LAPORAN KASUS PADA Tn.

D
DENGAN HIPERTENSI DI IGD
RSUD PASAMAN BARAT

OKTAVIA, S.Kep

Perseptor Klinik Perseptor Akademik

(Ns.Winda Karmila,Skep) (..............................)

PROGRAM STUDY PROFESI NERS

STIKES NAN TONGGA

LUBUK

ALUNG

2019/2020
 LAPORAN KASUS

Nama Pasien : Tn. D Umur : 55 tahun

Diagnosa Medis : HIPERTENSI No. MR : 10.22.25

Akamat : Sungai Aur

Pengkajian Primer

 Alasan Masuk
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kiri sejak kemarin pagi,
pasien, pasien mengatakan tangan dan kaki kirinya terasa lemah dan tidak dapat
digerakkan, memiliki riwayat Hipertensi tetapi tidak patuh minum obat.
 Airway
Tidak ada sumbatan pada jalan nafas, bunyi suara nafas ronki

 Breathing
Pasien bernafas spontan tanpa bantuan alat nafas, RR :20x/menit, terlihat pergerakan
dada simetris kiri dan kanan, tidak terdengar suara wheezing, dan tidak ada trauma dada

 Circulation
Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi : 95x/menit, SPO2: 99 %, warna kulit kemerahan,
CRT < 2 detik, akral teraba hangat, tidak ada tanda cianosis, nadi teraba kuat dan cepat,
tidak ada indikasi perdarahan

 Disability
Keadaan umum pasien tampak lemah, GCS : E4.M6.V5

 Pemeriksaan penunjang

- Foto Thorax: Kesimpulan: Kesan cardiomegali.

 - CT Scan: Kesimpulan: ICH Pada daerah capsula externa kanan ukuran 1,9x1,2x2

cm tanpa di sertai deviasi midline struktur.

- Hasil pemeriksaan laboratorium

LED: 10mm/jam, Gula darah puasa: 126 mg/dl, 2 jam pp: 111 mg/dl, kolesterol

total: 204 mg/dl, kreatinin serum: 0,173, BUN: 14 mg/dl, Bil. Total: 1,72, SGOT:

16, SGPT: 14, albumin: 4,0, asam urat: 5,6, Trigliserida: 97, Hb: 11,8, Leukosit:

8,7, Thrombosit: 221, PCV 0,42, Serum Creatinin: 0,84, SGOT: 23.

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Ketidakefektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

jaringan serebral b/d
aliran darah ke otak
terhambat.
selama 3 jam, diharapkan suplai aliran
darah keotak lancar dengan kriteria hasil:
NOC :
Intrakranial Pressure (ICP)
Monitoring (Monitor tekanan
intrakranial)

Circulation status  Berikan informasi kepada keluarga

 Data Subjektif : Pasien Tissue Prefusion : cerebral
mengatakan tangan dan
Kriteria Hasil :
kaki kirinya terasa
lemah dan tidak dapat
digerakkan
 Data Objektif : RR :
20x/menit, Tekanan
darah : 203/113
mmHg, Nadi :
95x/menit, Suhu
o
: 37.8 C SPO2: 99 %,
warna kulit kemerahan,
CRT < 2 detik, akral
 Monitor TTV
 Monitor tekanan perfusi serebral
1. Mendemonstrasikan status  Catat respon pasien terhadap stimuli
sirkulasi yang ditandai dengan
 Monitor tekanan intrakranial pasien
:
dan respon neurology terhadap
 Tekanan systole dan aktivitas
diastole dalam rentang  Monitor intake dan output cairan
yang diharapkan
 Restrain pasien jika perlu
2. Mendemonstrasikan kemampuan
 Monitor suhu dan angka WBC
kognitif yang ditandai dengan:
 Posisikan pasien pada posisi
 berkomunikasi dengan
jelas dan sesuai dengan
 teraba hangat, tampak kemampuan semifowler
kelemahan pada  menunjukkan perhatian,  Minimalkan stimuli dari lingkungan
anggota badan sebelah konsentrasi dan orientasi  Kolaborasi untuk tindakan segera
kiri, pasien tampak
menggunakan bantuan
tangan kanan unutk
menggerakkan anggota
tubuh sebelah kirinya.
CT Scan: Kesimpulan:
ICH Pada daerah
capsula externa kanan
ukuran 1,9x1,2x2 cm
tanpa di sertai deviasi
midline struktur.

Implementasi dan Aktivitas Keperawatan yang dilakukan

Tgl/Jam Dx keperawatan Implementasi Hasil

21 Juli Ketidakefektifan - Keluarga telah mengerti  Subjektif : Pasien

2020 Perfusi jaringan dengan keadaan pasien saat ini mengatakan bahwa

serebral b/d aliran - RR : 25x/menit, Tekanan darah : sekarang dirinya sedang

15.50
darah ke otak 180/106 mmHg, Nadi : 98x/menit, berada di Rumah Sakit

terhambat. Awal Bros, pasien

SPO2: 99 %,terpasang nasal kanul
mengatakan anggota badan
3 liter/menit
sebelah kiri masih lemas
- Pasien dalam keadaan compos dan tidak dapat digerakkan
mentis dan dapat merespon perawat
 Objektif:
dengan baik
- Pasien tampak lemah
- Tidak ada tanda-tanda peningkatan
ICP - Tanda vital pasien : RR :
- Pasien terpasang infuse RL 500 ml 25x/menit, Tekanan darah
: 180/106 mmHg, Nadi :
- Pasien tampak nyaman dengan
98x/menit, Suhu : 37.5o
posisi semi fowler
C, SPO2: 99 %,terpasang
- Lingkungan disekitar pasien
nasal kanul 3 liter/menit
tampak tenang dan nyaman
- Pasien tampak pada
- Pasien mendapatkan injeksi
posisi semi fowler
Nicardex 0,3 mcg/KgBb/Menit, dan
injeksi Ceftriaxone 1 gram, serta - Tidak ada tanda

pasien rencana operasi Craniotomy peningkatan ICP seperti

jam mual, dan muntah

23.30 WIB  Assesment :

Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral belum
teratasi

 Planning : Keefektifan
perfusi jaringan serebral
dengan intervensi

- Monitor TTV
- Monitor tekanan
perfusi serebral
- Catat respon pasien
terhadap stimuli
- Monitor tekanan
intrakranial pasien dan
respon neurology
terhadap aktivitas
- Monitor intake dan
output cairan
- Restrain pasien jika
 perlu
- Monitor suhu dan
angka WBC
- Kolaborasi untuk
tindakan segera

Pengkajian Sekunder

 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Pasien tampak lemah
Tanda vital pasien = RR : 20x/menit, Tekanan darah : 203/113 mmHg, Nadi :
95x/menit, Suhu : 37.8o C SPO2: 99 %,
 Kepala : Bentuk kepala mesocephal, tidak ada luka, pertumbuhan rambut
merata, dan tidak ada edema pada kepala.
 Mata : Posisi mata simetris antara kiri dan kanan, conjungtiva ananemis,
sclera bening, pupil simetris, pasien tidak menggunakan kacamata
 Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak ada edema pada telinga dan telinga
tampak bersih, fungsi pendengaran baik, tidak ada perdarahan atau peradangan
 Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip.
 Mulut : Mulut tampak kering, terdapat caries gigi, tidak ada perdarahan atau
peradangan
 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri saat menelan
 Thorax: Bentuk dada simetris, terdapat terdapat trauma dada, perkembangan
dada seimbang, suara jantung S1 dan S2 tunggal, nadi perifer terasa kuat dan
cepat, bunyi nafas rokhi.
 Abdomen: Bentuk abdomen datar, tidak ada lesi pada abdomen, bunyi
perut timpani, dan tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa dalam tubuh
 Ekstremitas: Tidak terdapat oedema, klien mampu menggerakkan ekstrimitas
sisi kanan dengan baik tetapi mengalami kelemahan pada ekstremitas sisi kiri.
Pada pemeriksaan kekuatan otot di dapatkan: nilai 3/3 untuk ekstremitas kiri dan
nilai 5/5 untuk ekstremitas kanan.
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)

Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan NIC :

mandi,berpakaian, selama 3 jam, diharapkan kebutuhan Self Care assistance : ADLs
makan, toileting b.d mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria - Monitor kemempuan klien untuk
kerusakan neurovaskuler hasil: perawatan diri yang mandiri.
NOC : - Monitor kebutuhan klien untuk
 Data Subjektif : Pasien  Self care : Activity of Daily alat-alat bantu untuk kebersihan
mengatakan tangan dan Living (ADLs) diri, berpakaian, berhias, toileting
kaki kirinya terasa dan makan.
Kriteria Hasil :
lemah dan tidak bisa - Sediakan bantuan sampai klien
digerakkan  Klien terbebas dari bau badan mampu secara utuh untuk

 Menyatakan kenyamanan melakukan self-care.

 Data Objektif : RR :
terhadap kemampuan untuk - Dorong klien untuk melakukan
20x/menit, Tekanan
melakukan ADLs aktivitas sehari-hari yang normal
darah : 180/105
mmHg, Nadi : sesuai kemampuan yang dimiliki.
 Dapat melakukan ADLS dengan
93x/menit, suhu - Dorong untuk melakukan secara
bantuan
: 38oC, SPO2: 99 %, mandiri, tapi beri bantuan ketika

tampak kelemahan klien tidak mampu melakukannya.

pada anggota badan - Ajarkan klien/ keluarga untuk

sebelah kiri, Pada mendorong kemandirian, untuk

pemeriksaan kekuatan memberikan bantuan hanya jika

otot di dapatkan: nilai pasien tidak mampu untuk

3/3 untuk ekstremitas melakukannya.

kiri dan nilai 5/5 untuk - Berikan aktivitas rutin sehari- hari

ekstremitas kanan. sesuai kemampuan.

pasien tampak - Pertimbangkan usia klien jika

menggunakan bantuan mendorong pelaksanaan aktivitas

tangan kanan unutk sehari-hari.

menggerakkan anggota
 tubuh sebelah kirinya.
CT Scan: Kesimpulan:
ICH Pada daerah
capsula externa kanan
ukuran 1,9x1,2x2 cm
tanpa di sertai deviasi
midline struktur. dan
segala kebutuhan
pasien dibantu oleh
petugas dan keluarga.

Resiko Injury Setelah dilakukan tindakan perawatan NIC : Environment Management

berhubungan dengan selama 3 jam, diharapkan tidak terjadi (Manajemen lingkungan)
kerusakan neurovascular trauma pada pasien dengan kriteria hasil: - Sediakan lingkungan yang aman

NOC : Risk Kontrol untuk pasien

 Data Subjektif : Pasien - Identifikasi kebutuhan keamanan

Kriteria Hasil :
mengatakan tangan dan pasien, sesuai dengan kondisi fisik
Klien terbebas dari cedera
kaki kirinya terasa dan fungsi kognitif pasien dan
 Mampu mengenali perubahan
lemah dan tidak bisa riwayat penyakit terdahulu pasien
status kesehatan
digerakkan - Menghindarkan lingkungan yang
berbahaya (misalnya memindahkan
 Data Objektif : RR :
perabotan)
20x/menit, Tekanan
- Memasang side rail tempat tidur
darah : 180/105 mmHg,
- Menyediakan tempat tidur yang
Nadi : 93x/menit, suhu
nyaman dan bersih
: 38oC, SPO2: 99 %,
- Menempatkan saklar lampu
tampak kelemahan
pada anggota badan ditempat yang mudah dijangkau

sebelah kiri, Pada pasien.

pemeriksaan kekuatan - Membatasi pengunjung

- Memberikan penerangan yang
 otot di dapatkan: nilai cukup
3/3 untuk ekstremitas - Menganjurkan keluarga untuk
kiri dan nilai 5/5 untuk menemani pasien.
ekstremitas kanan. - Mengontrol lingkungan dari
pasien tampak kebisingan
menggunakan bantuan - Memindahkan barang-barang yang
tangan kanan unutk dapat membahayakan
menggerakkan anggota - Berikan penjelasan pada pasien dan
tubuh sebelah kirinya. keluarga atau pengunjung adanya
CT Scan: Kesimpulan: perubahan status kesehatan dan
ICH Pada daerah penyebab penyakit.
capsula externa kanan
ukuran 1,9x1,2x2 cm
tanpa di sertai deviasi
midline struktur.

Monitoring Klien

Tgl Dx keperawatan Implementasi Evaluasi Akhir

Jam

21 Juli Defisit diri; - Pasien tidak dapat melakukan perawatan

perawatan  Subjektif : -

2020 mandi,berpakaian, makan, diri secara mandiri

 Objektif:
toileting b.d kerusakan - Pasien membutuhkan
16.10 - Pasien tampak
neurovaskuler pispot/pampers untuk BAK di
bersih tetapi tidak
tempat tidur
rapi
- Perawat siap untuk mendampingi
- Pasien tampak lemah
dan membantu perawatan diri pasien
- Pasien hanya
- Mengajarkan keluarga pasien untuk
berbaring ditempat
membantu kegiatan sehari-hari pasien
 tidur saja

 Assesment : Defisit
perawatan diri teratasi
sebagian

 Planning : Perawatan
diri terpenuhi, dengan
intervensi :

- Berikan bantuan
untuk aktivitas
sehari-hari pasien

- Bantu pasien untuk

memenuhi kegiatan
sehari-hari

- Ajarkan klien untuk

melakukan kegiatan
ringan sehari-hari
seperti merubah
posisi tubuh

16.24 Resiko Injury - Menyediakan lingkungan yang  Subjektif : Pasein

berhubungan dengan aman selalu untuk pasien mengatakan merasa

kerusakan neurovascular - Menyediakan tempat tidur yang aman nyaman

dan nyaman  Objektif:

- Selalu memasang side rail - Pasien

ketika meninggalkan pasien tampak

- Menganjurkan kepada keluarga untuk nyaman

tidak meninggalkan pasien sendirian - Pasien tampak lemah

dan selalu menemani pasien
- Pasien hanya
- Memberikan penjelasan kepada keluarga berbaring ditempat
 perubahan yang terjadi dengan pasien tidur saja
akibat dari proses penyakit pasien - Keluarga tampak
- Memasangkan gelang identifikasi resiko menemani pasien
jatuh pada pasien - Side rail tempat
tidur tampak selalu
terpasang

- Pasien terpasang
gelang resiko jatuh

 Assesment : Resiko
Injury teratasi
sebagian

 Planning : Tidak
terjadi injury, dengan
intervensi :

- Pasang selalu side

rail tempat tidur

- Anjurkan keluarga
untuk tidak
meninggalkan
pasien sendirian

- Berikan selalu
lingkungan yang
aman untuk pasien