RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn.

S
DENGAN GANGGUAN SISTIM MUSKULOSKELETAL : Fraktur Femur
DI RUANG GAWAT DARURAT RSPAD GATOT SOEBROTO

NAMA : META AGUSTINA

NPM : 18210100029

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA MAJU
2021
 RESUME KEPERAWATAN KRITIS PADA Tn. S
DENGAN GANGGUAN SISTIM MUSKULOSKELETAL : Fraktur Femur
DI RUANG GAWAT DARURAT RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama : Tn. Y No. Dokumen RM : 01379883

Alamat : Kwitang, Jakpus
Umur :30th Tgl Lahir : 4 Feb 1991 Kelamin :L
Status :K Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pasien tiba di IRN Penanggung jawab Penderita : Tn.B
Jam 09.10 Tgl 17/12/2021

Keadaan saat dikaji : Tenang Gelisah  Kesakitan  Sesak Nafas

Anemis Lemah
Keluhan Utama :
Pasien mengatakan kaki kiri pasien tidak dapat di gerakkan.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

Pasien mengatakan kaki kiri pasien bagian paha tidak dapat di gerakkan dan terasa nyeri saat
gerakkan di karenakan pasien mengalami kecelakaan saat berangkat mengantar susu kedelai.

Riwayat Kesehatan Dahulu :

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah di rawat di rumah sakit.

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit keturunan.

Diagnosa Medis :
Close Fraktur Femur 1/3 Tengah Sinistra

Hasil Pengkajian :
Pengkajian Primer
1.Airway
Jalan nafas paten, tidak ada lidah jatuh kebelakang, tidak adanya benda asing pada jalan
nafas, tidak ada edema pada mulut, tidak ada nyeri telan.
2. Breathing
Pola nafas pasien efektif, Respiratory rate 22x/menit, tidak menggunakan otot bantu
pernafasan, tidak ada suara nafas tambahan, tidak ada pernafasan cuping hidung, saturasi
oksigen 98%, terpasang oksigen.
3. Circulation
Frekuensi nadi 80x/menit, irama teratur, tekanan darah 100/80 mmHg, capilary refill < 2
detik, akral hangat, suhu tubuh 36,2°C, warna kulit sawo matang.

4. Disability
GCS 15 dengan E5 V5 M5 reaksi pupil positif terhadap cahaya, pupil berdiameter ka/ki

3mm/3mm (sama). Kekuatan otot : 5555 5555

5555 3333

5. Enviroment : suhu axila dx 36,2°C Kondisi klien aman, klien berada di IGD untuk
dilakukan tindakan.

Pemeriksaan Fisik
Observasi Hasil
a. Keadaann Umum: Kesadaran Composmentis
b. Tanda-tanda Vital:
- Tekanan Darah 110/80 mmHg
- Respirasi 22x/ menit
- Nadi 80x/ menit
- Suhu 36,2°C
c. Head to toe:
- Kepala Mesocephal
- Muka Pucat
- Mata Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
- Hidung Simetris, Bersih, tidak ada secret
- Telinga Tidak ada gangguan pendengaran
- Mulut Bersih
- Leher Terpasang neckolar
- Dada:
Jantung:
Inspeksi Ictus cordis tidak tampak
Palpasi Ic teraba di ICS ke 5 mid klavikula sinestra
Perkusi Pekak
Auskultasi Bunyi jantung I dan II lup dup
Paru-paru:
Inspeksi Tidak ada jejas di dada
Palpasi Pengembangan dada kuat angkat ka/ki
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler
Abdomen
Inspeksi Tidak ada jejas
Auskultasi Bising usus terdengar 23x/menit
Perkusi Kuadran I sonor kuadran II, III, IV tympani
Palpasi Tidak ada nyeri tekan
Genetalia Bersih, terpasang FC No 18
Rektum Tidak dikaji
Ekstremitas atas Kekuatan otot Ka/Ki 5/5
Ekstremitas bawah Kekuatan otot Ka/Ki 5/3

Pemeriksaan Penunjang
HASIL LABORATORIUM
NILAI
PEMERIKSAAN HASIL SATUAN
RUJUKAN
HEMATOLOGI Tanggal 17 Desember 2021
Hemoglobin (L) 13,6 g/dL 13.2-17.3
Hematokrit (L) 42 % 40-52
Eritrosit (L) 5,01 106 µL 4,50-5,90
Trombosit 239 mmol/L 150-450
Leukosit 10,5 Pg 4,5-11,0
HBSAg Rapid Non reaktif R/N Non reaktif
Hasil Rontgen Genu
Kesan : Fraktur OS Femur 1/3 kiri

Terapi Yang Diberikan :

Terapi Dokter :
1. Inj Ranitidin 50 mg
2. IVFD Nacl 20 tpm
3. Inj Cefazolin 1gr
4. Fenitoin 100 mg
5. Inj. Metamizol 1 gr

Diagnosa Keperawatan :
1.Nyeri akut b.d Agen cidera fisik
2.Hambatan mobilitas fisik b.d penurunan kekuatan otot

Tindakan Keperawatan Yang Dilakukan :

Hari/Tgl/ DX. Kep IMPLEMENTASI SOAP Paraf
Jam
Jum’at, Nyeri akut Memberikan S: Klien bersedia untuk
17/12/21 b.d Agen penjelasan pada klien mendengarkan
Jam 08.50 cidera fisik tentang penyebab penjelasan perawat
nyeri O:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Klien tampak pucat
Jam 09.00 - Mengkaji skala S:
nyeri P: Nyeri bertambah saat
di gerakkan
Q: Nyeri seperti
diremas-remas
R: Nyeri pada bagian
femur 1/3 tengah sinesta
S: Skala nyeri 7
T: Hilang timbul
O:
Klien tampak meringis
kesakitan
Jam 09.45 - Mengajarkan S: Klien bersedia
teknik relaksasi mengikuti intruksi
nafas dalam perawat
O: Klien tampak
mengikuti apa yang di
 ajarkan oleh perawat
Jam 10.32 Mengobservasi S: Klien bersedia
Tanda-tanda vital mengikuti intruksi
O: TD:100/80 mmHg
N:80x/menit S:36,2
RR:22x/menit
Jam 11.00 Memberikan S: Klien mengatakan
istirahat yang cukup kaki kirinya terasa nyeri
sulit beristirahat
O:
- Klien sulit beristirahat
- Klien tampak meringis
kesakitan
Jam 11.45 Membantu dalam S: Klien bersedia
beraktivitas dibantu beraktivitas
O: Klien tampak masih
sulit untuk beraktivitas
Jam 12.35 Mengobservasi S: Klien bersedia
tanda-tanda vital O: TD:100/80 mmHg
N:80x/menit S:36,2
RR:22x/menit
Jam 13.00 Melakukan S: Klien bersedia
perawatan luka O:
- Klien tampak meringis
kesakitan
- Luka bersih tidak ada
tanda-tanda infeksi
Jam 13.25 Memberikan S: Pasien mengeluh
therapy obat injeksi nyeri
O: obat masuk melalui
IV, tidak merah tidak
bengkak
Jam 14.20 -Memonitor tingkat DS : Pasien
kesadaran, TTV dan mengatakan kaki kiri
SaO2 pasien. nyeri spt diremas
DO : Tingkat kesadaran
: GCS : (E4M5V5) : 14
Compos mentis.
TD 110/60 mmHg,
Suhu 36°C, Nadi 101
x/mnt, RR 23x/mnt,
Saturasi Oksigen 98 %.
Evaluasi Keperawatan
Tgl / Jam Catatan Perkembangan (SOAP) Paraf
Jum’at, S: Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri bagian paha
17/12/21 P: Nyeri bertambah saat di gerakkan
Jam 14.35 Q: Nyeri seperti diremas-remas
R: Nyeri pada bagian femur 1/3 tengah sinestra (di sekitar pada kiri)
S: Skala nyeri 7 T: Hilang timbul

O: Klien tampak meringis kesakitan

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjut intervensi
- Observasi TTV
- Kaji skala nyeri
- Ajarkan teknik relaksasi

S: Klien mengeluh kaki kirinya sulit untuk digerakkan

O: Klien tampak sulit beraktivitas
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Nama dan Paraf Mahasiswa :

Meta Agustina