KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

RESUME HARI KE 2
Instansi Kesehatan : RSUD S.K.LERIK KOTA KUPANG
Ruang : POLI BEDAH No RM: 061558
Mahasiswa : Januario Freitas
Pembimbing Institusi : Ns. Sakti Oktaria Batubara, M.Kep., Ph.D ttd:

Pembimbing Klinik : Ns. Rousalia Dedu, S.Kep ttd:

Tanggal Pengkajian : 26/01/2024 Jam Pengkajian : 09:00

A. IDENTITAS
1. Nama Inisial : Ny. C.S.K Panggilan : C
2. Umur : 69 tahun
3. Jenis kelamin : perempuan
4. Agama : Katolik
5. Pendidikan : SMA
6. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
7. Suku/bangsa : Rote/Indonesia
8. Status perkawinan : Menikah
9. Alamat : Oesapa
10. Alasan MRS : Nyeri pada perut luka operasi
11. Tgl MRS : 26 Januari 2024
12. Jam MRS : 09:00
13. Diagnosa saat MRS : Post op appendictomy

B. RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

1. Keluhan utama: pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan bawah
perut

P: nyeri dirasakan di luka post operasi appendectomy di abdomen bagian

kanan bawah, luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 5 cm luka tampak
bersih, tidak bau, tidak ada nana ,tidak bengkak, tidak terdapat cairan merah
muda keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit

Profesi_Ners_UCB
 2. Riwayat penyakit saat ini: pasien mengatakan pada tanggal 19 Januari 2024 pasien di
rawat di ruangan Rajawali dan dibawah ke ruangan ok untuk dilalukan operasi pada
perut. Setelah di operasi pasien di pindahkan ke ruangan rajawali. Pada tanggal 24
Januari 2024 pasien di pulangkan dan terapi lanjut di poli bedah. Tanggal 26 januari
2024 pasien datang untuk kontrol yaitu melakukan perawatan luka dan pasien
mengatakan masih nyeri sedikit di perut.
3. Penyakit yang pernah diderita: pasien mengatakan pernah mempunyai penyakit
jantung 1 tahun yang lalu
4. Penyakit yang pernah diderita keluarga: pasien mengatakan tidak ada penyakit yang
diderita oleh keluarga

C. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

 Keadaan umum: sedang
 Usia: 44 tahun TB: 167 cm BB: 53 kg
 Suhu: 36,0 oC
 Denyut nadi: 79x/mnt kuat,teratur
 Tekanan darah: 148/91 mmHg duduk
 Frekuensi nafas: 20 x/menit
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

1. B1 (Breathing)/Pernafasan:
 Irama pola nafas : teratur
 Jenis : vesikuler
 Suara nafas : vesikuler
 Sesak nafas : tidak ada
 Batuk : tidak ada
 Auskultasi
Lobus kanan atas : vesikuler
Lobus kiri atas :vesikuler
Lobus kanan bawah :vesikuler
Lobus kiri bawah :vesikuler
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
2. B2 (Blood)/Kardiovaskuler
Irama jantung : S1 S2 teratur,
S1 : bunyi Lup, saat katup atrio-ventrikuler menutup dan otot ventrikel
berkontraksi terdengar pada akhir systole dan sebelum
S2 : bunyi Dup, saat katup atrio-ventrikuler membuka kembali bunyi yang
dihasilkan oleh katup aurtic dan pulmoner yang tertutup

Profesi_Ners_UCB
 S3:bunyi dull, yang terdengar sangat halus, bunyi jantung s3 dapat terdengar
pada saat fase awal diastolik sekitar18 detik setelah bunyi s2
S4: bunyi Bbrr, ketika ventrikel kiri tidak meregang dengan sempurna dan atrial
berkontraksi memompa darah melalui katup kiri jantung dan menabrak dingding
ventrikel kiri.
Nyeri dada : tidak
Bunyi jantung : normal
Capillary Refill Time (CRT): < 3 detik,
Akral : hangat
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
3. B3 (Brain) / persarafan dan Pengindraan
 GCS: 4 eye, 5 verbal, 6 motorik, total: 15
 Refleks fisiologi : +2 patela
 Refleks patologis: -
 Istirahat/tidur : 8 jam/hari
 Gangguan tidur : tidak
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
 Pupil : isokor
 Sklera/konjungtiva : anemis
 Reaksi terhadap cahaya : +/+
 Gangguan penglihatan : tidak ada gangguan pada penglihatan
 Bentuk telinga : normal
 Gangguan pendengaran : tidak ada gangguan pada pendengaran
 Bentuk hidung : normal
 Gangguan penciuman : tidak ada gangguan pada penciuman
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan
4. B4 (Bladder)/Perkemihan
 Jumlah urine : ≤800 cc/hari
warna urine : kuning keruh
bau urine : amonia
 Alat bantu (kateter, dll) : tidak terpasang kateter
 Kandung kemih
Membesar : tidak ada pembesaran pada kandung kemih

Profesi_Ners_UCB
 Nyeri tekan : tidak ada nyeri tekan pada kandung kemih
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
5. B5 (Bowel)/Pencernaan
 Mulut : bersih.
 Mukosa : bibir kering
 Tenggorokan : tidak sakit saat menelan ,tidak ada kesulitan menelan,tidak
ada pembesaran tongsil dan tidak ada nyeri tekan.
 Abdomen : nyeri tekan ada : pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di
bagian kanan bawah perut
P: nyeri dirasakan di luka post operasi appendectomy di abdomen bagian
kanan bawah, luka terbalut kasa dengan ukuran panjang 5 cm luka tampak
bersih, tidak bau, tidak ada nana ,tidak bengkak, tidak terdapat cairan merah
muda keluar dari luka
Q: nyeri dirasakan seperti tertusuk-tusuk
R: nyeri dirasakan pada bagian kanan bawah abdomen
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10)
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2 menit

Masalah keperawatan: nyeri akut

 Peristaltik : 15 x/menit
 BAB: klien mengatakan BAB Normal 3-5 x/minggu , Konsistensi : lunak
 Diet :pasien mengatakan bahwa ia diet rendah garam, rendah kolesterol, dan
diet tinggi serat, minuman beralkohol
 Nafsu makan : baik
 Porsi makan : 1/4 piring.
6. B6 (Bone)/Muskuloskeletal dan Integumen
 Kemampuan pergerakan sendi: terbatas
 Skala Kekuatan otot: 5 5
5 5
Keterangan: tidak ada masalah
 Warna kulit: hitam
 Turgor kulit: tidak ada masalah pada turgor kulit
 Edema: tidak ada pembengkakan
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan
7. Endokrin
 Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran tiroid

Profesi_Ners_UCB
  Hiperglikemia : tidak ada
 Hipoglikemia : tidak ada
 Luka gangren : tidak ada
Masalah keperawatan: tidak ada masalah keperawatan

D. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium: tidak ada pemeriksaan
2. Radiologi: X-Ray, Ct Scan: tidak ada pemeriksaan
3. USG/Endoskopy dll: tidak ada pemeriksaan
4. EKG: tidak ada pemeriksaan

E. THERAPI SAAT INI

- Cefixime 2x200 mg
- Kalium diklo 3x50 mg
- Ultravita 1x1

F. MASALAH KEPERAWATAN

Nyeri akut

Profesi_Ners_UCB
 A. ANALISA DATA
TANGGAL ETIOLOGI MASALAH
No DATA DATA OBJEKTIF
SUBJEKTIF
1 26/01/20 pasien Pasien tampak sedikit Agen Nyeri akut
24 meringis kesakitan pencedera
mengatakan
fisiologis
nyeri pada P: nyeri dirasakan di (inflamasi
appendisiti
luka operasi luka post operasi
appendectomy di s)
di bagian
abdomen bagian kanan
kanan bawah bawah, luka terbalut
perut. kasa dengan ukuran
panjang 5 cm luka
tampak bersih, tidak
bau, tidak ada
nana ,tidak bengkak,
tidak terdapat cairan
merah muda keluar dari
luka

Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk

R: nyeri dirasakan pada

bagian kanan bawah
abdomen

S: nyeri dirasakan
dengan skala 4 (dari 1-
10)

T: nyeri dirasakan
hilang timbul 1-2 menit

TD : 148/91 mmHg
S : 36,0 0C
N: 79 x/menit
RR : 20 x/menit
Spo2 : 99 %

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Profesi_Ners_UCB
 1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen pencedera fisiologis (inflamasi appendisitis)
di buktikan dengan pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di bagian kanan
bawah perut , Pasien tampak sedikit meringis kesakitan P: nyeri dirasakan di luka
post operasi appendectomy di abdomen bagian kanan bawah, luka terbalut kasa
dengan ukuran panjang 5 cm luka tampak bersih, tidak bau, tidak ada nana ,tidak
bengkak, tidak terdapat cairan merah muda keluar dari luka, Q: nyeri dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, R: nyeri dirasakan pada bagian kanan bawah abdomen, S:
nyeri dirasakan dengan skala 4 (dari 1-10), T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-2
menit, TD : 148/91 mmHg, S : 36,0 0C, N: 79 x/menit, RR : 20x/menit, Spo2 : 99 %
1.

Profesi_Ners_UCB
 C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

TANGGAL NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI/RENCANA NAMA &

KEPERAWATAN GOAL OBJECTIVE KRITERIA TINDAKAN TANDA
& DATA HASIL/EVALUASI TANGAN
PENDUKUNG
1 Nyeri akut Setelah Setelah Dalam waktu 1x 24 Dalam waktu 1x24 jam Januario
26/01/2024 berhubungan dilakukan dilakukan jam diharapkan pasien pasien akan menunjukan freitas
dengan Agen intervensi intervensi akan menunjukan SIKI manajemen nyeri
pencedera keperawatan (I.08238) :
keperawatan SLKI kontrol Nyeri
fisiologis selama 1x24 1. Lakukan pengkajian
(inflamasi pasein tidak jam masalah (L.080663) dengan nyeri komperensif yang
appendisitis) di akan tingkat nyeri kriteria hasil: meliputi lokasi,
buktikan dengan mengalami menurun karakteristik, onset atau
pasien mengatakan nyeri akut 1. Melaporkan durasi,frekuensi,
nyeri pada luka nyeri kualitas, intensitas, atau
operasi di bagian terkontrol beratnya nyeri dan faktor
kanan bawah perut menurun (1) pencetus
2. Kemampuan 2. Ajarkan teknik
mengenali nonfarmakologi(relaksasi
napas dalam dan
penyebab
kompres hangat) untuk
nyeri menurun memfasilitasi tindakan
(1) penurunan nyeri.
3. Kemampuan 3. Dorong pasien untuk
menggunakan menggunakan obat-
teknik non- obatan penurun nyeri
farmakologis yang adekuat
4. Istirahat atau tidur
meningkat (5)
yang adekuat untuk
SLKI Tingkat Nyeri

Profesi_Ners_UCB
 (L.08066) dengan membantu penurunan
kriteria Hasil: nyeri

1. Keluhan nyeri
menurun (1)
2. Meringis
menurun (1)
Gelisah menurun (1)

Profesi_Ners_UCB
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Hari/ Tindakan keperawatan Evaluasi (SOAP)

keperawata tanggal
n

Nyeri akut Senin, 09:00 S:

berhubunga 26 /01/
n dengan 2024 Melakukan pengkajian nyeri pasien mengatakan nyeri pada
Agen komperensif yang meliputi luka operasi di bagian kanan
pencedera lokasi, karakteristik, onset atau bawah perut berkurang
fisiologis durasi,frekuensi, kualitas,
intensitas, atau beratnya nyeri O:
(inflamasi
appendisitis) dan faktor pencetus Pasien tampak tidak meringis
di buktikan pasien mengatakan nyeri pada luka kesakitan lagi
dengan operasi di bagian kanan bawah P: nyeri dirasakan di luka post
pasien perut operasi appendectomy di
mengatakan
P: nyeri dirasakan di luka post abdomen bagian kanan bawah,
nyeri pada
operasi appendectomy di abdomen luka terbalut kasa dengan ukuran
luka operasi
bagian kanan bawah, luka terbalut panjang 5 cm luka tampak bersih,
di bagian
kasa dengan ukuran panjang 5 cm tidak bau, tidak ada nana ,tidak
kanan
luka tampak bersih, tidak bau, bengkak, tidak terdapat cairan
bawah perut
tidak ada nana ,tidak bengkak, merah muda keluar dari luka
tidak terdapat cairan merah muda Q: nyeri dirasakan seperti
keluar dari luka tertusuk-tusuk
Q: nyeri dirasakan seperti R: nyeri dirasakan pada bagian
tertusuk-tusuk kanan bawah abdomen
R: nyeri dirasakan pada bagian S: nyeri dirasakan dengan skala 1
kanan bawah abdomen (dari 1-10)
S: nyeri dirasakan dengan skala 4 T: nyeri dirasakan hilang timbul
(dari 1-10) 1-2 menit
T: nyeri dirasakan hilang timbul 1-
2 menit TTV :
09 : 20 TD : 120/80 mmHg
Perawatan luka S : 36,0 0C
N: 80 x/menit
- Kassa RR : 20 x/menit
- Cairan Nacl 500 mg Spo2 : 99 %
- Ultravita jumlah 10 aturan
pakai 1x1 A : masalah Nyeri akut teratasi
- Postofix pu frm 10x15
jumlah 3 aturan P: intervensi dilanjutkan di rumah

09 : 50

Mengajarkan penggunaan
teknik nonfarmakologi
(relaksasi napas dalam) dan
mengintruksikan pasien
melakukan kembali taknik

Profesi_Ners_UCB
 relaksasi yang sudah diajarkan:

Teknik relaksasi:

1. Atur posisi nyaman bagi

pasien dengan posisi duduk
2. Letakan tangan pada
abdomen (tepat bawah iga)
anjurkan pasien menarik
nafas dalam melalui hidung
dengan mulut tertutup
3. Kemudian anjurkan klien
menahan nafas sekitar 2-3
hitungan dan
menghembuskan nafas
melalui mulut secara
perlahan-lahan
4. Lakukan minimal dalam
3 kali sehari sampai nyeri
berkurang

Pasien paham dan bisah mengekuti

edukasi yang diberikan

10:00

Melayani obat

- Cefixime 2x200 mg
- Kalium diklo 3x50 mg
- Ultravita 1x1

10:10

Menganjurkan pasien tidur atau

istirahat untuk membantu
penurunan nyeri

Profesi_Ners_UCB