ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

T DENGAN CEDERA KEPALA

RINGAN DI BANGSAL AL-KAUTSAR RSU PKU MUHAMMADIYAH
BANTUL

Disusun Oleh :
Azzahra Dwi Sintaningrum (20170320029)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2020
 A. Analisa Data
Tgl Data Etiologi Problem
11/03/2020 Do : Agen Cidera Fisik Nyeri Akut

 TD : 121/75 mmHg,
N : 85 x/mnt, S :
36.7°C, R : 20x/menit
 Pasien tampak
meringis ketika
memindahkan kepala
 VL di kepala bagian
belakang hecting 4

Ds :

 Pasien mengeluh
nyeri pada luka
jahitan di belakang
kepala
 P : pergerakan
Q : cekot-cekot
R : kepala
S : skala 4
T : hilang timbul
11/03/2020 Ds : - Resiko Infeksi
Do :

 Terdapat luka pasca

operasi dengan
hecting 4 di kepala
bagian belakang
 AL : 17,55

11/03/2020 Ds : - Resiko Jatuh

Do :

 Diagnosa medis :
Cedera Kepala
Ringan
  Skor assesment resiko
jatuh : 30 (resiko
sedang)

 TD : 121/75 mmHg,
N : 85 x/mnt, S :
36.7°C, R : 20x/menit
11/03/2020 Ds : Resiko
Ketidakefektifan
 Pasien mengatakan
Perfusi Jaringan
pusing saat
Otak
memindahkan kepala
Do :

 Diagnosa medis :
Cedera Kepala
Ringan

 TD : 121/75 mmHg,
N : 85 x/mnt, S :
36.7°C, R : 20x/menit

B. Rumusan Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri Akut b/d Agen Cidera Fisik
2 Resiko Infeksi
3 Resiko Jatuh
4 Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak

C. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Resiko Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Otak
2. Nyeri Akut b/d Agen Cidera Fisik
3. Resiko Infeksi
4. Resiko Jatuh
 D. Rencana Asuhan Keperawatan
Tgl Dx Kep NOC NIC Rasional EBN

11/03 Resiko Perfusi Jaringan : Serebral Manajemen Edema Serebral Pusing merupakan salah satu Budi dan
/2020 Ketidak Setelah dilakukan tindakan  Monitor adanya tanda adanya gangguan pada Firdaus. 2017.
efektifankeperawatan selama 3x24 kebingungan, perfusi jaringan otak Asuhan
Perfusi jam, Perfusi Jaringan: perubahan pikiran, Keperawatan
Jaringa Serebral menjadi normal keluhan pusing dan Pada Tn. S
n Otak dengan kriteria hasil : pingsan Dengan Cedera
Kepala di Ruang
 Tekanan Intrakranial  Monitor tanda-tanda Untuk mengetahui keadaan
12 Icu Rsud Dr.
normal vital umum pasien sebagai standar
Saiful Anwar
 Tekanan darah sistolik dalam menentukan intervensi
Kota Malang.
dari 176mmHg yang tepat Malang :
menjadi 160mmHg  Dorong keluarga untuk Ungkapan keluarga yang repository.stikes
 Tekanan darah berbicara pada pasien menyenaangkan dapat maharani.ac.id
diastolic dari menurunkan TIK dan efek
100mmHg menjadi relaksasi bagi klien
80mmHg  Kolaborasi pemberian Menurunkan permeabilitas
 Nilai rata-rata tekanan obat untuk kapiler untuk membatasi
darah meminimalkan oedem edema serebral
 Sakit kepala serebral
berkurang  Monitor TIK pasien dan
respon neurologi
terhadap aktivitas
perawatan
11/03 Nyeri Kontrol Nyeri Manajemen Nyeri Akut Mengindikasikan kebutuhan Aini dkk. 2018.
/2020 Akut b/d Setelah dilakukan tindakan  Observasi dan lakukan untuk intervensi dan juga tanda Manajemen
Agen keperawatan selama 3x24 pengkajian nyeri secara - tanda perkembangan atau Nyeri Dengan
 Cidera jam, pasien diharapkan komprehensif meliputi resolusi komplikasi Kombinasi
Biologis mampu mengontrol nyerinya, lokasi, karakteristik, Tehnik Relaksasi
dengan kriteria hasil : onset, frekuensi dan Napas Dalam
kualitas nyeri pada dan Pemberian
 Skala nyeri berkurang Analgetik Dalam
pasien
dari 4 menjadi 1. Menurunkan
 Pasien mampu  Pilih tindakan Memberikan penurun nyeri Nyeri Pada
mengenali kapan dapat membuat pasien merasa Cedera Kepala
farmakologi untuk
nyeri terjadi. Ringan. Sragen :
mengatasi nyeri (Injeksi nyaman
 Pasien mampu Jurnal
Ketesse)
menggunakan Keperawatan
 Ajarkan prinsip Tindakan pemberian intervensi
tindakan pengurang CARE Vol. 8
manajemen nyeri dengan teknik napas dapat
No.2 (2018)
nyeri tanpa analgesik. dengan teknik non meningkatkan oksegenasi dan
 Pasien menggunakan farmakologi dengan meningkatkan ventilasi udara
analgesik yang relaksasi nafas dalam di paru sehingga dapat
direkomendasikan. meminimalkan nyeri
 Pasien melaporkan
 Kolaborasi dengan Kolaborasi bertujuan untuk
perubahan terhadap
pasien, orang terdekat memantau perkembangan nyeri
gejala nyeri pada
dan tim kesehatan yang terjadi dengan tindakan
profesional kesehatan.
lainnya untuk memilih pengurangan nyeri yang telah
dan dipilih dan diimplementasikan
mengimplementasikan
tindakan penurun nyeri
non farmakologi sesuai
kebutuhan
11/03 Resiko Keparahan Infeksi Kontrol infeksi Susanto,
/2020 Infeksi Ahmad. 2018.
Setelah dilakukan tindakan  Ajarkan cara cuci Kepatuhan
tangan yang benar
 keperawatan selama 3x24 jam  Anjurkan pasien Obat antibiotik digunakan Cuci Tangan
diharapkan keparahan infeksi meminum obat untuk membunuh bakteri dan Perawat
pasien teratasi dengan kriteria antibiotic seperti yang mencegah perkembangan Dengan
Tanda Gejala
hasil: diresepkan
Terjadinya
 Kemerahan menjadi  Pastikan teknik Memperhatikan prosedur Infeksi Post
tidak ada perawatan luka yang perawatan luka dengan tepat Op Di Ruang
tepat Mawar Rsi
 Nyeri berkurang dari Nashrul
skala 4 menjadi skala 2 Ummah
Lamongan.
 Peningkatan sel darah
putih dalam batas
Perawatan luka Utari. 2018.
normal
Asuhan
 Monitor karakteristik Untuk mengetahui kondisi
Keperawatan
luka (drainase, warna, luka, dan adanya tanda infeksi
Klien Post Op
ukuran dan bau)
Apendisitis
 Periksa balutan sesuai Memastikan balutan pada luka Dengan
jenis luka rembes atau tidaknya Tindakan
Perawatan Luka
 Pertahankan teknik Mencegah infeksi pada luka
Dan
balutan steril ketika dengan prosedur yang tepat
Memonitoring
melakukan perawatan Infeksi Di
luka, dengan tepat Ruangan Teratai
Rumah Sakit
Umum Daerah
Undata Provinsi
Sulawesi Tengah

11/03 Resiko Tingkat Kelelahan Pencegahan Jatuh Beberapa hal yang dapat Agustiawan.
/2020 Jatuh Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24
jam, tingkat kelelahan pasien
menjadi normal dengan
kriteria hasil :
 Kelelahan berkurang
dari berat menjadi
ringan
 Penurunan motivasi
dari berat menjadi
tidak ada
 Sakit kepala dari berat
menjadi ringan
 Identifikasi kognitif dan mempengaruhi banyaknya2019. Hubungan
kekurangan fisik dari kejadian jatuh pada lansia Cedera Kepala
pasien yang mungkin diantaranya sistem sensori, dengan Fungsi
meningkatkan potensial neurologi, kognitif danKognitif Pada
untuk jatuh muskuloskeletal Pasien
 Kunci kursi roda, Kecelakaan Lalu
tempat tidur, branker Lintas di
selama melakukan Instalasi Gawat
pemindahan pasien Darurat RS
 Letakkan tempat tidur Pasien merasa nyaman karena Bayangkara
mekanik pada posisi aman Palembang.
paling rendah
 Jaga posisi side rail Posisi siderail yang terkunci
dalam posisi yang membuat pasien menjadi
terkunci saat caregiver merasa aman
tidak ada, dengan tepat

E. Implementasi dan Evaluasi

Tgl Dx Kep Jam Implementasi Evaluasi
12/03/202 Resiko 08.0 Mengobservasi tanda-tanda kebingungan
0 Ketidakefektifan 0 dan keluhan pusing pasien serta mengecek
Perfusi Jaringan tanda-tanda vital pasien
Otak
Respon :
Ds : pasien mengatakan kepalanya masih
terasa pusing
Do :
TD : 121/74 mmHg , N : 86 x/menit , S:
36,5 oC , RR: 20 x/menit
09.0 Mengedukasi keluarga pasien untuk selalu
0 mengajak berbicara pasien
Respon :
Ds : pasien mengatakan senang ada teman
bicara sehingga tidak kesepian
10.0 Memberikan injeksi obat Indexon 5mg
0 
Respon :
Ds : pasien mengatakan senang diberikan
obat agar cepat sembuh
Do : pasien tampak kooperatif
13.0 Memantau TIK pasien dan respon
0 neurologi terhadap aktivitas perawatan
Respon :
Ds : pasien mengatakan masih pusing
S:
 Pasien mengatakan masih pusing
 Pasien mengatakan hidungnya
terasa kering ketika menggunakan
oksigen
O:
 TD : 121/74 mmHg ; N : 86
x/menit ; S: 36,5 oC ; RR: 20
x/menit
 Akral hangat dan nadi kuat
A : Masalah resiko ketidakefektifan
perfusi jaringan otak belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Observasi keluhan pusing dan
tanda-tanda kebingungan
Cek tanda-tanda vital
 Memberikan obat
 Memantau TIK pasien dan respon
neurologisnya
 seperti tadi
pasien mengatakan hidungnya terasa
kering ketika menggunakan oksigen

Do : pasien terpasang O2 3 Lpm

12/03/202 Nyeri Akut b/d Agen
0 Cidera Fisik
08.0 Mengobservasi adanya petunjuk non
0 verbal mengenai ketidaknyamanan
Respon :
Do : pasien tampak meringis menahan
nyeri saat memindahkan kepalanya
09.0 Memilih tindakan farmakologi untuk
0 mengatasi nyeri (Injeksi obat Ketesse 3 x
1A)
Respon :
Ds : pasien mengatakan nyeri sedikit
berkurang ketika diberi obat
10.3 Mengajarkan teknik non farmakologi
0 untuk manajemen nyeri dengan relaksasi
nafas dalam
Respon :
Ds : pasien mengatakan hanya tau sekilas
dan ingin diajarkan caranya yang benar
Do : pasien tampak rileks
S:
 Pasien mengatakan nyeri pada luka
operasi
 Pasien mengatakan hanya tau
sekilas tentang relaksasi nafas
dalam dan pasien minta diajarkan
O:
 Pasien tampak meringis kesakitan
ketika memindahkan kepalanya
 TD : 121/74 mmHg ; N : 86
x/menit ; S: 36,5 oC ; RR: 20
x/menit
 Akral hangat dan nadi kuat
 ADL dibantu keluarga
 Pasien mendapat obat injeksi
Ketesse 3 x 1A
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
 12.4 Berkolaborasi dengan pasien, dan
5 keluarga untuk mengimplementasikan
P : Lanjutkan Intervensi
tindakan penurun nyeri non farmakologi
relaksasi nafas dalam sesuai kebutuhan  Observasi TTV dan kaji tingkat
nyeri secara komprehensif meliputi
Respon :
lokasi, karakteristik, onset,
Ds : keluarga pasien mengatakan sudah frekuensi dan kualitas nyeri pada
mengetahui caranya dan akan menerapkan pasien
ke pasien ketika pasien merasakan nyeri
 Berikan terapi farmakologi untuk
mengatasi nyeri (Injeksi Ketesse
jam 14.00)
 Review teknik non farmakologi
untuk manajemen nyeri dengan
relaksasi nafas dalam
12/03/202 Resiko Infeksi 08.1 Memantau karakteristik luka meliputi S : pasien mengatakan lebih nyaman
0 0 drainase, warna, ukuran dan bau setelah lukanya dibersihkan
Respon :
Do : balutan tampak rembes dan berbau O : luka tampak bersih, warna kemerahan,
hecting 4 dan masih sedikit berbau
09.1 Melakukan perawatan luka yang tepat
5
Respon :
A : Masalah resiko infeksi berlum teratasi
Ds : pasien mengatakan perih saat
dibersihkan
Do : pasien tampak meringis kesakitan P : Lanjutkan intervensi
ketika luka dibersihkan
 Observasi karakteristik luka
10.3 Mengajarkan teknik cuci tangan 6 langkah
 0 kepada pasien dan keluarga pasien meliputi drainase, warna, ukuran
dan bau
Respon :
 Lakukan perawatan luka yang tepat
Do : pasien dan keluarga tampak
mengikuti gerakan perawat  Review teknik cuci tangan 6
13.3 Memberikan obat antibiotic Intermoxil 3 x langkah
0 500mg  Berikan obat antibiotik Intermoxil
Respon : 3 x 500mg

Do : pasien tampak kooperatif

12/03/202 Resiko Jatuh 08.2 Mengidentifikasi perkembangan kognitif S : pasien mengatakan kepalanya masih
0 0 dan kekurangan fisik dari pasien yang pusing
mungkin meningkatkan potensial untuk
jatuh
O:
Respon :
 pasien tampak meringis ketika
Ds : pasien mengatakan kepalanya pusing
memindahkan kepala
dan nyeri saat diangkat
08.3 Meletakkan tempat tidur mekanik pada  Pasien tampak nyaman ketika
0 posisi paling rendah siderail dinaikkan

Respon :  pasien terpasang O2 3 Lpm binasal

Ds : pasien mengatakan lebih nyaman  pasien terpasang infus NaCl 20tpm

10.0 Mengajarkan keluarga pasien untuk

0 mengunci tempat tidur dan menaikkan A : Masalah resiko jatuh belum teratasi
siderail ketika akan meninggalkan pasien
Respon :
P : lanjutkan intervensi
 Ds : pasien mengatakan lebih merasa  Identifikasi perkembangan kognitif
aman ketika siderail dinaikkan dan kekurangan fisik dari pasien
yang mungkin meningkatkan
potensial untuk jatuh
 Mobilisasi bedrest
13/03/202 Resiko 08.3 Mengobservasi tanda-tanda kebingungan S : pasien mengatakan masih pusing
0 Ketidakefektifan 0 dan keluhan pusing pasien
Perfusi Jaringan
Respon :
Otak O:
Ds : pasien mengatakan pusingnya masih
Pasien terpasang O2 3Lpm
ada sampai sekarang
TD : 124/67mmHg ; N : 80x/menit ; S :
10.0 Mengecek tanda-tanda vital pasien
36,7oC ; RR : 20x/menit
0
Respon :
Do :
A : resiko ketidakefektifan perfusi jaringan
TD : 124/67mmHg ; N : 80x/menit ; S : otak belum teratasi
36,7oC ; RR : 20x/menit
13.0 Memberikan injeksi obat Indexon 5mg
P : lanjutkan intervensi
0
Respon :
 Observasi keluhan pusing dan
Do : pasien tampak kooperatif tanda-tanda kebingungan
13.2 Memantau TIK pasien dan respon  Cek tanda-tanda vital
0 neurologi terhadap aktivitas perawatan  Berikan obat Indexon 5mg
 Pantau TIK pasien dan respon
Respon : neurologisnya
Ds : pasien mengatakan pusing sudah
sedikit berkurang dibandingkan kemarin

13/03/202 Nyeri Akut b/d Agen
0 Cidera Fisik
Do : pasien terpasang O2 3 Lpm
09.1 Mengkaji tingkat nyeri secara
0 komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi dan kualitas
nyeri pada pasien
Respon :
Ds : pasien mengatakan lokasi nyeri di
bagian belakang kepala di luka operasi,
nyeri muncul saat bergerak, karakteristik
nyeri nya cekot-cekot, dan hilang timbul
Do : pasien tampak meringis kesakitan
ketika memindahkan kepala
10.0 Melakukan review teknik non farmakologi
0 untuk manajemen nyeri dengan relaksasi
nafas dalam
Respon
Ds : pasien sudah bisa melakukan teknik
nafas dalam ketika pasien merasa nyeri
Do : Pasien dapat melakukan relaksasi
nafas dalam yang telah diajarkan kemarin,
pasien tampak rileks
14.0 Memberikan terapi farmakologi untuk
0 mengatasi nyeri yaitu Injeksi Ketesse 3 x
1A
Respon :
S:
 P : Pasien mengatakan nyeri saat
pasien menggerakan kepala
Q : Pasien mengatakan nyerinya
terasa cekot-cekot
R : Pasien mengatakan nyeri pada
bagian belakang kepala
S : Pasien mengatakan nyeri
berkurang menjadi skala 3
T : Pasien mengatakan nyeri hilang
timbul
 pasien mengatakan selalu
mengalihkan nyeri dengan
relaksasi nafas dalam
O:
 ADL pasien masih dibantu oleh
keluarganya
 TD : 124/67mmHg ; N : 80x/menit
; S : 36,7oC ; RR : 20x/menit
 nadi kuat, akral hangat
 pasien mendapat obat injeksi
Ketesse
 Ds : pasien mengatakan nyerinya
berkurang dari hari kemarin dari skala 4
menjadi skala 3 setelah diberikan obat
pereda nyeri
A : Masalah nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Observasi TTV dan kaji tingkat
nyeri secara komprehensif meliputi
lokasi, karakteristik, onset,
frekuensi dan kualitas nyeri pada
pasien
 Berikan terapi farmakologi untuk
mengatasi nyeri (Injeksi Ketesse
jam 14.00)

13/03/202 Resiko Infeksi 08.2 Mengobservasi karakteristik luka meliputi S : pasien mengatakan lebih nyaman
0 0 drainase, warna, ukuran dan bau lukanya sudah dibersihkan
Respon :
Do : balutan tidak rembes dan sedikit O : balutan tidak rembes dan sedikit
berbau berbau
09.1 Melakukan perawatan luka yang tepat Pasien mendapat obat antibiotik intermoxil
5
Respon :
Do : pasien tampak lebih tenang ketika A : resiko infeksi belum teratasi
luka dibersihkan
Ds : pasien mengatakan sedikit perih
 10.0 Melakukan review teknik cuci tangan 6 P : lanjutkan intervensi
0 langkah
 Lakukan perawatan luka dengan
Respon : tepat
Do : pasien dan keluarga tampak senang  Berikan obat antibiotik Intermoxil
sudah bisa melakukannya
13.3 Berikan obat antibiotik Intermoxil 3 x
0 500mg
Respon :
Do : pasien tampak kooperatif
13/03/202 Resiko Jatuh 10.0 Mengidentifikasi perkembangan kognitif S : pasien mengatakan masih pusing tapi
0 0 dan kekurangan fisik dari pasien yang sudah berkurang dibandingkan hari
mungkin meningkatkan potensial untuk kemarin
jatuh
Pasien mengatakan
Respon :
Ds : pasien mengatakan kepalanya masih
O:
pusing dan nyeri saat diangkat tapi sudah
berkurang dari hari kemarin  tempat tidur tampak terkunci,
siderail tampak dinaikkan
 pasien terpasang O2 3 Lpm binasal
 pasien terpasang infus NaCl 20tpm

A : resiko jatuh belum teratasi

 P : lanjutkan intervensi
11.0 Melakukan review cara mengunci tempat  Pantau ulang perkembangan
0 tidur dan menaikkan siderail kognitif dan kekurangan fisik dari
pasien yang mungkin
Respon :
meningkatkan potensial untuk jatuh
Ds : pasien mengatakan keluarganya
sudah selalu menaikkan siderail ketika
dirinya ditinggal pergi
14/03/202 Resiko 16.0 Mengobservasi tanda-tanda kebingungan S : pasien mengatakan masih pusing tetapi
0 Ketidakefektifan 0 dan keluhan pusing pasien sudah berkurang
Perfusi Jaringan
Respon :
Otak
Ds : pasien mengatakan pusingnya sudah O:
mulai berkurang
 Pasien mendapatkan obat injeksi
18.1 Mengecek tanda-tanda vital pasien Indexon 5mg
0
Respon :  pasien terpasang O2 3 Lpm binasal
Do :  TD : 123/79mmHg ; N : 69x/menit
TD : 123/79mmHg ; N : 69x/menit ; S : ; S : 36,7oC ; RR : 20x/menit
36,7oC ; RR : 20x/menit
19.3 Memberikan injeksi obat Indexon 5mg A : masalah resiko ketidakefektifan perfusi
0 jaringan otak belum teratasi
Respon :
Do : pasien tampak kooperatif
P : lanjutkan intervensi
20.0 Memantau TIK pasien dan respon
0 neurologi terhadap aktivitas perawatan  Observasi keluhan pusing dan
tanda-tanda kebingungan
Respon :
Ds : pasien mengatakan masih pusing tapi
sudah berkurang
Do : pasien terpasang O2 3 Lpm binasal
 Cek tanda-tanda vital
 Berikan obat Indexon 5mg
 Pantau TIK pasien dan respon
neurologisnya