Keluhan Utama : Mati rasa rasa pada kaki

Riwayat penyakit sekarang

25 tahun yang lalu pasien mengeluh penglihatan mata kirinya hilang
namun setelah 4 minggu mulai membaik. Setelah 2 tahun kemudian
pasien mengeluh kaki kirinya mati rasa diikuti oleh kaki kanan dan
meluas sampai pinggang,kemudian oleh anggota keluarga dibawa ke
Rumah Sakit.

1
Riwayat Kesehatan Terdahulu
2 tahun yang lalu pasien pernah menderita gangguan penglihatan pada
mata kiri dan membaik dalam waktu 4 minggu.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Kesehatan Lingkungan

Lingkungan tempat tinggal klien dekat dengan tempat pembuangan

sampah dan sungai.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Tanda – Tanda Vital

Suhu : 36,5 °C
Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 160 cm
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 98 x/mnt
RR : 24 x/mnt
B. Keadaan umum pasien : pasien tampak
C. Pemeriksaan Per Sistem
a. Sistem Pernapasan
Hidung
Inspeksi : tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada secret.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab
Sinus paranasalis
Inspeksi : tidak ada tanda-tanda adanya infeksi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Leher
Inspeksi : simetris kanan kiri, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tidak ada distensi vena jugularis.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
limfe
Faring
Inspeksi : tidak ada odem
Area dada
Inspeksi : pola nafas efektif
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
 Auskultasi : vesikuler
b. Kardiovaskuler dan limfe
Wajah
Inspeksi : konjungtiva merah muda,sklera putih
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : irama denyutan arteri carotis communis normal
Dada
Inspeksi : dada terlihat simetris
Palpasi : letak ictus kordis ( ICS 5, 1 cm medial dari garis
midklavikula
sinistra)
Perkusi : tidak ada tanda - tanda bunyi redup.
Auskultasi : bunyi jantung normal ( BJ 1 dan BJ 2 tunggal )

c. Persyarafan
Anamnesa

Pemeriksaan nervus
 Nervus I olfaktorius (pembau)
Klien bisa membedakan aroma saat diberi kopi dan minyak kayu
putih.
 Nervus II opticus (penglihatan)
Bisa melihat benda yang jaraknya 35 cm dengan jelas.
 Nervus III oculomotorius
Tidak oedem pada kelopak mata
 Nervus IV toklearis
Ukuran pupil normal, tidak ada perdarahan pupil
 Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
Saat klien diminta membuka mulut dan bersuara “aaaa” dan
diketukkan palu reflek di garis tengah dagu klien menutupkan
mulut dengan tiba – tiba
 Nervus VI abdusen
Bola mata simetris
 Nervus VII facialis
Klien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata
tertutup, bentuk wajah simetris
 Nervus VIII auditorius/akustikus
Fungsi pendengaran baik
 Nervus IX glosoparingeal
Reflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit
  Nervus X vagus
Uvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan
berkata“ah”.
 Nervus XI aksesorius
Klien tidak merasa kesulitan untuk mengangkat bahu dengan
melawan tahanan.
 Nervus XII hypoglosal/hipoglosum
Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke segala arah.
Pemeriksaan rangsangan selaput otak
Kaku kuduk normal
Tingkat kesadaran
GCS: 9 (E4V5M0)
d. Perkemihan dan eliminasi uri
Perempuan
Genetalia eksterna
Inspeksi : tidak ada oedem, tidak ada tanda - tanda infeksi
maupun varises
Palpasi : tidak ada nyeri tekan maupun benjolan
Kandung kemih
Inspeksi : ada pembesaran kandung kemih
Palpasi : ada nyeri tekan
Ginjal :
Inspeksi : tidak ada pembesaran daerah pinggang
Palpasi : tidak ada nyeri tekan.
Perkusi : tidak ada nyeri ketok.
e. Sistem pencernaan – eliminasi alvi
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir lembab , gigi tidak ada plak dan karies.
Tidak ada pembesaran kelenjar karotis. Tidak ada lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,
Lidah
Inspeksi : bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan odem.
Abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada luka bekas
operasi.
Palpasi : abdomen teraba lunak
 Perkusi : tidak ada acietes.
f. Sistem muskuloskeletel dan integumen.
Anamnesa
Ada kelemahan ekstremitas / sendi
Warna kulit : kering, tidak mengelupas dan bersisik.

5 5
Kekuatan otot

0 0

g. Sistem endokrin dan eksokrin

Anamnesa
Klien merasa lemah, pandangan kabur, berat badan menurun.
Kepala
Inspeksi : tidak terlihat moon face, tidak alophesia (botak),
rambut rontok
Leher
Inspeksi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid
Palpasi : tidak ada pembesaran kalenjar tiroid, dan tidak ada
nyeri tekan.
Ekstremitas bawah
Palpasi : tidak ada edema non piting.
h. Sistem reproduksi
Perempuan
Payudara
Inspeksi : tidak ada luka dan bentuk simetris
Palpasi : tidak ada benjolan abnomal, dan tidak ada nyeri tekan
Axila
Inspeksi : tidak ada benjolan abnormal
Palpasi : tidak ada benjolan abnormal
Genetalia
Inspeksi : tidak ada odem, benjolan, maupun varises, dan tidak
ada tanda - tanda infeksi
Palpasi : tidak ada benjolan atau masa dan tidak ada nyeri tekan
i. Persepsi sensori
Anamnesa
 Ada penurunan tajam penglihatan, mata kabur, tinnitus (berdenging),
penurunan pendengaran.
Mata
Inspeksi : bentuk simetris, adanya diskus optikus
Palpasi : tidak ada nyeri dan tidak ada pembengkakan kelopak
mata
Penciuman-(hidung)
Palpasi : tidak ada pembengkakan dan tidak ada nyeri saat
palpasi fosa kanina
Perkusi : tidak ada reaksi hebat pada regio frontalis, sinus
frontalis dan fosa kanina

D. Pemeriksaan Penunjang

1. Pemeriksaan elektroforesis terhadap CSS : untuk mengungkapkan

adanya ikatan oligoklonal ( beberapa pita imunoglobulin G ( IgG
), yang menunjukkan abnormalitas immunoglobulin.
2. Pemeriksaan potensial bangkitan : dilakukan untuk memebantu
memastikan luasnya proses penyakit dan dan memantau
perubahan penyakit.
3. CT scan : dapat menunjukkan atrofi serabral
4. MRI untuk memperlihatkan plak-plak kecil dan untuk
mengevaluasi perjalanan penyakit dan efek pengobatan.
5. Pemeriksaan urodinamik untuk mengetahui disfungsi kandung
kemih.
6. Pengujian neuropsikologik dapat diindikasikan untuk mengkaji
kerusakan kognitif