FORMAT PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RAWAT INAP

Ruang : Delima Nama Pasien : An.A

Tgl. Pengkajian : 03 Okt 2022 Dx. Medis : ISPA Tgl
Masuk Rawat : IGD NRM : 562671
TB/BB :............cm/14 kg Tindakan medis di RS:
Gol. Darah :……… Rh:…… Infus RL XV gtt
Cefotaxime 3x500mg
Ondan 1.5mg/12jam
Pct 3x6ml
Ambroxol sirup 3x2/3
Diit NL

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : demam tinggi dan batuk berdahak
2. Lama Keluhan : ibu mengatakan anaknya batu berdahak dan
demam selama 2 hari
3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : membawa
anaknya ke petugas kesehatan terdekat

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami tidak pernah sakit
√ Tidak dirawat
□ Di Rawat, tgl/ bln/ tahun…………….................
□ Operasi………....................., tgl/ bln/ tahun………..........
B. Alergi
□ Tidak
□ Ya: □ Makanan √ Debu □ Dingin □ Panas □
Obat,...........................................
□ lain- lain…………..............................................
Reaksi :………………………...........
Tindakan :………………………………
C. Kebiasaan:
□ Merokok : √ Tidak □ Ya, berapa batang…......../ hr,
lamanya…....…..........
□ Minum Alkohol : √ Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr,
lamanya………...........
□ Obat- Obatan : √ Tidak □ Ya, nama obat……….....
……....................................
 □ Jamu/herbal : √ Tidak □ Ya, nama Jamu/herbal ……….....…
Lama mengkonsumsi jamu/herbal tahun
□ Lain- lain…………………………..........

III. GENOGRAM

Keterangan :

Perempuan

Laki- laki

X meninggal

Pasien

IV. PENGKAJIAN
Tanda- tanda Vital : TD. mmHg, SpO2:98%, S.37,8o◦C, RR .
42X/ mnt
Tingkat Kesadaran : √ CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma
□ Coma

A. NUTRISI
BMI = ........
1. Keluhan: □ Tidak ada masalah yang berhubungan dengan
nutrisi
□ Terdapat masalah yang berhubungan dengan
nutrisi
□ √Tidak nafsu makan
□ Mual
□ Muntah
□ Lain-lain...........................................
2. Kebiasaan
a. Pola makan: □ Teratur (3X/ hari) □ Tidak Teratur,……porsi/ hari
b. Jenis makanan dan minuman
 - Disukai : biskuit
- Tidak disukai : Sayur hijau
c. Diet saat ini.
3. Pengkajian nutrisi
a. Mulut : √ Normal □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau
b. Gigi : √ Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri
c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri
d. Esoephagus : Reflek Menelan √Ada □ Tdk ada
e. Tenggorokan : √ Normal □ Merah □ Tdk merah □
Dysphagia
f. Abdomen : - Bising Usus: √ Normal ( 12-16 X/mnt) □
Abnormal
- Suara : □ Tymphani □ Redup
g. Gangguan Sal. Cerna: √ tidak ada □ Nyeri □ Mual□ Muntah
□ Distensi □ Asites □ Tumor □ luka □ lain2:...............
h. Intake Nutrisi : √ Oral □ NGT □
Parenteral □ Gastrostomi
□ Yeyunustomi
4. Berat badan : √ tidak ada □ Penurunan BB (5 kg/6 bulan)
5. Penyakit : √tidak ada □ DM yang tidak terkontrol □
Gangguan saluran cerna □ Terapi Diet .....................................
6. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
-

B. ELIMINASI
1. Keluhan : Tidak ada
2. Kebiasaan
a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB)1X/ hari
b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK)5X/ hari
3. Pengkajian eliminasi
a. BAB : - Warna : √ Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah
- Konsistensi : □ Encer √ Lunak □ Keras □ Berbusa □
Berlendir
- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy
b. BAK : √Normal □ Abnormal : □ Retensi
□ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)
□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen
□ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )
Warna : √Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ KeruhAlat Bantu
: □ Kondom cateter □
Chateter urine,
Ukuran : Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi
4. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
Tanggal 27 Sep 2022 dilakukan pemeriksaan darah lengkap dan swab
test antigen dengan hasil:
HB : 10,8
 LEKOSIT : 9,010
BASOFIL :0
EOSINOFIL :0
NETROFIL BATANG : 0
NETROFIL SEGMEN :66
LEMFOSIT : 26
MONOSIT :8
HEMATOKRIT : 35,7
TROMBOSIT : 191.000
RAPID SWAB TEST ANTIGEN : NEGATIF

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT
1. Keluhan TIDAK ADA KELUHAN
2. Kebiasaan:
a. Mandi : □ 1x/ hari √2 x/hari □ 3 X/ hari
b. Cuci Rambut : □ 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg √ 4 x/ mg
c. Sikat gigi : □ 1 x/hari √ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari
d. Tidur : lama 8jam/hari
3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari
□ Tidak tergantung √ Perlu pengawasan
□ Ketergantungan Total □ Bantuan sebagian

4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal

a. Berjalan : □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis □ Sering
jatuh
√Tidak ada kesulitan □ Hilang keseimbangan
□ Deformitas □ Riwayat patah tulang
b. Lokasi : □ Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan
c. Aktivitas : □ Mandiri √ Bantu sebagian □ Bantu total
d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka
e. Alat ambulatory : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda
........................

a. Kekuatan otot : 5 5
5 5

5. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

-
 D. SIRKULASI
1. Keluhan TIDAK ADA
2. Pengkajian sirkulasi
CRT : <2detik Akral : hangat
a. Hidung : √normal □ Benjolan □ Polip □ Epistaksis □
Luka
- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau
- Bau : □ Ya √Tidak
b. Dada : □ Benjolan □ luka
□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior )
c. Jantung
- Inspeksi : bentuk normal, tidak ada jejas, tidak ada kelainan
- Perkusi : suara sonor
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada krepitasi
- Auskultasi : suara lupdup tidak ada suara lain
- HR : □ Reguler □ Irregular
d.Gangguan Paru : □ tidak ada √ Batuk √ Sekret □ Ronkhi

□ Wheezing Tachypneu/ Bradypneu √

Dyspnea
□ Cuping hidung
□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub
Kutis
e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume. . .cc/24 jam
f. Turgor : √Normal □ Tidak normal
g. Ascites : □ Ya √ Tidak
h. Oedema Ekstremitas :
□ Atas, √ Tidak □ Ya. didaerah........ pitting/non pitting........grade=
.....
□ Bawah , √Tidak □ Ya, didaerah..........pitting/non pitting........grade=
.....

3. Pemeriksaan
Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
TERLAMPIR

E.KENYAMANAN
1. Keluhan : nyeri
2. Nyeri/Tidak nyaman : √Ya Tidak
Lokasi Intensitas Lama Faktor Kualitas Pola Hal-hal yang
(0-10) Nyeri Pencetus Nyeri Serangan menyebabkan
nyeri hilang
Tangan 6 menetap Tindakan menusuk Hilang Bila tidur
kanan infasif timbul
2
3

Nyeri mempengaruhi :√ Tidur □ Emosi √Ativitas Fisik □

Konsentrasi √Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN

Terbakar, Meneta NYERI
E p Istirahat, Panas, Dingin, Obat-
Tumpul, Tertekan, Intermit obatan, Lain-lain
Y Berat, Tajam, Kram en
3. Kesehatan Mulut : √normal □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis
(bau
Mulut )
□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries
□ Nyeri
4. Integritas Kulit : √normal □ Petechie □ Hematom □ Oedema
□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria
5. Luka √Tidak □ Ya,
- Lokasi......................................................................
- Eksudat: □ Banyak □ Sedikit □ Bau □ Nyeri □ Mudah
Berdarah
- Warna : □ Merah□ Kuning □ Hitaam
6. Dekubitus :√Tidak
□ Ya, - Lokasi
:.....................................................................
- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam
- Grade : □ I □ II □ III
7. Tanda-tanda Infeksi: √ Tidak
□ Ya, □ Tumor□ Dolor □ Kalor □ Rubor □ Fungsiolesa
□ Lokasi...............................
8. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :

-
F. SEKSUAL/REPRODUKSI
1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □
Terganggu
2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □
Jamur
□ Oedema □ Prolaps □ Baub.Perdarahan
di luar haid: □ Tidak
□ Ya, kapan..............., warna..............,
 banyaknya.....................
3. ♂a.Penis : □ Benjolan □ Luka □ Oedema □
Nyerib.Sekret :□ Kuning
□ Merah □ Bau
c.Skrotum : □ Membesar □ Hernia □ Oedema
4. Tanggal haid terakhir :..............................
Masalah Prostat : □ Tidak □ Ya
5. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) :
..................................................
6. Pemeriksaan Payudara sendiri : □ Tidak □
YaMammografi terakhir tgl :..............
7. Penggunaan alat kontrasepsi : □ Tidak □ Ya, Jenis :
...........................
Lama menggunakan alat kontrasepsi..........tahun
8 . Pemeriksaan Penunjang ( Laboratorium/ Radiologi ) :
.....................................................................................................
.................................
G. PSIKOSOSIAL
1. Suasana hati : □ Gembira √ Sedih
2. Emosi : □ Stabil □ Labil √Takut □ Cemas
□ Depresi □ Mudah Tersingung
3. Kepribadian : □ Terbuka √ Tertutup
4. Komunikasi :√Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan
5. Pertahanan/ Koping
a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri √Dibantu □ Orang Lain
b. Cara untuk mengatasi kecemasan: □ Sendiri √Dibantu
□ Orang Lain
c. Mekanisme Koping yang digunakan : □ Sendiri √
Dibantu
□ Orang Lain
6. Sistem Nilai Kepercayaan
a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? penting
b. Ajaran agama yang dilakukan ?. mengaji dan berdoa
c. Ketaatan dalam beragama : √Sering dilakukan
□ Jarang dilakukan
□ Tidak pernah dilakukan
7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang :
√Penyakit yang diderita
√Tindakan pemeriksaan lanjut
√Perubahan aktifitas sehari-hari
√Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan
√Perencanaan diet
√Perawatan setelah di rumah
8. Dukungan keluarga :
√ Sering dilakukan □ Jarang dilakukan □ Tidak pernah
dilakukan
 H. KESELAMATAN
1. Sistem Penglihatan
a. Bola Mata : √Simetris □ Asimetris □ Menonjol
b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan
c. Konjunctiva: □ Pucat √ Merah Muda
d. Sklera : □ Ikteric □ Merah √ Normal
2. Sistem Pendengaran
a. Gangguan : √Tidak Ada □ Benjolan □ Serumen □ Cairan
□ Bau □ Tinitus
b. Pendengaran : √ Baik □ Tuli □ Kurang
3. Pemeriksaan Penunjang ( Laboraturium/ Radiologi ) :
-

I.PROTEKSI
Status mental : √ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada
respon
□ Letargi □ Kooperatif
Disorientasi : □ Orang □ Tempat □ Waktu
Kejang – tipe & frekuensi
:......................................................
Pengkajian Restrain :
√Tidak ada masalah yang teridentifikasi
Pernah menggunakan restrain sebelumnya √ Tidak □
Ya ............
□ Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi
...........................................
□ Diskusi dengan keluarga
dan pasien mengenai
kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN

PENGAJARAN
Bahasa sehari-hari : √ Indonesia, aktif/pasif
□ Daerah, sebutkan :...................
□ Inggris, aktif/pasif
□ Lain-lain, sebutkan : ...............
Perlu penerjemah : √ Tidak □ Ya, bahasa ..............
Bahasa isyarat : Ya/Tidak
Hambatan belajar : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang Memori
□ Kognitif □ .........................................
Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Audio-visual/gambar
□ Diskusi √ Demonstrasi
 K. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

Agama : Islam
Makna ber-agama:
Agama adalah pedoman hidup
Importance & Influence
Bagaimana peran agama bagi hidup pasien:
Agama adalah dasar dalam kehidupan

Community
Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan?
tidak
Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit?
Tidak ada
Address and Application
Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?
Tidak tahu
Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?
Hanya berdoa
Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan
spiritualnya?
tidak

MASALAHKEPERAWATANyang muncul :
1. √ PerubahanNutrisi Kurangdari Kebutuhan 18. □ PenurunanCurahJantung
2. □ PerubahanNutrisi Lebihdari Kebutuhan 19. □ ResikoAspirasi
3. □ Mual 20. □ KekuranganVolumeCairan
4. □ Konstipasi 21. □ KelebihanVolumeCairan
5. □ ResikoKonstipasi 22. □ ResikoKekuranganVolumeCairan
6. □ Diare 23. □ ResikoKetidakseimbangan.Cairan
7. □ Retensi Urin 24. □ Gangguanperfusijaringan
8. □ InkontinensiaUrin 25. □ Nyeri
9. □ PerubahanEliminasi Urin 26. □ Resti Infeksi
10. □ ResikoIntoleransi Aktivitas 27. □ Disfungsi Seksual
11. □ Intoleransi Aktivitas 28. □ KetidakefektifanPolaSeksual
12. □ Kurangnyaperawatandiri 29 □ Ansietas
13. □ ResikokerusakanintegritasKulit 30. □ KetidakefektifanKoping
14. □ Kerusakanintegritaskulit 31. □ GangguanIdentitasPersonal
15. □ KetidakefektifanBersihanJalanNapas 32. □ KonflikPeranPengasuhan
16. □ GangguanPertukaranGas 33. □ ResikoCedera
17. □ Ketidakefektifan polanapas 34. □ Lain- lain Hipertermi
ANALISA DATA
Tgl DATA Etiologi Masalah
Keperawatan
DS: Peningkatan Ketidakefektifan
Ibu pasien mengatakan pasien batuk Produksi bersihan jalan
selama 2 hari, demam saat malam suptum nafas
hari dan sesak
nafas
DO :
Terdengar suara ronkhi
RR : 42x/menit
Terdapat penggunaan
otot-otot pernafasan
DS: Faktor Perubahan nutrisi
Ibu mengatakan nafsu makan
anaknya menurun psikologis kurang dari
Ibu mengatakan anaknya hanya (keengganan kebutuhan tubuh
makan ¼ porsi makannya untuk makan)

DO:
Klien tampak lemah
Tampak anak hanya menghabiskan
¼ porsi makannya
DS: Hipertermi
Ibu mengatakan badan anaknya
demam
Ibu mengatakan anaknya rewel
DO:
1. Suhu tubuh 37.6°C
2. Badan teraba hangat
3. Anak tampak lemah

Rumusan Diagnosa Keperawatan

Tangga Jam No Diagnosa Keperawatan

l
1
Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
berhubungan dengan
2
Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor
psikologis (keengganan untuk makan)
3 Hipertermia berhubungan dengan proses
penyakit
Rencana Asuhan Keperawatan

RENCANA ASUHAN

NAMA : An.A No.RM : 562671

TTL : Diagnosa : ISPA

Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN

1 Tujuan : Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan tindakan Observasi
keperawatan selama 3 × 24 1. Monitor pola nafas
jam diharapkan bersihan jalan (frekuensi, kedalaman,
usaha nafas)
nafas kembali efektif
2. Monitr bunyi nafas
Kriteria hasil : tambahan (mengi, wezhing)
1. Batuk efektif meningkat 3. Monitor sputum (jumlah,
2. Mengi menurun warna, aroma)
3. Wheezing menurun
Terapeutik
Sesak nafas menurun 1. Pertahankan kepatenan jalan
nafas dengan head-tlit dan
chin tlit
2. Posisikan semi flower atau
flower
3. Berikan minum hangat
4. Lakukan fisioterapi dada,
(Tuliskan jurnal
terkait
intervensi)
1. Mengetahui seberapa parah
pengaruh dahak pada pasien
2. Memastikan adanya sputum
yang menghalangi jalan
napas
3. Untuk mengetahui seberapa
parah kondisi klien
4. Memudahkan pasien dalam
bernafas
5. Salah satu alternative
mengencer kan sputum
Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN
(Tuliskan jurnal
terkait
intervensi)
jika perlu 6. Tindakan untuk membantu
5. Lakukan penghisapan lendir klien mengeluarkan sputum
kurang dari 15 detik
6. Lakukan hiperoksigenasi 7. Karena pada saat
sebelum penghisapan penghisapan oksigen tidak
endotrakeal sampai paru-paru
7. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan forsep McGill
8. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
1. Anjurkan asupan cairan
2000ml/hari, jika tidak
kontraindikasi
2. Ajarkan batuk efektif
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik jika perlu.

2 Setelah dilakukan asuhan Manajemen nutrisi

keperawatan 3 x 24 jam Observasi
diharapkan status nutrisi dapat 1. Identifikasi status nutrisi 1. Untuk mengetahui jumlah
meningkat dengan kriteria 2. Identifikasi alergi dan input dan output makanan dan
hasil: intoleransi makanan cairan
1. Porsi makanan yang 3. Identifikasi makanan yang2. Untuk mengetahui makanan
dihabiskan meningkat disukai yang aman dimakan klien
2. Frekuensi makan
Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN
(Tuliskan jurnal
terkait
intervensi)
membaik 4. Identifikasi kebutuhan3. Membantu membentuk
3. Nafsu makan membaik kalori dan jenis nutrien koping positif terkait
5. Identifikasi perlunya pemenuhan nutrisi
penggunaan selang4. Modifikasi diet untuk
nasogastrik mempertahankan nutrisi
6. Monitor asupan makanan 5. Untuk mengetahui jumlah
7. Monitor berat badan makanan yang masuk
8. Monitor hasil pemeriksaan6. Untuk mengetahui perubahan
lab BB

Terapeutik
1. Lakukan orah hygine
sebelum makan, jika perlu 7. Untuk menjaga kebirsihan
2. Fasilitas menentukan sebelum makan
pedoman diet (mis.8. Modifikasi menu diet
Piramida makanan)
3. Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang9. Agar klien berselera untuk
sesuai makan
4. Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah10. Untuk menegah konstipasi
konstipasi
5. Berikan makanan tinggi
kalori dan tinggi protein
6. Berikan suplemen makanan
jika perlu
7. Hentikan pemberian
Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN
(Tuliskan jurnal
terkait
intervensi)
makanan melalui selang
nasogastrik jika asupan oral
dapat ditoleransi

Edukasi
1. Anjurkan posisi duduk jika
mampu
2. Ajarkan diet yang
diprograkan

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
medikasi sebelum makan (mis.
Pereda nyeri, antimetik, jika
perlu)
Kolaborasi dengan ahli gisi
untuk menentukan jumlah
kalori yang dibutuhkan, jika
perlu

3 Setelah dilakukan asuhan Manajemen Hipertermia

keperawatan selama 3x24 jam Observasi
masalah hipertermia dapat 1. Identifikasi
teratasi dengan kriteria hasil : hipertermia
1. Menggigil menurun Dehidrasi,
2. Kulit merah menurun lingkungan
penyebab Mengetahui penyebab suhu panas
(mis. badan pasien
terpapar
panas, Mengetahui suhu tubuh pasien
Tgl No Dx Kep SLKI SIKI Rasional EBN
(Tuliskan jurnal
terkait
intervensi)
3. Suhu tubuh membaik penggunaan incubator) Mengetahuin pengeluaran urine
4. Tekanan darah membaik 2. Monitor suhu tubuh pasien
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
Terapeutik
1. Sediakan lingkungan yang
dingin
2. Longgarkan atau lepaskan Untuk menurunkan suhu tubuh
pakaian pasien
3. Basahi dan kipasi
permukaan tubuh
4. Berikan cairan oral i)
Lakukan pendinginan
eksternal (mis, kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila)
5. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin
6. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi Untuk mengurangi aktivitas yang

Anjurkan tirah baring berlebih pada pasien
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian cairan
dan elektrolit intravena, jika
perlu
Catatan Perkembangan

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx Jam Nama jelas
.K
ep
1 1. Monitor pola nafas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha nafas) Ibu mengatakan anaknya batuk
2. Monitr bunyi nafas tambahan (mengi, berdahak
wezhing) Ibu mengatakan anaknya mengalami
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) sesak nafas
4. Posisikan semi flower atau flower O:
5. memberikan minum hangat Klien tampak lemah
6. Mengajarkan batuk efektif Klien tampak batuk sesak
A:
Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitr bunyi nafas tambahan
(mengi, wezhing)
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan semi flower atau flower
5. memberikan minum hangat
6. Mengajarkan batuk efektif
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep

2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:

2. Mengidentifikasi alergi makanan Ibu mengatakan anaknya tidak nafsu
3. Mengidentifikasi makanan yang makan
Ibu mengatakan anaknya hanya
disukaimemonitor berat badan
menghabiskan ¼ porsi makan yang
4. Menyajikan makanan secara menarik diberikan
dengan suhu yang sesuai O:
5. Memberikan makanan tinggi serat Anak tampak lemah
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan BB : 14 kg
A:
protein
Masalah defisit nutrisi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. mengidentifikasi status nutrisi
2. mengidentifikasi alergi makanan
3. mengidentifikasi makanan yang
disukaimemonitor berat badan
4. menyajikan makanan secara
menarik dengan suhu yang sesuai
5. memberikan makanan tinggi serat
6. memberikan makanan tinggi kalori
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
dan protein

3 1. Mengidentifikasi penyebab S:
hipertermi 1. Ibu mengatakan badan anaknya
2. Memonitor suhu tubuh demam

3. Menganjurkan ibu untuk 2. Ibu mengatakan anaknya rewel

melonggarkan atau melepaskan O:
pakaian anak bila masih demam Suhu 37,8oC
4. Menganjurkan untuk mengompres tampak lemah
anaknya pada daerah lipatan bila A:
anaknya masih demam
Masalah hipertermi belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. mengidentifikasi penyebab
hipertermi
2. memonitor suhu tubuh
3. menganjurkan ibu untuk
melonggarkan atau melepaskan
pakaian anak bila masih demam
4. menganjurkan untuk mengompres
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
anaknya pada daerah lipatan bila
anaknya masih demam

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx Jam Nama jelas
.K
ep
1 1. Monitor pola nafas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha nafas) Ibu mengatakan batuk anaknya sudah
2. Monitr bunyi nafas tambahan (mengi, mulai berkurang
wezhing) Ibu mengatakan anaknya sudah tidak
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) sesak lagi bila bernafas
4. Posisikan semi flower atau flower O:
5. memberikan minum hangat Klien tampak segar
6. Mengajarkan batuk efektif Klien tampak sedikit batuk
A:
Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Monitor pola nafas (frekuensi,
kedalaman, usaha nafas)
2. Monitr bunyi nafas tambahan
(mengi, wezhing)
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
3. Monitor sputum (jumlah, warna,
aroma)
4. Posisikan semi flower atau flower
5. memberikan minum hangat
6. Mengajarkan batuk efektif

2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:

2. Mengidentifikasi alergi makanan Ibu mengatakan anaknya sudah mau
3. Mengidentifikasi makanan yang makan
Ibu mengatakan anaknya hanya
disukaimemonitor berat badan
menghabiskan 1/2 porsi makan yang
4. Menyajikan makanan secara menarik diberikan
dengan suhu yang sesuai Ibu engatakan BB anaknya belum
bertambah
5. Memberikan makanan tinggi serat
O:
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan
Anak tampak sedikit segar
protein
BB : 14kg
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
1. mengidentifikasi status nutrisi
2. mengidentifikasi alergi makanan
3. mengidentifikasi makanan yang
disukaimemonitor berat badan
4. menyajikan makanan secara
menarik dengan suhu yang sesuai
5. memberikan makanan tinggi serat
6. memberikan makanan tinggi kalori
dan protein

3 1. Mengidentifikasi penyebab S:
hipertermi 3. Ibu mengatakan anaknya sudah
2. Memonitor suhu tubuh tidak demam

3. Menganjurkan ibu untuk 4. Ibu mengatakan anaknya sudah

mau bermain dan tidak rewel
melonggarkan atau melepaskan
O:
pakaian anak bila masih demam
Suhu 36,0oC
4. Menganjurkan untuk mengompres
anaknya pada daerah lipatan bila tampak segar
anaknya masih demam Pasien sudah mau bermain dengan
perawat
A:
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
Masalah hipertermi teratasi
P:
Hentikan intervensi

No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD

Dx Jam Nama jelas
.K
ep
1 1. Monitor pola nafas (frekuensi, S:
kedalaman, usaha nafas) Ibu mengatakan batuk anaknya sudah
2. Monitr bunyi nafas tambahan (mengi, jauh berkurang
wezhing) Ibu mengatakan anaknya sudah tidak
3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) sesak lagi bila bernafas
4. Posisikan semi flower atau flower O:
5. memberikan minum hangat Klien tampak segar
6. Mengajarkan batuk efektif Klien tampak sesekali batuk
A:
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
Masalah bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
1. Memberikan minum hangat

2 1. Mengidentifikasi status nutrisi S:

2. Mengidentifikasi alergi makanan Ibu mengatakan anaknya sudah mau
3. Mengidentifikasi makanan yang makan
Ibu mengatakan anaknya
disukaimemonitor berat badan
menghabiskan 1 porsi makan yang
4. Menyajikan makanan secara menarik diberikan
dengan suhu yang sesuai Ibu engatakan BB anaknya belum
bertambah
5. Memberikan makanan tinggi serat
O:
6. Memberikan makanan tinggi kalori dan
Anak tampak segar
protein
BB : 14kg
A:
Masalah defisit nutrisi teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
Memberikan makan yang tinggi kalori
No Tgl dan Implementasi Evaluasi TTD
Dx Jam Nama jelas
.K
ep
dan protein