus
□Pengisian Kapiler ˃3 detik

pencernaan Muskuloskeletal Neurosensori

□Mual □Muntah □Kembung □Tonus otot Fungsi penglihatan : Fungsi perabaan :
□Nafsu makan : Berkurang/Tidak* □Kontraktur □Buram □Kesemutan pada …………….
□Sulit Menelan □Fraktur □Tak bisa melihat □kebas pada ……………………..
□Disphagia □Nyeri otot/Tulang □Alat bantu ………… □Disorientasi
□Bau Nafas □Drop Foot Lokasi …………… □Visus ……………….. □Halusinasi
□Kerusakan gigi/gusi/lidah/geraham/ □Tremor Jenis …………………. Fungsi pendengaran : □Amnesia
rahang//palatum* □Malaise / fatique □Kurang jelas □Refleks patologis ………
□Distensi abdomen □Atropi □Tuli □Kejang : sifat …….
□Bising Usus : □Kekuatan otot □Alat bantu Lama……. Menit
□Konstipasi □postur tidak normal ……….. □Tinnitus frekwensi ………kali
□Diare x/hari □RPS Atas : bebas/terbatas/ Fungsi perasa Fungsi penciuman
□Hemoroid, grade …………… kelemahan/kelumpuhan (kanan/kiri)* □Mampu □Mampu
□Teraba massa abdomen □RPS Bawah : bebas/terbatas/ Terganggu □Terganggu
□Stomatitis □Warna ………… kelemahan/kelumpuhan (kanan/kiri)*
□Riwayat obat pencahar ………. □Berdiri : mandiri/Bantu sebagian/ Kulit
□Maag tergantung* □Jaringan parut □Memar □Laser□Ulserasi □Pus
□Konsistensi ……………. □Berjalan : mandiri/bantu sebagian □Bulae/lepuh □Perdarahan baw □Krustae
Diet khusus : Tidak/Ya*…………… /tergantung* □Luka bakar Kulit ….. Derajat … □Perubahan warna ……
□Kebiasaan makan-minum : □Alat Bantu : Tidak/Ya* ……………. □Decubitus : grade ……. Lokasi …….
Mandiri/ Bantu sebagian/Tergantung* □Nyeri : Tidak/Ya* ……………………
□Alergi makanan/minuman : Tidur dan Istirahat
Tidak/Ya* ……………… □Susah tidur
□Alat bantu : Tidak/Ya* …………… □Waktu tidur ……………………………………………..
□Bantuan obat, …………………………………………
Mental Komunikasi dan Budaya Kebersihan Diri Perawatan Diri Sehari-hari
□Cemas □Denial □pemarah □Interaksi dengan keluarga : □Gigi-Mulut kotor □Mandiri : Mandiri/bantu
□Takut □Putus asa □Depresi Baik/Terhambat* …………………….. □Mata kotor □Kulit kotor sebagian/tergantung*
□Rendah diri □Menarik diri □Berkomunikasi : □Perineal/genital kotor □Berpakaian :mandiri/bantu
□Agresif □Perilaku kekerasan Lancar/terhambat*………………….. □Hidung kotor □Kuku kotor Sebagian/tergantung*
□Respon pasca trauma ……………….. □Kegiatan sosial sehari-hari : □Telinga kotor □Menyisir rambut : Mandiri/
□Tidak mau melihat bagian tubuh ………………………………………………… □Rambut-kepala kotor bantu sebagian/tergantung*
yang rusak
Keterangan Tambahan Lain :

DATA PENUNJANG MEDIS INDIVIDU KLIEN

Laboratorium Radiologi EKG USG
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 MR. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGEDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS LETUNG

Nama : Tgl. Masuk :

Usia : Alamat :
PERENCANAAN KEPERAWATAN
Tgl/No. Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan Paraf
 MR. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGEDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS LETUNG

Nama : Tgl. Masuk :

Usia : Alamat :
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/No. Dx. Keperawatan Implementasi Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf
 MR. PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN ANAMBAS
DINAS KESEHATAN, PENGEDALIAN PENDUDUK DAN KB
UPT PUSKESMAS LETUNG

Nama : Tgl. Masuk :

Usia : Alamat :
PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
No. Dx. Keperawatan Data Subjektif Data Objekstif Paraf
1