LAPORAN KASUS

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN DASAR KLINIS

KEBUTUHAN ELIMINASI

OLEH

MERI HANDAYANI

2041312008

PROGRAM STUDI PROFESI

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ANDALAS

2020
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN DASAR KLINIK

Kasus :

Seorang mahasiswa perawat, Ners S , bertugas merawat salah seorang pasien

Ny. M perempuan usia 45 tahun dibangsal bedah. Pasien masuk ke RS dua hari yang

lalu dengan keluhan utama benjol pada anus. Pasien didiagnosa Hemorrhoid ekterna

+ interna grade III dan direncanakan akan dilakukan tindakan hemoroidektomi. Ners

S kemudian melakukan pengkajian lebih dalam pada pasien ini, kemudian

mendaptkan data sebagai berikut:

o Dari anamnesa didapatkan data pasien mengatakan sejak kurang lebih 1 bulan

ini , setiap buang air besar disertai dengan rasa nyeri dan darah segar menetes

diakhir BAB disertai dengan keluarnya benjolan dari anusnya yang tidak

dapat masuk dengan sendirinya. Pasien seringkali dalam seminggu buang air

besarnya tidak teratur dan bila buang air besar harus belama-lama jongkok di

kakus dan harus mengejan karena BAB nya keras. Tidak ada demam, tidak

ada mual, tidak ada muntah, tidak adan nyeri perut, tidak ada nyeri ulu hati,

tidak mengeluh nafsu makan menurun dan tidak ada penurunan berat badan.

o TTV TD 120/80 mmHg, N 84 x/menit, RR 20 x/menit, S 36,5 C

o Inspeksi daerah anus : Tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9, hiperemi (+),

darah (-)

o Dari hasil pemeriksaan darah didapatkan Hb 11 gr/dl, leukosit 7 103/ui.

Inisial pasien : Ny. M

No. MR : 000013

Ruang Rawat : Bangsal bedah

1. Pengkajian

a. Riwayat Keperawatan

- Alasan Masuk Rumah Sakit

Pada tanggal 15 September 2020 klien masuk rumah sakit dengan

keluhan kurang lebih sebulan ini setiap buang air besar disertai rasa nyeri

dan terdapat darah segar yang menetes di akhir BAB disertai keluarnya

benjolan dari anus yang tidak dapat masuk dengan sendirinya. Seringkali

dalam seminggu buang air besarnya tidak teratur dan bila buang air besar

harus berlama-lama jongkok dikakus dan harus mengejan karena BAB

nya keras, kemudian pasien dibawa oleh keluarga ke Rumah Sakit.

- Keluhan Utama

Pasien mengatakan nyeri saat BAB, terdapat darah segar yang menetes

diakhir BAB disertai keluarnya benjolan dari anus yang tidak dapat

masuk sendiri , dalam seminggu BAB tidak teratur , harus mengejan

karena yang BAB keras.

- Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan bahwa pernah menjalani operasi apendiks yaitu

appendectomy pada tahun 2015

 - Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada saat dikaji, klien mengatakan nyeri pada saat BAB dengan skala

nyeri 4-6, disertai dengan adanya darah segar yang menetes dan

keluarnya benjolan dari anus serta tidak dapat masuk dengan sendirinya,

dalam seminggu BAB tidak teratur , harus mengejan karena yang BAB

keras.

- Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang tidak memiliki riwayat

penyakit degeneratif seperti hipertensi dan diabetes mellitus.

b. Hasil Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Klien terlihat lemas dan gelisah

2. BB/TB : 50kg / 155cm

3. Tingkat kesadaran : Compos Mentis; E : 4 ; M: 6 ; V: 5

4. Tanda-tanda Vital (TTV)

- TD: 120/80 mmHg

- N : 84x/menit

- S : 36,5oC

- R : 20x/menit
5. Head to Toe

1) Kepala

- Inspeksi : wajah simetris, tampak gelisah, bentuk tengkorak normal,

distribusi rambut merata seluruh kepala, warna rambut hitam, tidak ada
bekas luka
- Palpasi :rambut bersih, tidak terdapat pembengkakan , tidak ada
nyeri tekan

2) Mata

- Inspeksi :Mata simetris kiri dan kanan, konjungtiva tidak anemis

anemis, sclera tidak ikterik, ukuran pupil 2mm,bentuk bundar, reaksi
terhadap cahaya miosis , Tidak ada gangguan dalam penglihatan.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada bola mata

3) Telinga

- Inspeksi : telinga simetris, tidak ada luka,terdapat sedikit serumen, tidak

terdapat perdangan, tidak terdapat cairan
- Palpasi : tidak ada nyeri
- Pendengaran : baik

4) Hidung

- Inspeksi : bentuk hidung dan lubang hidung simetris,tidak terdapat luka

dan pembengkakan, tidak ada polip, sekret normal .
- Palpasi :kulit dan tulang hidung normal, tidak terdapat nyeri tekan
5) Mulut

- Inspeksi : warna bibir pink, tidak terdapat lesi, lidah simetris, kurang
bersih, gigi bersih
- Palpasi : tidak terdapat pembengkakan pada pipi

6) Leher

- Inspeksi : bentuk leher simetris, warna kulit sama dengan kulit sekitar,
tidak terdapat pembengkakan
- Palpasi : tidak ada masalah pada kelenjer tiroid, tidak ada masalah
pada kelenjer getah bening

7) Dada

 Paru
- Inspeksi : bentuk dada simetris, pergerakan dada antara kanan dan kiri
simetris
- Palpasi : Fremitus kanan dan kiri
- Perkusi : Sonor kanan dan kiri
- Auskultasi : Bronkovesikuler, tidak terdapat bunyi nafas tambahan seperti
ronkhi maupun wheezing.
 Jantung
- Inspeksi : iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : iktus cordis tidak teraba
- Perkusi : tidak terdapat kardiomegali
- Auskultasi : irama jantung reguler, tidak terdapat bising jantung
-
8) Abdomen

- Inspeksi : bentuk datar, tidak ada jaringan parut, tidak ada lesi
- Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan di ulu hati, tidak ada nyeri perut
- Perkusi : terdengar sedikit kembung
 - Auskultasi : bising usus 6x/menit

9) Punggung : Bentuk simetris dengan tulang tulang terlihat

10) Ekstermitas

- Inspeksi : tidak ada lesi pada ekstremitas, tidak ada deformitas, kekuatan
otot baik

11) Genetalia : baik

12) Kulit :

Inspeksi : Warna pucat, turgor kulit baik

13) Anus

Inspeksi : tampak benjolan arah jam 7 dan jam 9, hiperemi (+) darah (-)

c. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

pH darah 7,35 7,35-7,45 Normal

PCO2 36 mmHg 35-45 Normal

PO2 80 mmHg 80-100 Normal

HCO3 24mEq/Dl 22-28 Normal

Hemoglobin (Hb) 11 gr/dl 14-16 Turun

Leukosit 7x 103/ui 40.000-11.000 Normal

Trombosit 233.000 150-400.000 Normal

Hematokrit 40 40-45 % Normal

Eritrosit 3,9 3,8-5,2 Normal

14) Pemeriksaan anoskopi : tidak normal

2. Analisa Data

No Data Penyebab Masalah keperawatan

1 DS : Adanya hemoroid Nyeri Akut
- Klien mengeluhkan pada daerah anal
nyeri saat BAB
DO :
- Gelisah
- Skala nyeri 6
P= Hemoroid pada daerah
anal
Q= Menusuk-nusuk
R= Berfokus pada satu titik
yaitu anus
S= 6
T= Pada saat BAB

2 DS : Pembesaran Vena Konstipasi

- Kien mengatakan Hemoroidalis
BAB kurang dari 2
kali dalam seminggu
- Klien mengatakan
harus mengejan saat
BAB
- Pengeluaran fases
 lama
DO :
- Feses keras
- Peristaltik usus
menurun

3 Gangguan Resiko Perdarahan

DS : gastrointestinal
- Klien mengatakan (Hemoroid)
terdapat darah segar
menetes di akhir
BAB
- Pasien mengatakan ,
cemas
DO :
- Klien tampak lemas,
- kulit dan membran
mukosa pucat
- Hb 11
 3. Intervensi Keperawatan (NOC-NIC)

No NANDA NOC NIC

1 Konstipasi 0501 Eliminasi Usus 0450 Manajemen Konstipasi

Definisi: Definisi:
pembentukan dan pengeluaran fases Pencegahan dan menghilangkan
konstipasi
Skala outcome: Aktifitas:
1: sangat terganggu  Monitor tanda dan gejala
5: tidak terganggu konstipasi .
Indikator:  Monitor [hasil produksi]
050101 Pola eliminasi pergerakan usus [feses),
0501012Kontrol gerakan usus meliputi frekuensi, konsistensi,
0501013Warna fases bentuk, volume, dan warna,
050101 5Fases lembut dan berbentuk dengan cara yang tepat
050112 Kemudahan BAB  Monitor bising usus
050118 Tekanan sfingter  Konsultasikan dengan dokter
050119 Otot untuk mengeluarkan feses mengenai penurunan/pening-
050121 Pengeluaran feses tanpa katan frekuensi bising usus
bantuan  Buatlah jadwal untuk BAB,
dengan cara yang tepat
Skala outcome:  Dukung peningkatan asupan
1: Berat cairan, jika tidak ada kontra-
5: Sangat Berat indikasi
 Instruksikan pasien/keluarga
050108 Suara bising usus
untuk mencatat warna, volume,
050109 Darah dalam fases
frekuensi, dan konsistensi dari
050110 Konstipasi
 feses
 Instruksikan pasien/keluarga
penggunaan laktasit yang tepat
 Instruksikan pasien/keluarga
mengenai hubungan antara diet,
latihan dan asupan cairan
terhadap kejadian konstipasi
 Berikan edukasi terkait manfaat
makanan tinggi serat
 Evaluasi catatan asupan untuk
apa saja nutrisi [yang telah
dikonsumsi]
 Infomasikan pada pasien
mengenai prosedure untuk
mengeluarkan fases secara
manual, jika diperluakan
 Lakukan enema/irigasi, dengan
tepat

2 Nyeri akut 1605 Kontrol nyeri 1400 Manajemen nyeri

Definisi: Definisi:
Tindakan pribadi untuk mengontrol Penggunaan atau reduksi nyeri sampai
nyeri pada tingkat kenyamanan yang dapat
Skala outcome: diterima oleh pasien.
1: tidak pernah menunjukkan Aktitiftas:
5: Secara konsisten menunjukkan  Lakukan pengkajian nyeri
Indikator: komprehensif yang meliputi
160502 Mengenali kapan nyeri terjadi lokasi, karakteristik,
160501 Menggambarkan faktor onset/durasi, frekuensi,
penyebab kualitas, intensitas atau
160503 Menggunkan tindakan beratnya nyeri dan faktor
pencegahan pencetus
160504 Menggunkan tindakan  Pastikan perawatan analgesik
pencegahan (nyeri) tanpa analgesik bagi pasien dilakukan dengan
160505Menggunakan analgesik yang pemantauan yang ketat
direkomendasikan  Gali bersama pasien faktor-
160507 Melaporkan perubahan terhadap faktor yang dapat menurunkan
gejala nyeri pada profesional kesehatan atau memperberat nyeri ·
160509 Mengenali apa yang tekait  Berikan informasi mengenai
dengan gejala nyeri nyeri, seperti penyebab berapa
lama nyeri akan dirasakan, dan
antisipasi dari
ketidaknyamanan akibat
prosedur
 Kurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang dapat mencetus
atau meningkatkan nyeri
(misalnya ketakutan, kelelahan,
keadaan menonton, dan kurang
pengetahuan •
 Pilih dan implementasikan
tindakan yang beragam
(misalnya,
farmakologi,penurunan nyeri
sesuai dengan kebutuhan
prinsip-prinsip manajemen
nyeri ,nonfarmakologi,
interpersonal) untuk
 memfasilitasi penurunan nyeri
sesuai kebutuhan
 Ajarkan prinsip-prinsip
manajemen nyeri
 Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi (seperti, biofeed
back, TENS, hypnosis,
relaksasi, bimbingan antisipatif,
terapi musik, terapi bermain,
terapi aktivitas, akupressur,
aplikasi panas/dingin dan
pijatan, sebelum, sesudah dan
jika memung kinkan, ketika
melakukan aktivitas yang
menimbulkan nyeri sebelum
nyeri terjadi atau meningkat;
dan bersamaan dengan tindakan
penurun rasa nyeri lainya)
 Dukung istirahat/tidur yang
adekuat untuk membantu
penurunan nyeri

3 Resiko Perdarahan 0413 Keparahan kehilangan darah 4010 Pencegahan perdarahan

Definisi: Definisi:
Keparahan tanda dan gejala perdarahan Pengurangan stimulus yang dapat
internal dan eksteral menyebabkan perdarahan atau
Skala outcome: perdarahan yang berisiko
1: berat Aktifitas:
5: tidak ada  Monitor dengan ketat resiko
Indikator: terjadinya perdarahan pada pasien
041301 kehilangan darah yang terlihat  Monitor tanda-tanda vital ortostatik,
041302 hematuria termasuk tekanan darah
041303 darah terlihat keluar anus  Hindari mengangkat beban berat
041301 Cemas  Berikan obat-obatan (minsalnya
041301 Kulit dan membran mukosa antasida) jika diperlukan
pucat  Instruksikan pasien untuk
meningkatkan makanan yang kaya
vitamin K
 Cegah konstipasi (minsalnya,
memotivasi untuk meningkatkan
asupan cairan dan mengkonsumsi
pelunak feses) jika diperlukan
 4. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan

Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi

16/09/2020 Konstipasi  Memantau pergerakan S : klien
usus [feses), meliputi mengatakan
frekuensi, konsistensi,
masih sulit
bentuk, volume, dan
warna untuk BAB
 Memantau bising usus O : Pasien
 Mengatur waktu yang tampak lemas ,
tepat untuk defekasi
klien seperti sesudah perut masih
makan kembung,
 Membantu memberi A : Masalah
makan sesuai dengan
belum teratasi
diet yang diberikan
 Memberikan P : intervensi
penyuluhan kesehatan dilanjutkan
tentang manfaat dengan kaji pola
makanan berserat
tinggi BAB pasien

17/09/2020 Nyeri Akut  Melakukan pengkajian S : klien

nyeri komprehensif mengatakan
P : kesulitan BAB masih nyeri pada
Q : nyeri menusuk nusuk saat BAB
R : di daerah anus O:
S : skala nyeri 5  klien masih
T : saat BAB tampak
 Mengobservasi petunjuk meringis
non veral terhadap  Skala nyeri :
ketidaknyamanan pasien 4
 Mengajarkan teknik non A :
 farmakologi yaitu teknik Masalah
relaksasi nafas dalam belum
untuk mengurangi nyeri teratasi
 Memberikan lingkungan P :
yang nyaman agar pasien Intervens
dapat beristirahat sehingga i
nyeri berkurang dilanjutk
 Pemberian analgetik an
dengan
pemberia
n
analgesik
dan
teknik
relaksasi
nafas
dalam
18/09/2020 Resiko  Mengukur TTV pasien S : Klien
pendarahan  Memberikan obat mengatakan
 Menganjurkan pasien untuk tidak terdapat
meningkatkan makanan darah segar pada
yang kaya vitamin K akhir BAB
seperti sayur-sayuran, O : Klien
kacang-kacangan dll tampak sedikit
 Meningkatkan asupan lemas
cairan pada pasien TD 110/70
mmHg, N 90
x/menit,RR
20x/menit, S 37
C
A : Masalah
teratasi
P : Intervensi
dihentikan