PRESENTASI KASUS

HEMORRHOID INTERNA GRADE III

Disusun oleh
James

Pembimbing
dr. Abdul Hamid Rochanan, SpB-KBD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Rumah Sakit Pusat Angkatan Darat Gatot Soebroto
Fakultas Kedokteran UKRIDA
21 Juni 5 Agustus 2016
BAB I
STATUS PASIEN
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. ES

Usia : 35 tahun

No RM. : 22062016

Agama : Islam

Alamat : Lingkungan cipayung, kel Abadijaya, Depok

Status : Menikah

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

II. Anamnesa
Autoanamnesis dilakukan pada pasien pada tanggal 22 Juni 2016

Keluhan Utama
Buang air besar berdarah sejak 5 bulan SMRS.

Keluhan tambahan

Ada benjolan dari lubang dubur yang keluar dan dapat dimasukan kembali
dengan bantuan tangan

Riwayat Penyakit Sekarang

Sejak 5 bulan SMRS, pasien mengeluh buang air besar yang disertai dengan
darah keluar dari lubang dubur. Pasien mengatakan darah menetes setelah
buang air besar, tidak bercampur dengan tinja dan berwarna merah segar.
Darah yang keluar hanya sedikit yaitu beberapa tetes. Pasien mengatakan juga

2
bahwa dia berdarah hanya apabila dia harus mengejan yang keras untuk buang
air besar. Jika buang air besar lancar, sering kali pasien tidak berdarah.

Sejak 5 bulan SMRS, pasien juga mengeluh adanya benjolan yang keluar dari
lubang anal ketika pasien buang air besar. Pasien tetapi mengatakan bahwa
benjolan nya hilang dengan sendirinya setelah beberapa jam. Kadang benjolan
ini disertai oleh nyeri dan berdarah yang henti secara spontan. 2 minggu
SMRS Pasien mengeluh benjolan menjadi muncul meskipun tidak sedang
BAB, benjolan yang awalnya dapat masuk sendiri kali ini membutuhkan
bantuan dengan tangan untuk memasukan benjolan tersebut. Kadang benjolan
ini menyebabkan ketidaknyamanan pada pasien walaupun hanya terkadang
nyeri.

Saat ini, pasien hanya mengkonsumpsi obat herbal yang dikonsumsi jika
pasien merasakan nyeri serta obat oles untuk benjolannya tersebut. Pasien juga
mengatakan bahwa benjolan nya masuk kembali ke lubang anal dengan
sendirinya tanpa harus mengunakan jari pasien.

Pasien memang mengaku tidak memiliki pola buang air besar yang teratur.
Pasien mengeluh sering sulit buang air besar sampai pasien harus terkadang
harus mengejan yang lama hingga bisa buang air besar. Pasien buang air besar
tidak setiap hari. Seringkali, tinja pasien keras. Pasien mengeluh tidak bisa
buang air besar teratur setiap hari nya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Riwayat DM,
asma, sakit jantung, dan alergi disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat DM, hipertensi, asma, sakit jantung, dan alergi disangkal.

Riwayat Pemberian Obat

Pasien meminum obat herbal setiap nyeri dan keluar darah pada BAB dan obat
oles yang dia beli di apotik tetapi benjolan tidak mengecil.

3
Riwayat Kebiasaan

Pasien tidak merokok atau mengkonsumsi alkohol

Riwayat BAB & BAK

Pasien memiliki kebiasaan BAB sekali setiap 2-3 hari. Pasien mengatakan
sering mengalami kesulitan mengeluarkan tinja nya karena tinja nya sering
keras. BAB terakhir 1 hari yang lalu.

Riwayat Makanan

Pasien makan 2-3 kali sehari

Menu makanan sehari-harinya tidak teratur lebih
Pasien mengatakan jarang memakan sayur-sayuran dan buah-buahan
Pasien minum air kurang dari 2L per hari.

4
III.Pemeriksaan Fisik

A. Status Generalis
Keadaan Umum : Pasien tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 19 x/menit
Suhu : 36,7 C

BB : 48 kg

TB : 152 cm

IMT : 20.77 (Normal)

Kepala : Normocephali, tidak terdapat benjolan ataupun lesi,

distribusi rambut merata warna hitam, rambut tidak mudah dicabut.
Mata : Pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm, konjungtiva
pucat -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra -/-, refleks cahaya +/+
Hidung : Normosepta, sekret (-), epistaksis (-), pernapasan
cuping hidung (-)
Telinga : Normotia, nyeri tekan tragus (-), sekret (-)
Mulut : Bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
Tenggorokan : Tonsil: T1-T1, tidak hiperemis
Uvula : ukuran dan letak normal
Faring: tidak hiperemis
Leher : Trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran
kelenjar getah bening maupun tiroid.
Dada : Bentuk normal
Paru-paru
Inspeksi Tidak ada pergerakan dada tertinggal saat statis dan dinamis,
sela iga tidak melebar, tidak ada retraksi sela iga
Palpasi Tidak ada pergerakan dada tertinggal saat statis dan dinamis,
sela iga tidak melebar, tidak ada retraksi sela iga tidak ada retraksi sela
iga taktil fremitus normal
Perkusi Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi Suara nafas vesikuler, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung

5
Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi Ictus cordis teraba di 1cm medial dari linea midclavicula

sinistra IC 5, reguler, kuat angkat

Perkusi
Batas kanan terletak di garis sternalis kanan sela iga ke-4
Batas atas terletak di garis sternalis kiri sela iga ke-2

Pinggang jantung terletak di garis parasternalis kiri sela iga ke-4

Batas kiri 1 cm medial dari garis midclavicula sinistra sela iga ke-5

Batas bawah terletak di garis midclavicula kiri sela iga ke-6

Auskultasi BJ 1-2 murni reguler, mur-mur (-), gallop (-)

Abdomen:
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : BU (+)
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (-), massa (-)
Ekstremitas atas dan bawah: edema -/-, deformitas -/-, akral hangat
B. Status Lokalis
Regio Anus

Inspeksi : Eksoriasi (-), luka (-), tanda radang (-), darah (-), Skin
tag (+)

DRE/RT : Tonus sfingter ani baik, ampula rekti tidak kolaps,

mukosa licin, lumen sempit, massa (+) teraba pada jam
2&3, nyeri (-)

Handscoon : Tidak ada feses, tidak ada darah

6
Pemeriksaan Penunjang

Anuskopi pada tanggal 22 Juni 2016

Kesan : Hemorrhoid interna grade III

7
Diagnosis Kerja

Hemorrhoid interna grade III

Tatalaksana

Non medikamentosa

Diet tinggi serat

BAB rutin
Jangan mengejan ketika BAB

Medikamentosa

Skleroterapi
Ciprofloxacin tablet 2 500 mg
Asam Mefenamat tablet 3 500 mg
Venosmil syrup 31

Prognosis

Quo ad vitam : Bonam

Ouo ad functionam : Bonam

Ouo ad sanactionam : Dubia ad bonam

8
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan

keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran
darah (haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir
keluar. Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan
keadaan patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit
sehingga diperlukan tindakan.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang
memegang peranan kausal ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun,
kehamilan, dan obesitas.

II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari
ampulla recti ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh
m.levator ani dan sphincter ani.
Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang
merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di
lateral di batasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan
bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma
urogenitalis dan bagian bawah vagina.
Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum
distal Untuk fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi
kontinens yaitu menahan pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi
lainnya adalah efektif sebagai katup kenyal yang watertight
Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jaringan ikat dan otot polos.
Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos
dibawahnya. Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea
dentate

9
Jaringan hemorrhoid mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya
tidak mengandung otot, jadi pembuluh darah tersebut adalah sinusoid, bukan vena

Gambar 1. Bantalan hemorrhoid

Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan
satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan
valvula analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah
vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica
inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :

10
 1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda
interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi
menjadi lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada
ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter
internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus
volunter.

Gambar 2.Skema Penampang Memanjang Anus

Pada perbatasan antara rectum dan canalis ani, penggabungan spincter ani
internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus dan m. Puborectalis
memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum, dinamakan
cincin anorectal.

11
 Gambar 3. Anal Kanal dan organ di anterior

III. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan merusak
jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan faktor endokrin
dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid masih
belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada
colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi
mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan
kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama.
Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan
tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak
pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi

12
penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh
kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid
kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid.
Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan
kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang
sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rectalis
inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada
jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan
hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum
sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid
superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan
darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v.
Iliaka

IV. Tipe Hemorrhoid

Hemoroid dibedakan atas hemorrhoid interna dan eksterna.
Tingkat I Tingkat Tingkat III Tingkat IV
I II I

13
 Gambar 5. Derajat Pada Hemorrhoid Interna
Keterangan Gambar: Klasifikasi Tingkat Penyakit Hemoroid (IH=Internal Hemoroid,
EH=External Hemoroid, AC=Anal Canal, AT=Anchoring Tisue,
PL=Pecten Ligamen. Hemoroid Tingkat III dan IV, Pleksus Hemoroid
berada diluar anal kanal.

Tabel I. Klasifikasi Hemorrhoid Interna

Classification Treatment Options
1st Degree No rectal prolapse
Diet

Local & general drugs

Sclerotherapy

Infrared coagulation

2nd Degree Rectal prolapse is

spontaneously reducible Sclerotherapy

Infrared coagulation

Banding [recurring banding may

require Procedure for Prolapse
and Hemorrhoids (PPH)]

3rd Degree Rectal prolapse is manually

reducible Banding

Hemorrhoidectomy

Procedure for Prolapse and

Hemorrhoids (PPH)

4th Degree Rectal prolapse irreducible

Hemorrhoidectomy

14
 Procedure for Prolapse and
Hemorrhoids (PPH)

V. Gejala Klinis

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal
(pruritus ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa
hemorrhoid yang keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya.Tetapi pada
kenyataanya pasien dapat megalami perdarahan yang terus menerus sehingga dapat
menimbulkan anemia bahkan kematian.

A. Hemorrhoid Eksterna

Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai
akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan
sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan
berkembang menjadi ulkus., akibatnya dapat timbul perdarahan.

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat
mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin
tag . Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.

B.Hemorrhoid Interna

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.
Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.
Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.
Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah
segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

15
1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari
penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi
apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal
ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter
ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali
secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll)
hemorrhoid interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini
dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter
ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga
rawan untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita
dan menjadikan suasana di daerah anus.

VI. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan
yang muncul.

B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal.
Dinilai juga tonus dari spicter ani.. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali
jika ukurannya besar. Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya

16
karsinoma rectum. Jika sering terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila
sudah terjadi jejas akan timbul nyeri yang hebat pada perabaan.

C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk
membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus.
Tentukan ukuran, warna dan lokasinya.

D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang
atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan
yang fisiologis saja ataukan ada tanda yang menyertai

E. Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah samar.
Diagnosa Banding
Jika terjadi rasa nyeri akut di daerah anus, harus dipikirkan adanya fisura ani, rasa
nyeri pada hemorrhoid jarang terjadi kecuali sudah timbul trombosis atau prolaps.
Fisura ani dapat dilihat di daerah anterior atau posterior dan anses perianal tampak
sebagai masa lunak yang berfluktuasi.

VII. Terapi
1. Hemorrhoid externa
Trombosis akut pada hemorrhoid eksterna merupakan penyebab nyeri yang
konstan pada anus. Penderita umumnya pederita berobat kedokter pada fase akut ( 2-
3 hari pertama). Jika keluhan belum teratasi, dapat dilakukan eksisi dengan local
anestesi.Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan non operatif. Eksisi dianjurkan
karena trombosis biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin
tidak sepenuhnya mengevakuasi bekuan darah dan mungkin menimbulkan
pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari laserasi pembuluh darah subkutan .
Incisi tampaknya lebih sering menimbulkan skin tag daripada eksisi.

2. Hemorrhoid Interna

17
 Terapi hemoroid intern yang simptomatik harus ditetapkan secara perorangan.
Hemoroid adalah normal karenanya tujuan terapi bukan untuk menghilangkan pleksus
hemoroid, tapi untuk menghilangkan keluhan.

Kebanyakan pasien hemoroid derajat pertama dan kedua dapat ditolong

dengan tindakan local yang sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan
sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi. Makanan ini membuat gumpalan isi
usus besar, namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan
mengedan secara berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang bermakna
kecuali efek anestetik dan astringen.

Hemoroid interna yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan istirahat baring dan kompres
local untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan cairan hangat juga
dapat meringankan nyeri. Apabila ada penyakit radang usus besar yang mandasarinya,
misalnya penyakit Crohn, terapi medic harus diberikan apabila hemoroid menjadi
simptomatik.

Pada dasarnya tujuan terapi hemoroid bukan untuk menghilangkan pleksus

hemoroidal, tetapi untuk menghiangkan keluhan.

A. Non InvasiveTreatment
Diperuntukan bagi penderita dengan keluhan minimal.Yang disampaikan meliputi
a. nasehat
- jangan mengedan terlalu lama
- mengkonsumsi makanan yang berserat tinggi
- membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
- minum sekira 8 gelas sehari

b. Obat-obatan vasostopik
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi
edema dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang
bekerja pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan
desensibilitas dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.

18
 Ardium diberikan 3x2 tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan
selanjutnya1x1tab.

B. Ambulatory Treatment
1. Skleroterapi
Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya Fenol 5 %
dalam minyak nabati, atau larutan quinine dan urea 5% yang disuntikan ke sub
mukosa dalam jaringan areolar longgar di bawah jaringan hemorrhoid. Sclerotheraphy
dilakukan untuk menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik
dan meninggalkan parut pada hemorrhoid. Secara teoritis, teknik ini bekerja dengan
cara mengoblitersi pembuluh darah dan memfiksasinya ke lapisan mukosa anorektal
untuk mencegah prolaps.
Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang disertai perdarahan.
Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory bowel desease,
hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis
hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat penyuntikan
cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat. Komplikasi yang paling
sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan abses.

Gambar 6. Prosedur Skleroterapi

2. Infrared Coagulation
Teknik ini dilakukan dengan cara memberikan radiasi infra merah dengan
lampu tungsten-halogen yang difokuskan ke jaringan hemorrhoid dari reflector plate
emas melalui tabung polymer khusus. Sinar koagulator infra merah (IRC) menembus
jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi
jaringan di daerah tersebut. Daerah yang akan dikoagulasi diberi local anestesi

19
terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang terjadi, umumnya berupa koagulasi pada
daerah yang tidak tepat.

3. Bipolar Diatheraphy
Teknik ini menggunakan listrik untuk menghasikan jaringan koagulasi pada
ujung cauter. Cara ini efektif untuk hemorrhoid derajat III atau dibawahnya.

4. Cryotheraphy
Teknik ini didasarkan pada pemebekuan dan pencairan jaringan yang secara
teori menimbulkan analgesia dan perusakan jaringan hingga terbentuk jaringan parut.

5.Rubber Band Ligation

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak
menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
diatasi dengan ligasi menurut Baron ini.
Dengan bantuan anoskop, mukosa diatas hemorrhoid yang menonjol dijepit
dan ditarik atau dihisap kedalam lubang ligator khusus. Rubber band didorong dan
ligator ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis.
Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama rubber band
akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkalnya. Komplikasi yang
sering terjadi berupa edema dan trombosis.
Untuk pasien dengan terapi laser dengan prolaps, Rubber Band Ligation
adalah cara terpilih di AS untuk terpi hemorrhoid internal. Prosedur ini , jaringan
hemorrhoid ditarik ke dalam double-sleeved cylinder untuk menempatkan karet
disekeliling jaringan. Seiring dengan jalannya waktu, jaringan dibawahnya akan
mengecil.

20
 Gambar 7.Rubber Band Ligation

C. Surgical Approach
Hemorrhoidectomy
Merupakan metoda pilihan untuk penderita derajat III dan IV atau pada
penderita yang mengalami perdarahan yang berulang yang tidak sembuh dengan
cara lain.Penderita yang mengalami hemorrhoid derajat IV yang mengalami
trombosis dan nyeri yang hebat dapat segera ditolong dengan teknik ini. Prinsip
yang harus diperhatikan pada hemorrhoidectomy adalah eksisi hanya dilakukan
pada jaringan yang benar-benar berlebihan, dengan tidak mengganggu spincter
ani.
Langkah-langkahnya adalah, pertama, anoderm harus dijaga selama operasi
dan hemorrhoidectomy tidak pernah dilakukan sebagai ekstirpasi radikal. Jaringan
yang patologis diangkat. Spincter dengan hati-hati diekspos dan ditinggalkan
selama pengankatan hemorrhoid. Kepastian hemostasis harus benar-benar
diperhatikan.
Di Amerika, teknik tertutup yang digambarkan oleh Ferguson dan Heaton lebih
dikenal karena
- mengambil jaringan patologis
- perbaikan jaringan cepat
- lebih nyaman
- gangguan defekasi minimal
Hemorrhoidectomy terbuka dipopulerkan oleh Milligan-Morgan, tahun1973.
Ada 2 variasi daras tindakan bedah hemorrhoidectomy, yaitu:
1. Open hemorrhoidectomy
2. Closed hemorrhoidectomy
Perbedaannya tergantung pada apakah mukosa anorectal dan kulit perianal ditutup
atau tidak setelah jaringan hemorrhoid dieksisi dan diligasi

Open Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Milligen- Morgan, dilakukan apabila terdapat hemorrhoid
yang telah mengalami gangrenous atau meliputi seluruh lingkaran ataupun bila
terlalu sempit untuk masuk retractor.

21
 Teknik Open Hemorrhoid (Miligan-Morgan)
1. Posisi lithotomy
2. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline = 1 :
300.000
3. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik
4. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
5. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari
anal verge.
6. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm
7. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
8. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
9. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid

Closed Hemorrhoidectomy
Dikembangkan oleh Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
1. Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa mengorbankan
anoderm.
2. Memperkecil serous discharge post op dan mempercepat proses penyembuhan
dengan cara mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng (anoderm)
3. Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi luka terbuka luas
yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi :
1. Perdarahan berlebihan
2. Tidak terkontrol dengan rubber band ligation.
3. Prolaps hebat disertai nyeri.
4. Adanya penyakit anorectal lain.
Teknik-Teknik Closed hemorrhoidectomy
Ferguson Hemorrhoidectomy
- Posisi LLD
- Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
- Kulit diatas analverge diincisi sampai anal kanal diatas jaringan
hemorrhoid

22
 - Jar hemorrhoid external maupun internal dibebaskan dari bagian
subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.
- Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining
mukosa.
- Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0, bias dengan dexon 4-0 atau 5
0 dengan vicril

Gambar 8. Ferguson Hemorrhoidectomy

Operasi Hemoroid Tanpa Rasa Sakit

Pada saat ini telah banyak kemajuan pada teknik operasi dalam mengurangkan
rasa sakit pasca operasi, malahan pada akhir-akhir ini telah dikembangkan cara
operasi tanpa rasa sakit. Tenik operasi itu pertama kali dikembangkan oleh Longo,
seorang spesialis bedah bangsa Italia.
Tindakan bedah hemoroid umumnya menyebabkan rasa sakit hebat, apabila
muko-kutan yakni bagian kulit tipis yang meliputi lubang anus terpaksa dilukai.
Bagian yang sangat sensitif Ano-Cutan, mempunyai sensor syaraf rasa raba dan rasa
sakit yang sangat rapat sebagaimana perabaan ujung jari tangan yang sangat nyeri
apabila terluka pada teknik operasi tanpa rasa sakit, bagian muko-kutan sengaja tidak
dilukai, dan pleksus hemoroid yang melipat keluar yang tidak mempunyai sensor rasa
sakit, dipotong dan difiksasi kembali kearah proksimal.

23
 [1] [2] [3]

[4] [5] [6]

Gambar 9. Teknik Longo atau Hemoroid Circular Stapler

Keterangan gambar: Internal/External Hemorrhoids [1] Dilator [2] Purse String [3] Closing PPH [4]
Mucosa Pull [5] Staples [6]

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang
dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian
alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari
titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk
mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut.

Bagian jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan

memutar sekrup yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan
yang berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan
dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 45 menit,
pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat.

Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :

Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.

24
 Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.

Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.

PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

BAB III

DAFTAR PUSTAKA

1. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal
672-75.
2. Simadibrata,M.Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam. Jilid 1. Edisi 5. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2009. hal 587-90.
3. Sylvia A.price. Gangguan Sistem Gastrointestinal. Patofisiologi Konsep Klinis
Proses-proses Penyakit. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2005.
4. Junaidi P, Soemasto AS, Amelz H. Perdarahan per anum. Dalam : Kapita
Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI. 1982. h 362-4.

25