PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Hematemesis melena adalah suatu kondisi dimana pasien mengalami
muntah darah yang di sertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan
berwarna hitam. Hematemesis melena merupakan suatu perdarahan yang
terjadi pada saluran cerna bagian atas dan merupakan keadaan gawat darurat
yang sering di jumpai di tiap Rumah Saakit di seluruh dunia termasuk
Indonesia..
Gambaran Umum menurut Djojoningrat, Perdarahan saluran cerna
bahagian atas dapat bermanifestasi klinis mulai dari yang seolah ringan,
misalnya perdarahan tersamar sampai pada keadaan yang mengancam hidup.
Hematemesis adalah muntah darah segar (merah segar) atau hematin (hitam
seperti kopi) yang merupakan indikasi adanya perdarahan saluran cerna bagian
atas atau proksimal ligamentum Treitz. Perdarahan saluran cerna bagian atas
(SCBA), terutama dari duodenum dapat pula bermanifestasi dalam bentuk
melena. Hematokezia (darah segar keluar per anum) biasanya berasal dari
perdarahan saluran cerna bagian bawah (kolon). Maroon stools (feses
berwarna merah hati) dapat berasal dari perdarahan kolon bagian proksimal
(ileo-caecal). (Djojoningrat, D., 2006) Upper gastrointestinal tract bleeding
(“UGI bleeding”) atau lebih dikenal perdarahan saluran cerna bahagian atas
memiliki prevalensi sekitar 75 % hingga 80 % dari seluruh kasus perdarahan
akut saluran cerna. Insidensinya telah menurun, tetapi angka kematian dari
perdarahan akut saluran cerna, masih berkisar 3 % hingga 10 %, dan belum
ada perubahan selam 50 tahun terakhir. Tidak berubahnya angka kematian ini
kemungkinan besar berhubungan dengan bertambahnya usia pasien yang
menderita perdarahan saluran cerna serta dengan meningkatnya kondisi
comorbid. Peptic ulcers adalah penyebab terbanyak pada pasien perdarahan
saluran cerna, terhitung sekitar 40 % dari seluruh kasus. Penyebab lainnya
seperti erosi gastric (15 % - 25 % dari kasus), perdarahan varises (5 % - 25 %
Page 1
dari kasus), dan Mallory-Weiss Tear (5 % - 15 % dari kasus). Penggunaan
aspirin ataupun NSAIDs memiliki prevalensi sekitar 45 % hingga 60 % dari
keseluruhan kasus perdarahan akut. (Alexander, J.A., 2008)
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu mengaplikasikan ilmu dan keterampilan
keperawatan pada asuhan keperawatan gawat darurat penyakit
hematemesis melena.
2. Tujuan Khusus
Setelah dilakukan pembahasan dan seminar terkait asuhan
keperawatan gawat darurat pada hematemesis melena diharapkan
mahasiswa akan dapat:
a. Menjelaskan konsep dasar terkait penyakit hematemesis melena.
b. Menjelaskan konsep asuhan keperawatan gawat darurat penyakit
hematemesis melena.
c. Menjelaskan aplikasi asuhan keperawatan gawat darurat penyakit
hematemesis melena.
C. Manfaat Penulisan
Manfaat dari penulisan laporan kasus ini adalah:
1. Membentuk pola pikir mahasiswa menjadi terarah dan sistematis.
2. Mahasiswa mampu menyusun laporan kasus yang baik dan benar.
3. Menambah pengetahuan mahasiswa tentang mekanisme penyakit pada
asuhan keperawatan gawat darurat sistem pencernaan.
BAB II
TINJAUAN TEORITIS
a. Mulut
suatu rongga terbuka tempat masuknya makanan dan air pada
hewan. Mulut biasanya terletak di kepala dan umumnya merupakan bagian
awal dari sistem pencernaan lengkap yang berakhir di anus.
b. Tenggorokan ( Faring)
Penghubung antara rongga mulut dan kerongkongan. Berasal dari
bahasa yunani yaitu Pharynk.Skema melintang mulut, hidung, faring, dan
laring.
c. Kerongkongan (Eesofagus)
Kerongkongan adalah tabung (tube) berotot pada vertebrata yang
dilalui sewaktu makanan mengalir dari bagian mulut ke dalam lambung.
Makanan berjalan melalui kerongkongan dengan menggunakan proses
peristaltik.
j. Pankreas
Pankreas adalah organ pada sistem pencernaan yang memiliki dua
fungsi utama yaitu menghasilkan enzim pencernaan serta beberapa
hormon penting seperti insulin.Pankreas terletak pada bagian posterior
perut dan berhubungan erat dengan duodenum (usus dua belas jari).
Pankraes terdiri dari 2 jaringan dasar yaitu :
1. Asini, menghasilkan enzim-enzim pencernaan
2. Pulau pankreas, menghasilkan hormone
3. Etiologi
Banyak kemungkinan penyebab perdarahan saluran cerna bahagian
atas pada buku The Merck Manual of Patient Symptoms (Porter, R.S., et al.,
2008):
1) Duodenal ulcer (20 – 30 %)
2) Gastric atau duodenal erosions (20 – 30 %)
3) Varices (15 – 20 %)
4) Gastric ulcer (10 – 20 %)
5) Mallory – Weiss tear (5 – 10 %)
6) Erosive esophagitis (5 – 10 %)
7) Angioma (5 – 10 %)
8) Arteriovenous malformation (< 5 %)
9) Gastrointestinal stromal tumors
Dalam buku Current Diagnosis and Treatment in Gastroenterology ada
beberapa etiologi yang dapat menimbulkan perdarahan saluran cerna bahagian
atas beserta tabel hasil penelitian dari Center for Ulcer Research and
Education (CURE) (Jutabha, R., et al. 2003):
Kelainan esofagus : varise, esofagitis, keganasan.
(1) Kelainan lambung dan duodenum: tukak lambung dan duodenum,
keganasan dan lain-lain.
(2) Penyakit darah: leukemia, DIC (disseminated intravascular coagulation),
purpura trombositopenia dan lain-lain.
(3) Penyakit sistemik lainnya: uremik, dan lain-lain.
(4) Pemakaian obat-obatan yang ulserogenik: golongan salisilat,
kortikosteroid, alkohol, dan lain-lain.
Penting sekali menentukan penyebab dan tempat asal perdarahan
saluran makan bagian atas, karena terdapat perbedaan usaha penanggulangan
setiap macam perdarahan saluran makan bagian atas. Penyebab perdarahan
saluran makan bagian atas yang terbanyak dijumpai di Indonesia adalah
pecahnya varises esofagus dengan rata-rata 45-50 % seluruh perdarahan
saluran makan bagian atas (Hilmy 1971: 58 %)
5. Faktor Resiko
The American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE)
mengelompokkan pasien dengan perdarahan saluran cerna bahagian atas
berdasarkan usia dan kaitan antara kelompok usia dengan resiko kematian.
ASGE menemukan angka mortalitas untuk 3.3% pada pasien usia 21-31
tahun, untuk 10.1% pada pasien berusia 41-50 tahun, dan untuk 14.4% untuk
pasien berusia 71- 80 tahun . (Caestecker, J.d., 2011)
Menurut organisasi tersebut, ada beberapa faktor resiko yang
menyebabkan kematian, perdarahan berulang, kebutuhan akan endoskopi
hemostasis ataupun operasi, yaitu: usia lebih dari 60 tahun, comorbidity berat,
perdarahan aktif (contoh, hematemesis, darah merah per nasogastric tube,
darah segar per rectum), hipotensi, dan coagulopathy berat. Pasien dengan
hemorrhagic shock memiliki angka kematian yang mencapai 30 %.
(Caestecker, J.d., 2011)
6. Patofiologi
Pada gagal hepar sirosis kronis, kematian sel dalam hepar
mengakibatkan tekanan vena porta. Sebagai akibatnya terbentuk saluran
kolateral dalam submukosa esofagus dan rektum serta pada dinding abdomen
anterior untuk mengalihkan darah dari sirkulasi splenik mejauhi hepar.
Dengan meningkatnya tekanan dalam vena ini, maka vena tersebut menjadi
mengembang dan membesar (dilatasi) oleh darah (Varises). Varises dapat
pecah, mengakibatkan perdarahan gastrointestinal masif. Selanjutnya dapat
mengakibatkan kehilangan darah tiba-tiba, penuruan arus balik vena ke
jantung, dan penurunan curh jantung. Jika perdarah menjadi berlebihanm
maka akan mengakibatkan penurunan perfusi jaringan. Dalam berespon
terhadap penurunan curah jantung, tubuh melakukan mekanisme kompensasi
untuk mencoba mempertahankan perfusi. Mekanisme ini merangsang tanda-
tanda dan gejala gejala utama yang terlihat pada saat pengkajian awal. Jika
volume darah tidak digantikan, penurunan perfusi jaringan mengakibatkan
disfungsi seluler. Sel sel akan berubah menjadi metabolisme anaerob, dan
terbentuk asam laktat. Penurunan aliran darah akan memberikan efek pada
seluruh sistem tubuh, dan tanpa suplai oksigen yang mencukupi sistem
tersebut akan menaglami kegagalan.
7. Pathway terlampir
8. Manifestasi klinis
Manifestasi klinis perdarahan saluran cerna: Ada 3 gejala khas, yaitu:
1) Hematemesis
Muntah darah dan mengindikasikan adanya perdarahan saluran cerna atas,
yang berwarna coklat merah atau “coffee ground”. (Porter, R.S., et al.,
2008)
2) Hematochezia
Keluarnya darah dari rectum yang diakibatkan perdarahan saluran cerna
bahagian bawah, tetapi dapat juga dikarenakan perdarahan saluran cerna
bahagian atas yang sudah berat. (Porter, R.S., et al., 2008)
3) Melena
Kotoran (feses) yang berwarna gelap yang dikarenakan kotoran bercampur
asam lambung; biasanya mengindikasikan perdarahan saluran cerna
bahagian atas, atau perdarahan daripada usus-usus ataupun colon bahagian
kanan dapat juga menjadi sumber lainnya. (Porter, R.S., et al., 2008)
9. Komplikasi
a. Syok hipovolemik
Disebut juga dengan syok preload yang ditandai dengan
menurunnyavolume intravaskuler oleh karena perdarahan. dapat terjadi
karenakehilangan cairan tubuh yang lain. Menurunnya volume
intravaskulermenyebabkan penurunan volume
intraventrikel.Padakliendengansyok berat, volume plasma dapat berkurang
sampai lebih dari 30% dan berlangsung selama 24-28 jam.
c. Penurunan kesadaran
Terjadi penurunan transportasi O2 ke otak, sehingga terjadi
penurunankesadaran.
d. Ensefalopati
Terjadi akibat kersakan fungsi hati di dalam menyaring toksin di
dalamdarah. Racun-racun tidak dibuang karena fungsi hati terganggu. Dan
suatukelainan dimana fungsi otak mengalami kemunduran akibat zat-zat
racundi dalam darah, yang dalam keadaan normal dibuang oleh hati
2) Radiologi
a) USG untuk melihat gambaran pembesaran hati, permukaan
splenomegali, acites
b) Esofogus untuk melihat perdarahan esofogus
c) Angiografi untuk pengukuran vena portal
2) Breathing
a) Sesak dengan aktivitas ringan atau istirahat
b) RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c) Ronki, krekels
d) Ekspansi dada tidak maksimal/penuh
e) Penggunaan oabt bantu napas
f) Tamapk sianosis/pucat
g) Tidak mampu melakukan aktivitas mandiri
3) Circulation
Hipotensi (ter,asuk postural), takikardia, disritmia, hipovolemia,
hipoksemia, kelemahan/nadi perifer lemah, pengisian kapiler
lambat/perlahan (vasokontriksi), warna kulit: pucat, sianosis,
(tergantung pada jumlah kehilangan darah, kelembaban kulit,
membrane mukosa: berkeringat (menunjukkan status syok, nyeri
akut, respon psikologik)).
a) Nadi lemah/tidak teratur
b) Takikardia dan bradikardia bisa terjadi
c) TD meningkat/menurun
d) Edema
e) Gelisah
f) Akral dingin
g) Gangguan sistem termogulasi (hipertermia dan hipotermia)
h) Kulit pucat atau sianosis
i) Output urine menurun/meningkat
4) Disability
a) Penurunan kesadaran
b) Penurunan refleks
c) Tonus otot menurun
d) Kekuatan otot menurun karena kelemahan
e) Iritabilitas
f) Turgor kulit tidak elastis
5) Exposure
Kaji ada tidaknya tanda-tanda hipotermia, kaji suhu tubuh, nyeri
kronis pada abdomen, perdarahan feses, nyeri saat mau BAB dan
BAK, distensi abdomen, perkusi hipertimpani, hiperperistalitik
usus, mual muntah, hasil foto rontgen abdomen infeksi saluran
cerna.
b. Pengkajian sekunder
1) TTV
a) Tekanan darah bisa normal/naik/turun (perubahan postural di
catat dari tidur amapi duduk/ berdiri)
b) Nadi dapat normal/ penuh atau tidak kuat atau lemah/kuat
kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur
(disritmia)
c) RR lebih dari 20 kali per menit
d) Suhu hipertermia/hipotermia
2) Pemeriksaan fisik
a) Pemakaian otot pernafasan tambahan
b) Nyeri abdomen, hiperperistaltik usus, produksi, anoreksia, mual
muntah (muntah yang memannjangn diduga obstruksi pilorik
bagian luar sehubungan dengan luka duodenal), masalah
menelan, cegukan, nyeri ulu hati, sendawa bau asam,
mual/muntah, tidak toleran terhadap makanan, contoh makanan
pedas, coklat, diet khusus untuk penyakit ulkus sebelumnya,
penurunan berat badan.
Tanda : muntah: warna kopi gelap atau merah cerah, dengan
atau tanpa bekuan darah, membran mukoa kering, penurunan
produksi mukosa, turgor kulir buruk (perdarahan kronis), berat
jenis urin meningkat, urin menurun, pekat.
c) Peningkatan frekuensi pernafasan, nafas sesak, bunyi nafas
(bersih, krekelsm mengi, wheezing, sputum)
d) Oedema ekstremitas, kelemahan, diaporesis
3) Pemeriksaan selanjutnya
a) Keluhan nyeri abdomen
b) Obat-obat anti biotin, analgetic
c) Makan-makanan tinggi natrium
d) Penyakit-penyerta DM, hipertensi, hepatitis, gastroenteritis
e) Riwayat alergi
4) Pemeriksaan laboratorium
a) Patologi klinis: darah lengkap, hemotaxsis (waktu perdarahan,
pembekuan, protrombin) elektrolit (Na, K, Cl) fungsi hati
(SGPT/SGOT, albumin, globulin)
b) Patologi anatmoni: pertimbangan dilakukan biopsi lambung
c) CPKM, LDH, AST
d) Elektrolit, ketidakseimbangan (hipokalemia)
e) Sel darah putih (10.000-20.000)
f) GDA (hipoksia)
g) Radiologi ; endoskopi SCBA, USG hati
I. PENGKAJIAN
1. Pengumpulan Data
1. Data Umum
a. Identitas klien :
Nama : Tn. S
Umur : 74 tahun (14 Februari 1943)
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : tidak dikaji
Pekerjaan : tidak dikaji
Status Marital : menikah
Tanggal Masuk : Senin, 19 Desember 2016, jam:
11:05
Tanggal Pengkajian : Senin, 19 Desember 2016, jam:
11:06
Diagnosa Medis : Hematemesis Melena
Alamat : Kamp. Babakan Cicaheum
TRIAGE
Merah : Gawat Darurat
ATS 2 : Tekanan darah: 110/50 mmHg,
Capillary Refill Time > 2 detik,
Akral dingin, GCS 10 (somnolen),
Ada ancaman jalan napas
2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan masuk Rumah Sakit
(Allo Anamnesa)
Keluarga klien mengatakan Tn.S mulai tak sadarkan diri beberapa
lama sebelum akhirnya dibawa ke UGD, keluarga menambahkan
bahwa klien Tn.S sejak tadi pagi mengalami muntah dengan warna
kehitaman sudah dua kali. Klien lemas sudah dari kemarin, BAB
cair sudah dua hari yang lalu bercampur darah.
2) Keluhan Utama
Muntah dan BAB yang bercampur darah (Hematemesis Melena)
3) Riwayat Penyakit Sekarang
(PQRST) (Allo Anamnesa)
Keluarga klien mengatakan Tn.S mengalami muntah dan BAB yang
bercampur darah yang berwarna kehitaman. Muntah muntah dialami
oleh klien baru dari tadi pagi sudah dua kali sedangkan BAB yang
bercampur darah tersebut sudah dua hari yang lalu terjadi. Sehari
sebelumnya klien masih sempat makan sesuatu yang terdapat
citarasa yang sangat menyengat seperti pedas.
4) Keluhan yang
menyertai (Allo
Anamnesa)
Keluaerga klien mengatakan bahwa klien tampak lemas dan mulai
tak sadarkan diri.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Alergi
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.S tidak memiliki riwayat
alergi terhadap cuaca, makanan, obat-obatan.
2) Riwayat penyakit sebelumnya
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.s sudah memiliki riwayat
sakit lambung kronik, DM dan Hipertensi.
3) Riwayat Operasi
Keluarga klien mengatakan Tn.s belum pernah menjalani tindakan
operasi sebelumnya
4) Riwayat Transfusi
Keluarga klien mengatakan bahwa Tn.s belum pernah memiliki
riwayat transfusi darah sebelumnya
5) Riwayat Pengobatan
Tidak dikaji
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga klien mengatakan Tn.s memiliki riwayat penyakit keluarga
yaitu hipertensi dan DM
d. Keadaan kesehatan lingkungan rumah
Klien mengatakan tinggal di dareah perumahan,lingkungan bersih dan
nyaman, dekat dengan jalan raya dan jauh dari lingkungan pabrik
maupun industri.
3. Data Biologis
a. Penampilan umum:
Klien tampak sakit berat, kesadaran menurun cenderung somnolen dan
klien muntah bercampur darah yang kehitaman sudah memenuhi mulut
dan menghalangi jalan napas. Ekstremitas superior maupun inferior
dextra dan sinistra klien tanpa pucat dan CRT > 2 detik.
b. Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 110/50 mmHg
Suhu : 39.5 ˚C di axilla kanan
Nadi : 100 kali/ menit, di arteri radialis kanan, denyutan
teratur dan kuat
Pernapasan : 24 kali/ menit,
Saturasi O2 : 84% SPO2
Gula darah : 160 mg/dl
Nyeri : skala nyeri tidak terkaji.
Second Survey
1) Sistem Pernafasan
a) Anamnesa
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki keluhan
dengan pernapasannya dan tidka memliki riwayat asma
b) Pemeriksaan Fisik
- Inspeksi
Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada deviasi
septum dan septum terletak ditengah, mukosa hidung lembab,
terdapat muntah bercampur darah yang berwarna kehitaman
yang terus mengalir, tidak ada secret-lender, polip tidak ada,
bentuk dada simetris, pergerakan dada teratur. Tidak ada
deviasi trakea, dan pola irama pernafasan teratur dengan
frekuensi bernafas 24 kali per menit, tidak terdengar suara
dsypnea.
- Palpasi
Klien tidak dapat dikaji.
- Perkusi
Terdengar : Suara sonor
Batas Paru : ICS 1-6, jelas pada batas paru kiri dan kanan
- Auskultasi
Vesicular : Inspirasi > Ekspirasi, terdengar di semua lapang
paru
Bronchial : Inspirasi < Ekspirasi, terdengar di daerah trakea
dan suprasternal
Bronchovesicular : Inspirasi = Ekspirasi, terdengar di daerah
bronchus dan trakea sekitar sternum dan region
interscapular
Suara nafas tambahan : Tidak terdengar suara Wheezing
dan Crackles
Vocal resonans : klien mengatakan “77” suara jelas dan
getaran di lapang paru kiri dan kanan sama
c) Masalah Keperawatan
Bersihan jalan napas tidak efektif b.d adanya muntah darah yang
menutupi jalan napas
2) Sistem Kardiovaskuler
a) Anamnesa
Kelurga klien mengatakan Tn.s memiliki riwayat penyakit
Hipertensi tetapi tidak pernah mengeluhnyeri dada khusus bagian
sinistra.Keluarga mengatakan dahulu TD sistolik 160 mmHg
namun akhir akhir ini sistolik 130 mmHg.
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Ichtus cordis terlihat, tidak ada edema, kuku tidak terlihat
clubbing finger, tidak ada epistaksis, tidak terlihat adanya
cyanosis di seluruh ekstremitas, ada seleuruh ekstremitas
terlihat pucat.
Palpasi
Ichtus Cordis : teraba
Capillary Refill Time: tidak dapat kembali dalam waktu 2detik
Edema : Tidak di temukan edema piting maupun
non piting pada tubuh klien
Akral teraba dingin
Tekanan darah : 110/50 mmHg
Perkusi
Terdengar : Pekak
Batas-batas jantung: Atas : ICS 2
Bawah : ICS 4 – ICS 5
Kiri : ICS 5
midclavicula Kanan :
ICS 4
Auskultasi
- Bunyi jantung I :
Terdengar sebelum bunyi jantung II (Lub, pekak) terjadi
karena penutupan katup mitral dan katup trikuspidalis
Heart Rate 100 kali per menit
- Bunyi jantung II :
Terdengar Dub, terjadi karena penutupan katup aorta dan
pulmonal
- Bunyi jantung tambahan :
Tidak ada terdengar suara murmur dan irama gallop
c) Masalah Keperawatan
Risiko ketidak efektifan perfusi gastointestinal berhubungan
denagn hipovolemia
3) Sistem Pencernaan
a) Anamnesa
Keluarga klien mengatakan Tn.s memeliki riwayat sakit lambung
kronik dan sudah dua hari ini klien mengalami BAB bercampur
darah dan dari tadi pagi muntah dua kali bercampur darah dan
berwarna kehitaman.
b) Pemeriksaan Fisik:
Inspeksi
- Mulut
Terdapat muntahan bercampur darah yang terus mengalir
keluar dari mulut Tn.S, Bibir terlihat pucat, tidak terdapat
stomatitis, lidah berwarna berwarna merah pucat, kotor, tidak
ada pembengkakan, tidak ada gingivitis, tidak ada gusi
berdarah, tonsil T1
- Gigi
Terdapat caries dan gigi tanggal
- Abdomen
Bentuk abdomen datar, bayangan/gambaran bendungan
pembuluh darah vena tidak terlihat, spider naevi tidak ada,
distensi abdomen tidak ada.
- Anus
Tidak ada Haemorrhoid, tidak ada fissure, tidak ada fistula,
tidak ada tanda-tanda keganasan
Auskultasi
Bising usus tidak dikaji
Palpasi
Tidak dapat dikaji Nyeri tekan maupun nyeri lepas klien
Hepar: tidak terdapat pembesaran (hepatomegaly), nyeri tekan
tidak ada
Limpa: tidak terdapat pembesaran (splenomegaly), nyeri
tekan tidak ada
PerkusiTerdengar : Timpani
c) Masalah Keperawatan
Gangguan keseimbangan
cairan
4) Sistem Perkemihan
a) Anamnesa
Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki masalah dengan
BAK.
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Tidak ada distensi pada regio hipogastrika di kandung kemih
Terpasang kateter urine, warna urine kuning, jumlah urine
tidak dapat dikaji karena klien mengunakan diapres.
Palpasi
nyeri tekan di region hipogastrika klien tidak dapat dikaji
Perkusi
Regio hipogastrika terdengar suara timpani
Tidak ada nyeri ketuk daerah costo vertebral angle kanan
tidak ada dan kiri juga
c) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan
5) Sistem Endokrin
a) Anamnesa
Kelurga klien mengatakan Tn.s memiliki riwayat penyakit DM
dan GDS terakhir sebelum diperiksa kembali 400 mg/dl dan 200
mg/dl
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Bentuk tubuh: Tidak gigantisme dan tidak kretinisme
- Pembesaran kelenjar tiroid: Tidak ada
- Pembesaran pada ujung-ujung ekstremitas bawah atau atas:
Tidak ada
- Lesi: Tidak ada
Palpasi
Kelenjar tiroid: Tidak mengalami pembesaran
Dilakukan pemeriksaan GDS: 160 mg/dl
c) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan
6) Sistem Persarafan
a) Anamnesa
Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak memiliki riwayat
sakit stroke, keluarga mengatakan klien mulai tidak sadarkan diri
sejak tadi pagi.
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Bentuk muka simetris, mulut simetris, spastic tidak ada, parese
tidak ada,
Sensibilitas ekstremitas atas: dapat merasakan sentuhan
tumpul, tajam dan tekanan kecil di lengan sebelah kiri dan
kanan
Sensibilitas ekstremitas bawah: dapat merasakan sentuhan
tumpul, tajam dan tekanan kecil di kaki kanan dan kiri
Pergerakan tidak terkoordinir tidak ada
Tingkat kesadaran: Kualitatif : Somnolen
Kuantitatif: GCS 10 (E = 2, M = 6, V =2)
Uji Saraf Kranial:
- Nervus I (Olfactorius)
Klien tidak dapat dikaji.
- Nervus II (Opticus)
Klien tidak dapat dikaji.
- Nervus III (Occulomotor)
Reaksi Pupil isokor 2 mm saat diberikan rangsangan pada
mata klien.
- Nervus IV (Trochlear)
Klien tidak dapat dikaji
- Nervus V (Trigeminus)
Klien tidak dapat dikaji.
- Nervus VI (Abducens)
Klien tidak dapat dikaji..
- Nervus VII (Facial)
Klien tidak dapat dikaji.
- Nervus VIII (Vestibulocochlearis)
Klein tidak dapat dikaji.
- Nervus IX (Glossofaringeus)
Klien tidak dapat dikaji
- Nervus X (Vagus)
Klien tidak dapat dikaji.
- Nervus XI (Accesorius)
Klien tidak dapat dikaji.
- Nervus XII (Hipoglosus)
Klien tidak dapat dikaji.
Perkusi
- Reflek fisiologis: Tendon Biceps tidak terkaji
Tendon Triceps tidak terkaji
Tendon Achilles tidak terkaji
Tendon Patella tidak terkaji
- Reflek Patologis: Reflek Babinski (-) Ibu jari dorsofleksi
dan 4 jari kaki lainnya abduksi
c) Masalah Keperawatan
Penurunan kesadaran
8) Sistem Muskuloskeletal
a) Anamnesa
Tidak dapat dikaji
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
Ka: 1 Ki: 1 (Tangan)
9) Sistem Integumen
a) Anamnesa
Keluarga mengatakan tidak ada lesi maupun luka pada seluruh
tubuh klien.
b) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi
- Rambut
Rambut tipis dan berwana keputihan, distribusi
tidakmeratadan sebagianbagian kepala mulai membotak
- Bentuk kuku
Terlihat pucat dan CRT > 2 detik, Tidak ada clubbing finger,
tidak adasplinter haemorrhage, tidak ada beau’s lines, tidak
ada koilonychias, dan tidak ada paranychia
- Kulit
Kulit terlihat berwarna sawo matang, tidak ada Lesi
- Tidak ada Ptekie dan tidak ada Ekimosis
Palpasi
Tekstur kulit : Lembut
Kelembaban : Lembab
Turgor kulit : Baik, dapat kembali dengan waktu 2 detik
Nyeri tekan : Tidak ada
c) Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan yang ditemukan
4. Data penunjang
a. Laboratorium
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI Tanggal 19 Desember 2016
Hemoglobin (L) 2,1 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit (L) 8,7 % 40-52
6
Eritrosit (L) 1,46 10 µL 4,4-5,9
MCV (L) 59,6 mmol/L 80-100
MCH (L) 14,4 Pg 26-34
MCHC (L) 24,1 g/dL 32,0-36,0
b. Radiologi
Thoraks foto (Hasil pemeriksaan radiologi tidak dapat dikaji karena
sudah masuk ke dalam ruangan yasinta)
Dilakukan pemeriksaan EKG pada jam 11.08 WIB dengan hasil
pemerikasaan ditemukan: ST depresi pada V5 dan V6 , T inversi pada
lead II, III, AVF
Tidak terjadi syok Observasi tanda tanda vital dan tanda - Deteksi dini terhadap perubahan
hipovolemia syok hipovolemia tiap 30 menit kondisi klien hingga menentukan
2 Kriteria hasil: tindakan yang lebih tepat
- Perdarahan berkurang/
berhenti Bila ada tanda tanda syok hipovolemia - Mencegah terjadi hipoksia
Page 54
- Nadi teratur dan kuat beri posisi kepala lebih rendah dari kaki
dengan nilai normal (60- Observasi intake outpu cairan - Menjaga kebutuhan keseimbangan
80 kali per menit) cairan tetap adekuat
- Tekanan darah dalam Observasi adnaya perdarahan - Deteksi dini terhadap perubahan
nilai normal 120/80 kondisi klien
mmHg
- Akral hangat
Page 55
- Keseimbangan cairan - Pencengahan perdarahan Memberikan pedoman untuk
teratasi. Tanda tanda gastrointestinal penggantian cairan dan mengkaji
dehidrasi tidak ada, - Manajemen hipovolemia respon kardiovaskuler.
mukosa mulut dan bibir - Pencegahan syok
lembab. - Observasi tanda tanda vital. Hipovolemia adaalah risiko utama yang
- Observasi tanda tanda dehidrasi segera terdapat sesduah perdarahan
3 - Hitung input dan output cairan masif
(balance cairan)
- Kolaborasi dengan dokter dalam Haluaran urin memberikan informasin
pemberian terapi pemeriksaan tentang perfusi renal, kecukupan
laboratorium elektrolit. pengganti cairan, dan kebutuhan serta
- Kolaborasi dengan tim gizi dalam status cairan.
pemberian cairan garam
- Warna tidak pucat, tidak Manajemen asam basa, pemantauan asam Hipovolemia adaalah risiko utama yang
ada sianosis, capillary basa, regulasi hemodinamik, manajemen segera terdapat sesduah perdarahan
4 frefill time kurang dari 2 hipovolemia, manajemen hipovolemia, masif
detik. manajemen sensasi perifer, manajemen
shock
4. IMPLEMENTASI
Tanggal Jam No. DK Implementasi Nama & Tanda Tangan
19 Desember 11.05 1 Melakukan pembebasan jalan napas dengan suction dan pemasangan mayotube. Eldoni
2016 Dan memberikan terapi oksigen 2 llter pr menit melalui binasal canule.
11.15 2 Melakukan pemeriksaan EKG Juliwanti dan lilis
Hasil pemeriksaan EKG: ditemukan ST depresi pada V5 dan V6, T inversi pada
lead II, III, avF
11.25 3 Melakukan tindakan invasif pemasangan NGT 18 kepada klien. NGT Eldoni
disambungkan dengan drain untuk bilas lambung. CMS berwarna kecoklatan
11.35 3 Melakukan tindakan invasif pemasangan Dower Kateter 18. Urine jernih dengan Juliwanti Br Ginting
jumlah 200 cc
12.00 2,4 Melakukan tindakan invasif pengambilan spesimen darah untuk cek CBC, dan Juliwanti Br, ginting
golongan darah
12.15 Memberikan terapi obat parenteral paracetamol 100 ml melalui piggy bag Lilis Susilawati
12.30 Memberikan terapi obat parenteral omperazaol 40 mg melalui IV bolus Eldoni
12.50 Mendampingi klien Tn.S untuk pemeriksaan thorax foto Eldoni dan Lilis
Page 57
5. EVALUASI
No.
Tanggal SOAP Nama & TTD
DK
Senin 1 S: klien tidak dapat dikaji, tetapi keluarga klien mengatakan Juliwanti br ginting
19/12/2016 Setelah dilakukan suction klien tampak tenang dan tidak
ada Sesak
O: setelah dilakukan pembebasan jalan napas, suara
pernapasan normal kembali dan pernapasan teratur.
A: Ketidakefektifan bersihan jalan napas, intervensi tercapai
P: terapi dilanjutkan dan pertahankan kepatenan jalan napas
2 S: klien tidak dapat dikaji, keluarga mengatakan demam
klien berkurang dan klien masih tidak sadarkan diri
O: setelah dilakukan pemberian terapi obat paracetamol 100,
klien masih belum sadarkan diri
A: intervensi belum tercapai sebagian
P: terapi dilanjutkan dan pantau TTV tiap 15 menit sekali
Page 58
BAB IV
PENUTUP
A. Simpulan
Hematemesis adalah muntah darah dan melena adalah penegeluaran
tinja yang berwarna hitam seperti teh yang mengandung darah dari
pencernaan. Warna hematemesis tergantung pada lamanya hubungan atau
kontak antar darah dengan asam lambung dan besar kecilnya perdarahan,
sehingga dapat berwarna seperti kopi atau kemerah-merahan dan bergumpal-
gumpalan.
Perdarahan saluran cerna bagian atas adalah perdarahan saluran
makanan proksimal dari ligamentum Treitz. Untuk keperluan klinik dibedakan
perdarahan varises esofagus dan non-varises, karena antara keduanya terdapat
ketidaksamaan dalam pengelolaan dan prognosis. Manifestasi perdarahan
saluran makanan bagian atas bisa beragam tergantung lama, kecepatan,
banyak sedikitnya darah yang hilang, dan apakah perdarahan berlangsung
terus-menerus atau tidak. Kemungkinan pasien datang dengan : 1). anemia
defisiensi besi akibat perdarahan tersembunyi yang berlangsung lama, 2).
Hematemesis dan atau melena disertai atau tanpa anemia, dengan atau tanpa
gangguan hemodinamik; derajat hipovolemi menentukan tingkat kegawatan
pasien.
Penyebab perdarahan saluran makanan bagian atas yang sering
dilaporkan adalah pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, tukak peptik,
gastropati kongestif, sindroma Mallory-Weiss, dan keganasan. Perbedaan
laporan-laporan penyebab perdarahan saluran makanan bagian atas terletak
pada urutan penyebab tersebut.
Pengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti
perdarahan pada umumnya, yakni meliputi pemeriksaan awal, resusitasi,
diagnosa, dan terapi. Tujuan pokoknya adalah mempertahankan stabilitas
hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan ulang.
Konsensus nasional PGI-PEGI-PPHI menetapkan bahwa pemeriksaan awal
dan resusitasi pada kasus perdarahan wajib dan harus bisa dikerjakan pada
setiap pelayanan kesehatan masyarakat sebelum dirujuk ke pusat layanan yang
lebih tinggi. Adapun langkah-langkah praktis pengelolaan perdarahan saluran
makanan bagian atas adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan awal, penekanan pada status awal hemodinamik.
2. Resusitasi, terutama untuk stabilitas hemodinamik.
3. Melanjutkan anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan lain yang
diperlukan.
4. Memastikan perdarahan saluran makanan bagian atas atau bawah.
5. Menegakkan diagnosa pasti penyebab perdarahan.
6. Terapi untuk menghentikan perdarahan, penyembuhan penyebab
perdarahan, mencegah perdarahan ulang. Tegaknya diagnosa penyebab
perdarahan sangat menentukan langkah terapi yang diambil.
B. Saran
Setelah di lakukan dan seminar ini kami berharap mahasiswa dapat :
1. Menjelaskan konsep dasar teori tentang penyakit hematomesisi melena
2. Memaparkankan tentang asuhan keperawatan gawat darurat pada pasien
hematomesisi melena terkait gangguan sistem pencernaan
3. Memberi asuhan keperawatan pada pasien dengan penyakit hematomesis
melena
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & suddarth 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2
Jakarta = EGC