E DENGAN DIAGNOSA
MEDIS HERNIA INGUINALIS SINISTRA DI RUANG INSTALASI
BEDAH SENTRAL (IBS) RSUD WANGAYA
TANGGAL 13 DESEMBER 2022
OLEH:
NI KADEK SRI RAHAYU
NIM. 2214901068
1. PENGUMPULAN DATA
a. Identitas Pasien
Pasien Penanggung Jawab
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama masuk rumah sakit
Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian bawah kiri
2) Keluhan utama saat pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada bagian perut bawah kiri dengan skala
nyeri 7
3) Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Wangaya dengan keluhan nyeri pada
bagian perut bawah kiri. Nyeri dirasakan seperti di remas-remas dan
nyeri dirasakan bertambah berat ketika pasien beraktivitas. Ketika
dilakukan pemeriksaan skala nyeri yang dirasakan 7 dari 1-10 skala
yang diberikan. Nyeri hilang timbul dalam waktu 5-10 menit. Pasien
mengatakan susah untuk tidur. Hasil observasi di dapatkan bahwa
pasien di diagnosa mengalami Hernia Inguinalis, oleh dokter pasien
dianjurkan untuk dilakukan operasi. Pasien dianjurkan untuk rawat
inap di Ruang Cendrawasih sembari menunggu jadwal dilakukannya
operasi. Pasien datang ke ruang OK tanggal 13 Desember dan
operasi mulai pukul 10.30 wita dan berakhir pukul 11.30, pasien
dilakukan tindakan Herniotomy. Pasien mendapat anestesi regional
dengan posisi spinal.
Pemeriksaan tanda-tanda vital:
1. Tekanan darah : 116/79 mmHg
2. Nadi : 80x/menit
3. Respirasi : 20x/menit
4. Suhu : 36,10C
4) Riwayat penyakit sebelumnya
Pasien mengatakan belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama dengan pasien, pasien juga mengatakan bahwa
tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit lainnya seperti
DM, hipertensi, asma, jantung, Covid-19.
6) Diagnosa Medis dan Terapi saat pengkajian
Diagnosa medis: Hernia Inguinalis Sinistra
Terapi saat pengkajian:
- IVFD RL 500 ml
- Cefoperazone 2 gr
7) Pemeriksaan fisik (head to toe)
A) Breathing (B1)
Pre Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu nafas,
Gerakan dada bebas
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada dan
beberapa tempat pada organ pernafasan pasien,
pengembangan dada simetris.
3. Perkusi : terdengar suara suara sonor pada paru- paru kanan
dan kiri
4. Auskultasi: terdengar suara nafas vasikular dan tidak
terdapat suara nafas tambahan
Intra Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, tidak ada otot bantu nafas,
Gerakan dada bebas
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada bagian dada dan
beberapa tempat pada organ pernafasan pasien,
pengembangan dada simetris. Terpasang saturasi oksigen
pada jari pasien.
3. Perkusi : terdengar suara suara sonor pada paru- paru kanan
dan kiri
4. Auskultasi : terdengar suara nafas vasikular dan tidak
terdapat suara nafas tambahan.
Didapatkan RR :20x/menit dan SPO2 : 99 %
B) Blood (B2)
Pre Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, keadaan dada bersih
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada,
CRT<2 detik.
3. Perkusi : suara jantung pasien dullness
4. Auskultasi : terdengar suara jantung regular S1 dan S2 serta
tidak terdapat suara jantung yang irregular
Didapatkan TD : 116/79 mmHg dan N : 73x/ menit,
HB :15.3 g/dL
Intra Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris, terdapat alat monitor EKG
2. Palpasi : CRT <2 detik
3. Perkusi : -
4. Auskultasi: terdengar suara jantung regular S1 dan S2 serta
tidak terdapat suara jantung yang irregular
Didapatkan hasil TD :109/62 mmHg dan N : 83x/menit
Post Operasi
1. Inspeksi : bentuk dada simetris
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah dada, CRT
<2 detik.
3. Perkusi : suara jantung pasien dullness
4. Auskultasi : terdengar suara jantung regular S1 dan S2 serta
tidak terdapat suara jantung yang irregular
Didapatkan hasil TD : 126/65 mmHg dan N : 80x/menit
C) Brain (B3)
Pre Operasi
1. Inspeksi : kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS
E4M5V6
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala,
mata, hidung dan telinga
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
Intra Operasi
1. Inspeksi : kesadaran pasien compos mentis, dengan GCS
E4M5V6. Bangun tubuh pasien sedang
2. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kepala,
mata, hidung dan telinga
3. Perkusi : -
4. Auskultasi :-
D) Bladder (B4)
Pre Operasi
1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak
terdapat odema, tidak terpasang cateter urine.
2. Palpasi :-
3. Perkusi : terdengar suara tympani ketika dilakukan
pemeriksaan pada bagian abdomen
4. Auskultasi : -
Intra Operasi
1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak
terdapat odema
2. Palpasi :-
3. Perkusi :-
4. Auskultasi :-
Post Operasi
1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak
terdapat odema,
2. Palpasi : -
3. Perkusi : -
4. Auskultasi :-
E) Bowel (B5)
Pre Operasi
1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak
terdapat pembesaran pada hepar
2. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
3. Perkusi : terdengar suara tympani ketika dilakukan
pemeriksaan pada bagian abdomen
4. Auskultasi : terdengar peristaltic usus 15x/ menit
Intra Operasi
1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak
terdapat besaran pada hepar
2. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
Post Operasi
1. Inspeksi : tidak terdapat distensi pada abdomen, tidak
terdapat besaran pada hepar
2. Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian abdomen
3. Perkusi : terdengar suara tympai ketika dilakukan
pemeriksaan pada bagian abdomen
4. Auskultasi : terdengar peristaltic usus 15x/ menit
F) Bone (B6)
Pre Operasi
1. Inspeksi : tidak sianosis, Gerakan ekstermitas atas sinistra
tidak bebas karena terpasang infus
2. Palpasi : CRT <2 detik
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
Intra Operasi
1. Inspeksi : tidak sianosis, Gerakan ekstermitas atas dan
bawah tidak bebas karena sedang menjalani tindakan
operatif dan dalam pengaruh anestesi
2. Palpasi : CRT <2
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
Post Operasi
1. Inspeksi : tidak sianosis, gerakan ekstermitas atas dan
bawah tidak bebas dan tampak lemah karena masih dalam
pengaruh anestesi
2. Palpasi : CRT <2
3. Perkusi : -
4. Auskultasi : -
Pasien tampak lemas dan sulit menggerakan badannya
karena masih dalam pengaruh anestesi
2. ANALISA DATA
Analisa Data Pasien Tn. E dengan Diagnosa Medis Hernia Inguinalis
Sinistra di Ruang IBS RSUD Wangaya
Tanggal 13 Desember 2022
Selasa/ Hambatan mobilitas eksremitas bawah berhubungan S : Pasien mengatakan kaki kesemutan sudah mulai
13/12/22. dengan pengaruh obat anestesi ditandai dengan pasien berkurang
11.30 mengatakan kaki kesemutan O : pasien tampak menggerakkan eksremitas bawah
TD : 126/65 A : Tujuan tercapai, masalah teratasi
N : 80x/ menit P : Ajarkan dan beri dukungan latihan angkat atau
RR : 19x/ menit gerakkan eksremitas bawah