ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN CEDERA KEPALA

RINGAN DI BANGSAL AL-KAUTSAR RSU PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL

Disusun Oleh :
Azzahra Dwi Sintaningrum (20170320029)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
RAWAT INAP

Ruang : Al-Kautsar Nama pasien : Ny. T

Tgl. Pengkajian : 11 Maret 2020 Dx Medis : Cedera Kepala Ringan

Tgl. Masuk Rawat : 10 Maret 2020 NRM : 10103166

TB/BB : 155cm/50kg

Tindakan medis di RS : pemasangan infus, rekam jantung (EKG), Rontgen thorax, CT Scan

Terapi/obat yang diberikan :

a. Infus NaCl 20 tpm

b. Inj Neulin 2×500 mg
c. Inj Indexon 3×1 ampule
d. Inj Ketesse 3×1 ampule
e. Intermoxil 3×120 mg

I. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama : pasien mengatakan pusing pada bagian kepala

2. Lama Keluhan : setelah terjadi kecelakaan lalu lintas

3. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi keluhan : bedrest

II. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

A. Penyakit yang pernah dialami : fraktur clavicula

□ Tidak dirawat

R Di Rawat, tgl/ bln/ tahun 2018

□ Operasi……….................................................................., tgl/ bln/ tahun………..........

B. Alergi

R Tidak

□ Ya: □ Makanan □ Debu □ Dingin □ Panas □ Obat,...........................................

□ lain- lain…………..............................................
 Reaksi :………………………...........

Tindakan :………………………………

C. Kebiasaan:

□ Merokok : R Tidak □ Ya

□ Minum Alkohol : R Tidak □ Ya, berapa gelas..…......../ hr, lamanya………...........

□ Obat- Obatan : R Tidak □ Ya, nama obat……….....……....................................

□ Jamu/herbal : R Tidak □ Ya, nama jamu/herbal……….....…….........................

Lama mengkonsumsi jamu/herbal:................................. tahun

□ Lain- lain…………………………....................................................................................

III. GENOGRAM

Tanda- tanda Vital : TD 123/87 mmHg, N: 97X/mnt, S: 36.4◦C, RR: 20X/ mnt

Tingkat Kesadaran : R CM □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Soporocoma □ Coma

Skor GCS : 4 E, 5 V, 6 M
A. NUTRISI
BMI = -

1. Keluhan : R Tidak ada masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Terdapat masalah yang berhubungan dengan nutrisi

□ Tidak nafsu makan

□ Mual

□ Muntah

□ Lain-lain...........................................

2. Kebiasaan

a. Pola makan : R Teratur (3X/ hari) , ½ porsi □ Tidak Teratur

b. Jenis makanan dan minuman

- Disukai : Soto

- Tidak disukai : Tidak ada

c. Diet saat ini :-

3. Pengkajian nutrisi

a. Mulut : □ Benjolan □ Stomatitis □ Bau □ Mukosa terlihat agak kering

b. Gigi : R Lengkap □ Tdk lengkap □ Caries □ Nyeri

c. Lidah : □ Benjolan □ Kotor □ Nyeri

d. Esoephagus : Reflek Menelan R Ada □ Tdk ada

e. Tenggorokan : □ Merah □ Tdk merah □ Dysphagia

f. Abdomen : - Bising Usus: R Normal ( 13×/mnt) □ Abnormal : 32x/menit

- Suara : RTymphani □ Redup

g. Gangguan Sal. Cerna: □ Nyeri □ Mual □ Muntah □ Distensi

□ Asites □ Tumor □ luka

h. Intake Nutrisi : R Oral □ NGT □ Parenteral □ Gastrostomi □ Yeyunustomi

4. Berat badan : R Penurunan BB (5 kg/6 bulan) □ Tidak ada penurunan BB

5. Penyakit : □ DM yang tidak terkontrol □ Gangguan saluran cerna

Terapi Diet : -
 B. ELIMINASI

1. Keluhan : pasien mengatakan perutnya seperti anyang-anyangen

2. Kebiasaan

a. Frekuensi Buang Air Besar (BAB) : 1 kali sehari

b. Frekuensi Buang Air Kecil (BAK) : menggunakan pampers sudah ganti 2 kali

3. Pengkajian eliminasi

a. BAB : - Warna : R Kuning □ Hitam □ Dempul □ Merah

- Konsistensi : □ Encer R Lunak □ Keras □ Berbusa □ Berlendir

- Alat bantu : □ Colostomy □ Ileustomy RTidak ada

b. BAK : R Normal

□ Abnormal : □ Retensi □ Polyuria (> 1500 cc/ 24 jam)

□ Dysuria □ Anuria □ Inkontinen □ Oliguri ( < 400 cc/ 24 jam )

- Warna : R Kuning □ Seperti Teh □ Merah □ Keruh

- Alat Bantu : □ Kondom cateter □ Chateter urine,

□ Nefrostomy □ Urostomy □ Cystostomi RTidak ada

C. AKTIVITAS/ ISTIRAHAT

1. Keluhan : Tidak ada

2. Kebiasaan:

a. Mandi : R 1x/ hari □ 2 x/hari □ 3 X/ hari

b. Cuci Rambut : R 1 x/ mg □ 2 x/mg □ 3 x/mg □ 4 x/ mg

c. Sikat gigi : R 1 x/hari □ 2 x/hari □ 3 x/hari □ 4 x/ hari

d. Tidur : lama 5-6 jam

3. Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari

□ Tidak tergantung □ Perlu pengawasan R Ketergantungan Total □ Bantuan sebagian

4. Pengkajian Sistem Muskuloskletal

a. Berjalan : □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis □ Sering jatuh

□ Tidak ada kesulitan R Hilang keseimbangan

□ Deformitas R Riwayat patah tulang

 b. Lokasi : Ekstremitas : □ Atas □ Bawah □ Kiri □ Kanan

c. Aktivitas : □ Mandiri □ Bantu sebagian RBantu total

d. Gangguan Pergerakan: □ Oedem □ Tumor □ luka RTidak ada

e. Alat ambulatory : Walker Tongkat Kursi roda RTidak ada

f. Kekuatan otot :

5 5

5 5

D. SIRKULASI

1. Keluhan : Tidak ada

2. Pengkajian sirkulasi

CRT : < 2 detik Akral : dingin/hangat

a. Hidung : □ Benjol □ Polip □ Epistaksis □ Luka RNormal

- Warna Cairan : □ Kuning □ Merah □ Hijau R Tidak ada

- Bau : □ Ya R Tidak

b. Dada : □ Benjolan □ luka

□ VCSS ( Syndroma Vena Cava Superior ) R Normal

c. Jantung

- Inspeksi : ictus cordis terlihat

- Perkusi : redup

- Palpasi : tidak ada nyeri tekan

- Auskultasi : S1 S2 lupdup

- HR : R Reguler □ Irregular

d. Gangguan Paru : □ Batuk □ Sekret □ Ronkhi □ Wheezing

□ Tachypneu/ Bradypneu □ Dyspnea □ Cuping hidung

□ Cyanosis □ Retraksi dada □ Krepitasi Sub Kutis

□ Tidak ada

e. Perdarahan : Lokasi perdarahan..........Volume : .........cc/24 jam

 f. Turgor : R Normal □ Tidak normal

g. Ascites : □ Ya R Tidak

h. Oedema Ekstremitas :

□ Atas, R Tidak □ Ya. didaerah...............pitting/non pitting............grade= .....

□ Bawah , R Tidak □ Ya, didaerah..............pitting/non pitting............grade= .....

E. KENYAMANAN

1. Keluhan : Pasien mengatakan nyeri di bagian luka di kepala

2. Nyeri/Tidak nyaman : R Ya Tidak

Hal-hal yang
Lokasi Intensitas Lama Faktor Pencetus Kualitas Pola menyebabkan nyeri
(0-10) Nyeri Nyeri Serangan hilang
Kepala 4 3 Pergerakan Cekot- Hilang Istirahat
menit cekot timbul
Nyeri mempengaruhi : □Tidur □ Emosi R Aktivitas Fisik □ Konsentrasi □ Nafsu makan

K KUALITAS POLA METODE PENGALIHAN NYERI

E Terbakar, Tumpul, Menetap Istirahat, Panas, Dingin, Obat-obatan, Lain-lain

Tertekan, Berat,
Y Intermiten
Tajam, Kram
3. Kesehatan Mulut : □ Stomatitis □ Benjolan □ Halitosis

□ Hipersalivasi □ perdarahan gusi □ Caries □ Nyeri

4. Integritas Kulit : □ Petechie □ Hematom □ Oedema

□ Lymphedema □ Pruritus □ Urtikaria

□ Kering

5. Luka : □ Tidak

R Ya, - Lokasi : kepala bagian belakang hecting 4

- Eksudat : □ Banyak □ Sedikit

 - Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

□ Bau R Nyeri □ Mudah Berdarah

6. Dekubitus : R Tidak

□ Ya, - Lokasi :...................................................................

- Warna : □ Merah □ Kuning □ Hitam

- Grade : □ I □ II □ III

7. Tanda-tanda Infeksi : R Tidak

□ Ya, □ Tumor □ Dolor □ Kalor □ Rubor

□ Fungsiolesa □ Lokasi...............................

F. SEKSUAL/REPRODUKSI

1. Pola seksualitas setelah sakit: □ Tidak terganggu □ Terganggu

2. ♀ a.Gangguan : □ Keputihan □ Benjolan □ Luka □ Jamur

□ Oedema □ Prolaps □ Bau RNormal

b.Perdarahan di luar haid: R Tidak

□ Ya, kapan..............., warna.............., banyaknya.....................

3. Tanggal haid terakhir :..............................Masalah Prostat : Tidak Ya

4. Pemeriksaan cervix terakhir (Pap Smear) : .................................................................

5. Pemeriksaan Payudara sendiri : Tidak Ya Mammografi terakhir tgl :..............

6. Penggunaan alat kontrasepsi : Tidak Ya, Jenis : ...............................................

Lama menggunakan alat kontrasepsi: ...................tahun

G. PSIKOSOSIAL

1. Suasana hati : □ Gembira R Sedih

2. Emosi : R Stabil □ Labil □ Takut □ Cemas

□ Depresi □ Mudah Tersingung

3. Kepribadian : RTerbuka Tertutup

4. Komunikasi : R Jelas □ Relevan □ Tidak Relevan

5. Pertahanan/ Koping
 a. Pengambilan Keputusan : □ Sendiri R Dibantu □ Orang Lain

b. Cara untuk mengatasi kecemasan : R Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

c. Mekanisme Koping yang digunakan : R Sendiri □ Dibantu □ Orang Lain

6. Sistem Nilai Kepercayaan

a. Apakah Agama/ Kepercayaan penting bagi anda? Pasien mengatakan agama itu penting
bagi pedoman hidup

b. Ajaran agama yang dilakukan ? pasien mengatakan tetap menjalankan sholat

meskipun sedang sakit

c. Ketaatan dalam beragama : □ Sering dilakukan R Jarang dilakukan

□ Tidak pernah dilakukan

7. Pasien/keluarga menginginkan informasi tentang

□Penyakit yang diderita □Tindakan pemeriksaan lanjut

□Perubahan aktifitas sehari-hari □Tindakan/pengobatan dan perawatan yang diberikan

□Perencanaan diet □Perawatan setelah di rumah

8. Dukungan keluarga : R Sering dilakukan □ Jarang dilakukan

□ Tidak pernah dilakukan

H. KESELAMATAN

1. Sistem Penglihatan

a. Bola Mata : □ Simetris R Asimetris □ Menonjol

b. Palpebra : □ Ptosis □ Oedema □ Benjolan R Normal

c. Konjunctiva : □ Pucat R Merah Muda

d. Sklera : □ Ikteric □ Merah R Tidak ikterik

2. Sistem Pendengaran

a. Gangguan : □ Benjolan □ Serumen □ Cairan □ Bau □Tinitus R Normal

b. Pendengaran : □ Baik □ Tuli □ Kurang R Normal

I. PROTEKSI
Status mental : □ Orientasi □ Agitasi □ Menyerang □ Tidak ada respon

□ Letargi R Kooperatif

Disorientasi : □ Orang □ Tempat R Waktu

 Kejang – tipe & frekuensi :......................................................

Pengkajian Restrain :

Tidak ada masalah yang teridentifikasi

Pernah menggunakan restrain sebelumnya R Tidak Ya ................................

Kondisi saat ini yang merupakan resiko tinggi ....................................................

Diskusi dengan keluarga dan pasien mengenai kebijakan penggunaan restrain

J. KEBUTUHAN KOMUNIKASI/PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Bahasa sehari-hari : R Indonesia, aktif/pasif □ Daerah, sebutkan : Jawa

□ Inggris, aktif/pasif □ Lain-lain, sebutkan :

Perlu penerjemah : R Tidak □ Ya,…. □ Bahasa isyarat : Ya/Tidak

Hambatan belajar : □ Bahasa □ Pendengaran □ Hilang Memori

□ Kognitif R Normal

Cara belajar yang disukai : □ Menulis R Audio-visual/gambar □ Diskusi

□ Demonstrasi

L. KEBUTUHAN SPIRITUAL

Faith (makna hidup) :

a. Agama : pasien mengatakan keluarganya semua beragama islam

b. Makna ber-agama : pasien mengatakan agama itu pedoman hidup

Importance & Influence

Bagaimana peran agama bagi hidup pasien: pasien mengatakan sebagai petunjuk untuk menjadi lebih
baik

Community

a. Apakah pasien menjadi anggota dari kegiatan keagamaan? Pasien mengatakan tidak
b. Peran organisasi keagamaan selama pasien sakit? -

Address and Application

a. Bagaimana makna sakit saat ini bagi pasien?

Pasien mengatakan sakit ini cobaan karena musibah juga tidak ada yang tahu

b. Bagaimana kegiatan keagamaan pasien saat sakit?

 Pasien mengatakan masih menjalankan ibadah sholat meskipun sedang sakit

c. Apakah pasien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhan spiritualnya?

Tidak, pasien mengatakan sudah mengetahui cara beribadah ketika sakit

M. PEMERIKSAAN PENUNJANG

 AL : 17,55

 Segmen : 79,06

 CT-Scan : Head MSCT dalam batas normal

 Rontgen Thorax normal

 EKG normal

 Skor assesment Resiko Jatuh : 30 (Resiko Sedang)

MASALAH KEPERAWATAN yang muncul :

1. □ Perubahan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan 18. □ Penurunan Curah Jantung

2. □ Perubahan Nutrisi Lebih dari Kebutuhan 19. □ Resiko Aspirasi

3. R Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jar. Otak 20. □ Kekurangan Volume Cairan

4. □ Konstipasi 21. □ Kelebihan Volume Cairan

5. □ Resiko Konstipasi 22. □ Resiko Kekurangan Volume Cairan

6. □ Diare 23. □ Resiko Ketidakseimbangan.Cairan

7. □ Retensi Urin 24. □ Gangguan perfusi jaringan

8. □ Inkontinensia Urin 25. R Nyeri Akut

9. □ Perubahan Eliminasi Urin 26. R Resiko Infeksi

10. □ Hambatan Mobilitas Fisik 27. R Resiko Jatuh

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
11. □ Intoleransi Aktivitas 28. □ Ketidakefektifan Pola Seksual
A. Analisa Data
12. □ Kurangnya perawatan diri 29. □ Ansietas
 A. Analisa Data
Tgl Data Etiologi Problem
11/03/2020 Do : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

 TD : 121/75 mmHg,
N : 85 x/mnt, S :
36.7°C, R : 20x/menit
 Pasien tampak
meringis ketika
memindahkan kepala
 VL di kepala bagian
belakang hecting 4

Ds :

 Pasien mengeluh
nyeri pada luka
jahitan di belakang
kepala
 P : pergerakan
Q : cekot-cekot
R : kepala
S : skala 4
T : hilang timbul
11/03/2020 Ds : - Resiko Infeksi
Do :

 Terdapat luka pasca

operasi dengan
hecting 4 di kepala
bagian belakang
 AL : 17,55

11/03/2020 Ds : - Resiko Jatuh

Do :

 Diagnosa medis :
Cedera Kepala
Ringan
  Skor assesment resiko
jatuh : 30 (resiko
sedang)

 TD : 121/75 mmHg,
N : 85 x/mnt, S :
36.7°C, R : 20x/menit
11/03/2020 Ds : Resiko
Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan
Perfusi Jaringan
pusing saat
Otak
memindahkan kepala
Do :

 Diagnosa medis :
Cedera Kepala
Ringan

 TD : 121/75 mmHg,
N : 85 x/mnt, S :
36.7°C, R : 20x/menit

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Agen Cidera Fisik
2 Resiko Infeksi
3 Resiko Jatuh
4 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
2. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Fisik
3. Resiko Infeksi
4. Resiko Jatuh
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
Tgl Dx Kep NOC NIC Rasional EBN

11/03 Resiko Perfusi Jaringan : Serebral Manajemen Edema Serebral Pusing merupakan salah satu Budi dan
/2020 Ketidak Setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya tanda adanya gangguan pada Firdaus. 2017.
efektifankeperawatan selama 3x24 kebingungan, perfusi jaringan otak Asuhan
Perfusi jam, Perfusi Jaringan: perubahan pikiran, Keperawatan
Jaringa Serebral menjadi normal keluhan pusing dan Pada Tn. S
n Otak dengan kriteria hasil : Dengan Cedera
pingsan
Kepala di Ruang
 Tekanan Intrakranial  Monitor tanda-tanda Untuk mengetahui keadaan
12 Icu Rsud Dr.
normal vital umum pasien sebagai standar
Saiful Anwar
 Tekanan darah sistolik dalam menentukan intervensi Kota Malang.
dari 176mmHg yang tepat Malang :
menjadi 160mmHg  Dorong keluarga untuk Ungkapan keluarga yang repository.stikes
 Tekanan darah berbicara pada pasien menyenaangkan dapat maharani.ac.id
diastolic dari menurunkan TIK dan efek
100mmHg menjadi relaksasi bagi klien
80mmHg  Kolaborasi pemberian Menurunkan permeabilitas
 Nilai rata-rata tekanan obat untuk kapiler untuk membatasi
darah meminimalkan oedem edema serebral
 Sakit kepala serebral
berkurang  Monitor TIK pasien dan
respon neurologi
terhadap aktivitas
perawatan
11/03 Nyeri Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri Akut Mengindikasikan kebutuhan Aini dkk. 2018.
/2020 Akut b/d Setelah dilakukan tindakan  Observasi dan lakukan untuk intervensi dan juga tanda Manajemen
Agen keperawatan selama 3x24 pengkajian nyeri secara - tanda perkembangan atau Nyeri Dengan
 Cidera jam, pasien diharapkan komprehensif meliputi resolusi komplikasi Kombinasi
Biologis mampu mengontrol nyerinya, lokasi, karakteristik, Tehnik Relaksasi
dengan kriteria hasil : onset, frekuensi dan Napas Dalam
kualitas nyeri pada dan Pemberian
 Skala nyeri berkurang Analgetik Dalam
pasien
dari 4 menjadi 1. Menurunkan
 Pasien mampu  Pilih tindakan Memberikan penurun nyeri Nyeri Pada
mengenali kapan Cedera Kepala
farmakologi untuk dapat membuat pasien merasa
nyeri terjadi. Ringan. Sragen :
mengatasi nyeri (Injeksi nyaman
 Pasien mampu Jurnal
Ketesse) Keperawatan
menggunakan  Ajarkan prinsip Tindakan pemberian intervensi CARE Vol. 8
tindakan pengurang manajemen nyeri dengan teknik napas dapat No.2 (2018)
nyeri tanpa analgesik. dengan teknik non meningkatkan oksegenasi dan
 Pasien menggunakan farmakologi dengan meningkatkan ventilasi udara
analgesik yang relaksasi nafas dalam di paru sehingga dapat
direkomendasikan. meminimalkan nyeri
 Pasien melaporkan
 Kolaborasi dengan Kolaborasi bertujuan untuk
perubahan terhadap
pasien, orang terdekat memantau perkembangan nyeri
gejala nyeri pada
dan tim kesehatan yang terjadi dengan tindakan
profesional kesehatan.
lainnya untuk memilih pengurangan nyeri yang telah
dan dipilih dan diimplementasikan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan
11/03 Resiko Keparahan Infeksi Kontrol infeksi Susanto,
/2020 Infeksi Ahmad. 2018.
Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan cara cuci Kepatuhan
tangan yang benar
 keperawatan selama 3x24 jam  Anjurkan pasien Obat antibiotik digunakan Cuci Tangan
diharapkan keparahan infeksi meminum obat untuk membunuh bakteri dan Perawat
pasien teratasi dengan kriteria antibiotic seperti yang mencegah perkembangan Dengan
Tanda Gejala
hasil: diresepkan
Terjadinya
 Kemerahan menjadi  Pastikan teknik Memperhatikan prosedur Infeksi Post
tidak ada perawatan luka yang perawatan luka dengan tepat Op Di Ruang
tepat Mawar Rsi
 Nyeri berkurang dari Nashrul
skala 4 menjadi skala 2 Ummah
Lamongan.
 Peningkatan sel darah
putih dalam batas
Perawatan luka Utari. 2018.
normal
Asuhan
 Monitor karakteristik Untuk mengetahui kondisi
Keperawatan
luka (drainase, warna, luka, dan adanya tanda infeksi
Klien Post Op
ukuran dan bau) Apendisitis
 Periksa balutan sesuai Memastikan balutan pada luka Dengan
jenis luka rembes atau tidaknya Tindakan
Perawatan Luka
 Pertahankan teknik Mencegah infeksi pada luka
Dan
balutan steril ketika dengan prosedur yang tepat Memonitoring
melakukan perawatan Infeksi Di
luka, dengan tepat Ruangan Teratai
Rumah Sakit
Umum Daerah
Undata Provinsi
Sulawesi Tengah

11/03 Resiko Tingkat Kelelahan Pencegahan Jatuh Beberapa hal yang dapat Agustiawan.
/2020 Jatuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, tingkat kelelahan pasien
menjadi normal dengan
kriteria hasil :
 Kelelahan berkurang
dari berat menjadi
ringan
 Penurunan motivasi
dari berat menjadi
tidak ada
 Sakit kepala dari berat
menjadi ringan
 Identifikasi kognitif dan mempengaruhi banyaknya2019. Hubungan
kekurangan fisik dari kejadian jatuh pada lansia Cedera Kepala
pasien yang mungkin diantaranya sistem sensori, dengan Fungsi
meningkatkan potensial neurologi, kognitif danKognitif Pada
untuk jatuh muskuloskeletal Pasien
 Kunci kursi roda, Kecelakaan Lalu
tempat tidur, branker Lintas di
selama melakukan Instalasi Gawat
pemindahan pasien Darurat RS
 Letakkan tempat tidur Pasien merasa nyaman karena Bayangkara
mekanik pada posisi aman Palembang.
paling rendah
 Jaga posisi side rail Posisi siderail yang terkunci
dalam posisi yang membuat pasien menjadi
terkunci saat caregiver merasa aman
tidak ada, dengan tepat

E. Implementasi dan Evaluasi

Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi
12/03/2020 Resiko 08.00 Mengobservasi tanda-tanda kebingungan
Ketidakefektifan dan keluhan pusing pasien serta mengecek
Perfusi Jaringan tanda-tanda vital pasien
Otak
Respon :
Ds : pasien mengatakan kepalanya masih
terasa pusing
Do :
TD : 121/74 mmHg , N : 86 x/menit , S:
36,5 oC , RR: 20 x/menit
09.00 Mengedukasi keluarga pasien untuk selalu
mengajak berbicara pasien
Respon :
Ds : pasien mengatakan senang ada teman
bicara sehingga tidak kesepian
10.00 Memberikan injeksi obat Indexon 5mg
Respon :
Ds : pasien mengatakan senang diberikan
obat agar cepat sembuh
Do : pasien tampak kooperatif
13.00 Memantau TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas perawatan
Respon :
Ds : pasien mengatakan masih pusing
S:
 Pasien mengatakan masih pusing
 Pasien mengatakan hidungnya
terasa kering ketika menggunakan
oksigen
O:
 TD : 121/74 mmHg ; N : 86
x/menit ; S: 36,5 oC ; RR: 20
x/menit
 Akral hangat dan nadi kuat
A : Masalah resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi keluhan pusing dan
tanda-tanda kebingungan
 Cek tanda-tanda vital
 Memberikan obat
 Memantau TIK pasien dan respon
neurologisnya
 seperti tadi
pasien mengatakan hidungnya terasa
kering ketika menggunakan oksigen

Do : pasien terpasang O2 3 Lpm

12/03/2020 Nyeri Akut b/d Agen
Cidera Fisik
08.00 Mengobservasi adanya petunjuk non
verbal mengenai ketidaknyamanan
Respon :
Do : pasien tampak meringis menahan
nyeri saat memindahkan kepalanya
09.00 Memilih tindakan farmakologi untuk
mengatasi nyeri (Injeksi obat Ketesse 3 x
1A)
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi
 Pasien mengatakan hanya tau
sekilas tentang relaksasi nafas
dalam dan pasien minta diajarkan
O:

Respon :  Pasien tampak meringis kesakitan

Ds : pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang ketika diberi obat
10.30 Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk manajemen nyeri dengan relaksasi
nafas dalam
Respon :
Ds : pasien mengatakan hanya tau sekilas
dan ingin diajarkan caranya yang benar
Do : pasien tampak rileks
ketika memindahkan kepalanya
 TD : 121/74 mmHg ; N : 86
x/menit ; S: 36,5 oC ; RR: 20
x/menit
 Akral hangat dan nadi kuat
 ADL dibantu keluarga
 Pasien mendapat obat injeksi
Ketesse 3 x 1A
A : Masalah nyeri akut belum teratasi

12.45 Berkolaborasi dengan pasien, dan

 keluarga untuk mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri non farmakologi
relaksasi nafas dalam sesuai kebutuhan
Respon :
Ds : keluarga pasien mengatakan sudah
mengetahui caranya dan akan menerapkan
ke pasien ketika pasien merasakan nyeri
12/03/2020 Resiko Infeksi 08.10 Memantau karakteristik luka meliputi
drainase, warna, ukuran dan bau
Respon :
Do : balutan tampak rembes dan berbau
09.15 Melakukan perawatan luka yang tepat
Respon :
Ds : pasien mengatakan perih saat
dibersihkan
Do : pasien tampak meringis kesakitan
ketika luka dibersihkan
10.30 Mengajarkan teknik cuci tangan 6 langkah
P : Lanjutkan Intervensi
 Observasi TTV dan kaji tingkat
nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, onset,
frekuensi dan kualitas nyeri pada
pasien
 Berikan terapi farmakologi untuk
mengatasi nyeri (Injeksi Ketesse
jam 14.00)
 Review teknik non farmakologi
untuk manajemen nyeri dengan
relaksasi nafas dalam
S : pasien mengatakan lebih nyaman
setelah lukanya dibersihkan
O : luka tampak bersih, warna kemerahan,
hecting 4 dan masih sedikit berbau
A : Masalah resiko infeksi berlum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi karakteristik luka
meliputi drainase, warna, ukuran
 kepada pasien dan keluarga pasien dan bau
Respon :  Lakukan perawatan luka yang tepat
Do : pasien dan keluarga tampak  Review teknik cuci tangan 6
mengikuti gerakan perawat langkah
13.30 Memberikan obat antibiotic Intermoxil 3 x  Berikan obat antibiotik Intermoxil
500mg 3 x 500mg
Respon :
Do : pasien tampak kooperatif
12/03/2020 Resiko Jatuh 08.20 Mengidentifikasi perkembangan kognitif S : pasien mengatakan kepalanya masih
dan kekurangan fisik dari pasien yang pusing
mungkin meningkatkan potensial untuk
jatuh
O:
Respon :
Ds : pasien mengatakan kepalanya pusing  pasien tampak meringis ketika
dan nyeri saat diangkat memindahkan kepala

08.30 Meletakkan tempat tidur mekanik pada  Pasien tampak nyaman ketika
posisi paling rendah siderail dinaikkan

Respon :  pasien terpasang O2 3 Lpm binasal

Ds : pasien mengatakan lebih nyaman  pasien terpasang infus NaCl 20tpm

10.00 Mengajarkan keluarga pasien untuk

mengunci tempat tidur dan menaikkan A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
siderail ketika akan meninggalkan pasien
Respon :
P : lanjutkan intervensi
 Ds : pasien mengatakan lebih merasa  Identifikasi perkembangan kognitif
aman ketika siderail dinaikkan dan kekurangan fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensial untuk jatuh
 Mobilisasi bedrest
13/03/2020 Resiko 08.30 Mengobservasi tanda-tanda kebingungan S : pasien mengatakan masih pusing
Ketidakefektifan dan keluhan pusing pasien
Perfusi Jaringan
Respon :
Otak O:
Ds : pasien mengatakan pusingnya masih
Pasien terpasang O2 3Lpm
ada sampai sekarang
TD : 124/67mmHg ; N : 80x/menit ; S :
10.00 Mengecek tanda-tanda vital pasien
36,7oC ; RR : 20x/menit
Respon :
Do :
A : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
TD : 124/67mmHg ; N : 80x/menit ; S : otak belum teratasi
36,7oC ; RR : 20x/menit
13.00 Memberikan injeksi obat Indexon 5mg
P : lanjutkan intervensi
Respon :
 Observasi keluhan pusing dan
Do : pasien tampak kooperatif tanda-tanda kebingungan
 Cek tanda-tanda vital
13.20 Memantau TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas perawatan  Berikan obat Indexon 5mg
 Pantau TIK pasien dan respon
Respon : neurologisnya
Ds : pasien mengatakan pusing sudah
sedikit berkurang dibandingkan kemarin

13/03/2020 Nyeri Akut b/d Agen
Cidera Fisik
Do : pasien terpasang O2 3 Lpm
09.10 Mengkaji tingkat nyeri secara
komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi dan kualitas
nyeri pada pasien
Respon :
Ds : pasien mengatakan lokasi nyeri di
bagian belakang kepala di luka operasi,
nyeri muncul saat bergerak, karakteristik
nyeri nya cekot-cekot, dan hilang timbul
Do : pasien tampak meringis kesakitan
ketika memindahkan kepala
10.00 Melakukan review teknik non farmakologi
untuk manajemen nyeri dengan relaksasi
nafas dalam
Respon
Ds : pasien sudah bisa melakukan teknik
nafas dalam ketika pasien merasa nyeri
Do : Pasien dapat melakukan relaksasi
nafas dalam yang telah diajarkan kemarin,
pasien tampak rileks
14.00 Memberikan terapi farmakologi untuk
mengatasi nyeri yaitu Injeksi Ketesse 3 x
1A
Respon :
S:
 P : Pasien mengatakan nyeri saat
pasien menggerakan kepala
Q : Pasien mengatakan nyerinya
terasa cekot-cekot
R : Pasien mengatakan nyeri pada
bagian belakang kepala
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang menjadi skala 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
 pasien mengatakan selalu
mengalihkan nyeri dengan relaksasi
nafas dalam
O:
 ADL pasien masih dibantu oleh
keluarganya
 TD : 124/67mmHg ; N : 80x/menit
; S : 36,7oC ; RR : 20x/menit
 nadi kuat, akral hangat
 pasien mendapat obat injeksi
Ketesse
 Ds : pasien mengatakan nyerinya
berkurang dari hari kemarin dari skala 4
menjadi skala 3 setelah diberikan obat
pereda nyeri
13/03/2020 Resiko Infeksi 08.20 Mengobservasi karakteristik luka meliputi
drainase, warna, ukuran dan bau
Respon :
Do : balutan tidak rembes dan sedikit
berbau
09.15 Melakukan perawatan luka yang tepat
Respon :
Do : pasien tampak lebih tenang ketika
luka dibersihkan
Ds : pasien mengatakan sedikit perih
10.00 Melakukan review teknik cuci tangan 6
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Observasi TTV dan kaji tingkat
nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, onset,
frekuensi dan kualitas nyeri pada
pasien
 Berikan terapi farmakologi untuk
mengatasi nyeri (Injeksi Ketesse
jam 14.00)
S : pasien mengatakan lebih nyaman
lukanya sudah dibersihkan
O : balutan tidak rembes dan sedikit
berbau
Pasien mendapat obat antibiotik intermoxil
A : resiko infeksi belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 langkah  Lakukan perawatan luka dengan
tepat
Respon :
 Berikan obat antibiotik Intermoxil
Do : pasien dan keluarga tampak senang
sudah bisa melakukannya
13.30 Berikan obat antibiotik Intermoxil 3 x
500mg
Respon :
Do : pasien tampak kooperatif
13/03/2020 Resiko Jatuh 10.00 Mengidentifikasi perkembangan kognitif S : pasien mengatakan masih pusing tapi
dan kekurangan fisik dari pasien yang sudah berkurang dibandingkan hari
mungkin meningkatkan potensial untuk kemarin
jatuh
Pasien mengatakan
Respon :
Ds : pasien mengatakan kepalanya masih
O:
pusing dan nyeri saat diangkat tapi sudah
berkurang dari hari kemarin  tempat tidur tampak terkunci,
siderail tampak dinaikkan
 pasien terpasang O2 3 Lpm binasal
 pasien terpasang infus NaCl 20tpm

A : resiko jatuh belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
 11.00 Melakukan review cara mengunci tempat  Pantau ulang perkembangan
tidur dan menaikkan siderail kognitif dan kekurangan fisik dari
pasien yang mungkin
Respon :
meningkatkan potensial untuk jatuh
Ds : pasien mengatakan keluarganya
sudah selalu menaikkan siderail ketika
dirinya ditinggal pergi
14/03/2020 Resiko 16.00 Mengobservasi tanda-tanda kebingungan S : pasien mengatakan masih pusing tetapi
Ketidakefektifan dan keluhan pusing pasien sudah berkurang
Perfusi Jaringan
Respon :
Otak
Ds : pasien mengatakan pusingnya sudah O:
mulai berkurang
 Pasien mendapatkan obat injeksi
18.10 Mengecek tanda-tanda vital pasien Indexon 5mg
Respon :  pasien terpasang O2 3 Lpm binasal
Do :  TD : 123/79mmHg ; N : 69x/menit
TD : 123/79mmHg ; N : 69x/menit ; S : ; S : 36,7oC ; RR : 20x/menit
36,7oC ; RR : 20x/menit
19.30 Memberikan injeksi obat Indexon 5mg A : masalah resiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak belum teratasi
Respon :
Do : pasien tampak kooperatif
P : lanjutkan intervensi
20.00 Memantau TIK pasien dan respon
neurologi terhadap aktivitas perawatan  Observasi keluhan pusing dan
tanda-tanda kebingungan
Respon :
 Cek tanda-tanda vital
Ds : pasien mengatakan masih pusing tapi  Berikan obat Indexon 5mg
sudah berkurang  Pantau TIK pasien dan respon
neurologisnya
Do : pasien terpasang O2 3 Lpm binasal