Tindakan Resusitasi

No Tgl/Jam Tindakan Resusitasi Keterangan

12/3/18
O2 NRBM 10 lpm
1 14.05
12/3/18
IVFD NS 20 tpm
2 14.05

Analisa Data
No Tanda Etiologi Problem
1 Subyektif Kecelakaan Gangguan perfusi
 Keluarga mengatakan klien jaringan serebral
mengalami kecelakaan lalu Benturan kepala
lintas bagian dalam
 Keluarga mengatakan klien
sempat mengalami pingsan Cedera kepala
kemudian sadar
 Keluarga mengatakan klien Tulang Kepala
muntah darah

Fraktur Linear
Obyektif
(Basis Cranii)
 Terdapat rinorrhea
 Terdapat ottorhea pada
Robekan pada
telinga sebelah kanan
durameter
 Akral dingin
 Pasien gelisah
 Pasien muntah darah Kebocoran cairan
 TD:192/97 mmHg cerebrospinal di
jaringan otak
 N: 84x/menit
 S: 360C
 RR: 23x/menit Suplay darah
terganggu

Rhinorrhe dan
Ottorhea

Akral dingin dan

pucat

Hipoksia
(kekurangan O2)

Peningkatan TIK

Resiko
Ketidakefektifan
Perfusi Cerebral
Intervensi Keperawatan
Dx Tgl/ Tujuan Intervensi Keperawatan & Ttd
Kep Jam Rasionalisasi
1 12/3/ Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Mengukur tanda – tanda vital dan
memonitor kesadaran
18 diharapkan perfusi jaringan cerebral adekuat,
R: untuk mengetahui perkembangan
14.05 dengan kriteria hasil: kondisi pasien
2. Mengkaji adanya tekanan intracranial
WIB  Suhu
R: untuk mengetahui tingkat keparahan
 Tekanan darah pasien
3. Memberikan posisi head up 30 ° dan
 Tanda – tanda peningkatan TIK (-)
memonitor respon pasien.
 Tidak ada penurunan kesadaran R: memberikan kenyamanan pada
pasien dan mengurangi peningkatan
TIK
4. Memberikan cairan infus
R: untuk mengurangi edema otak

I. Implementasi
Tgl/
DxKep Implementasi Ttd
Jam
1 12 Maret 2018/ Mengukur tekanan darah, RR, nadi dan suhu. Memposisikan kepala 300.
14.05
1 12 Maret 2018/ Memberi O2 NRBM 10 lpm dan memberi cairan IV line Ns 20tpm
14.10
1 12 Maret 2018/ Memberikan injeksi obat
14.20  Ranitidine 50mg
 Metochlopramide 10mg
 Ketorolac 30mg
 Pirasetam 3gr
1 12 Maret 2018/ Mengobservasi perdarahan klien dan status kesadaran klien
14.30
1 12 Maret 2018/ Memberikan posisi nyaman bagi pasien (menghindari fleksi pada leher
14.45 dan panggul)
Evaluasi
Dx Tgl/
Evaluasi Ttd
Kep Jam
1 12 S:
Maret  Keluarga mengatakan pasien masih muntah dan pasien masih
2018/ gelisah
16.00 O:
 GCS 456
 RR: 23x/menit, Nadi: 84x/menit, TD: 192/97 mmHg, suhu: 36°C
 Masih terdapat ottorhea
A:
Masalah belum teratasi
P:
Pertahankan intervensi dan ulangi evaluasi
1 12 S:
Maret  Keluarga mengatakan pasien masih muntah akan tetapi gelisah
2018/ sudah berkurang.
17.30 O:
 GCS 425
 RR: 22x/menit, nadi: 89x/menit, TD: 170/79 mmHg, suhu: 36°C
 Otthorhea sudah berkurang
A:
Masalah belum teratasi
P:
Pindah ke Ruang Bedah (Bougenville)
II. Discharge Summary
Format Discharge Planning
 Keluarga mengatakan pasien masih muntah akan tetapi gelisah sudah
S
berkurang.
 GCS 425
O  RR: 22x/menit, nadi: 89x/menit, TD: 170/79 mmHg, suhu: 36°C
 Otthorhea sudah berkurang

A Resiko ketidakefektifan perfusi cerebral

P Pertahankan intervensi

 Pemberian NS 20 tpm dan O2 NRBM

I
 Pemberian edukasi diit dan proses penyakit

E Masalah sebagian teratasi

Nama pasien Tn/Ny/Nn/An S (P/L) masuk rumah sakit pada tanggal 12 Maret 2018, jam
14:05 WIB dengan diagnosa medis cedera kepala ringan atau keluhan utama adalah pusing
dan muntah dan terdapat otthorea, rinorrhea dan telah diberikan tindakan di atas. Untuk
itu perlu perawatan lanjutan di Ruang Bougenville RSUD Wlingi mulai tanggal 12 Maret
2018. .

Terapi obat yang diberikan.

 Ranitidine 50mg
 Metochlopramide 10mg
 Ketorolac 30mg
 Pirasetam 3gr

Rencana tindak lanjut:

Pindah ke Ruang Bougenville.