BAB I

LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien
a. Nama/Jenis Kelamin/Umur : Tn.SHS / Laki-laki / 32 tahun
b. Pekerjaan : Swasta (Toko)
c. Alamat : Dsn. Krajan RT 001/003 Tanggul,
Jember, Jatim

II. Latar Belakang Sosio-ekonomi-demografi-lingkungan-keluarga

a. Status Perkawinan : Menikah
b. Jumlah anak/saudara :2
c. Status ekonomi keluarga : Mampu

III.Aspek Psikologis di Keluarga :

Tidak ada masalah psikologis dalam keluarga

IV. Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan Utama:

Terdapat benjolan yang keluar dari anus.
Riwayat Perjalanan Penyakit: (autoanamnesa)
Pasien datang dengan keluhan keluar benjolan dari anus saat
bermain voli pukul 19.00 (6 jam sebelum masuk IGD). Benjolan
dirasakan lebih besar daripada biasanya, saat ini benjolan tidak bisa
masuk ke dalam anus. Sebelumnya, benjolan tersebut masih dapat
dimasukan kembali dengan tangan kedalam anus. Saat ini, benjolan
terasa perih, gatal, dan pasien mengeluh terkadang untuk bergerak saja
sakit. Saat buang air besar biasanya di sertai dengan darah segar,
menetes saat feses keluar, darah tidak bercampur dengan feses.
± 1 tahun yang lalu pasien mengeluhkan adanya benjolan kecil yang
keluar pada saat buang air besar dan masih dapat masuk dengan sendiri.
Pasien tidak pernah mengontrol keluhannya ke fasilitas kesehatan
ataupun mengkonsumsi obat untuk mengobati keluhanya.
V. Riwayat Penyakit Dahulu/keluarga :
1. Riwayat pernah mengalami sakit yang sama ± 1 tahun yang lalu
2. Riwayat sembelit (+)
3. Riwayat hipertensi disangkal
4. Riwayat diabetes melitus disangkal
5. Riwayat keluarga yang menderita keluhan yang sama disangkal

VI. Riwayat Kebiasaan

Pasien jarang mengkonsumsi makanan yang berserat seperti sayuran
dan buah buahan. Pasien suka mengkonsumsi makanan pedas, dan
minum kurang dari 8 gelas perhari dan pada saat buang air besar suka
mengejan keras terkadang sampai berlama-lama di kamar mandi.

VII. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : T:ampak sakit sedang

1. Kesadaran : Compos mentis
2. Suhu : 36,5°C
3. Tekanan darah : 110/70 mmHg
4. Nadi : 80 x/menit
5. Pernafasan : 18 x/menit

Pemeriksaan Organ
1. Kepala :
Normocephal (+)
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex cahaya
(+/+), isokhor, pergerakan bola mata simetris
Telinga Dalam batas normal
Hidung Dalam batas normal
Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1-T1 hiperemis (-) Mulut
Bibir sianosis (-), lidah kotor (-)
2. Leher : JVP 5 - 2 cmH2O, pembesaran kelenjar (-)
 3. Thoraks
Pulmo
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Statis & dinamis: simetris Statis & dinamis : simetris
Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
Perkusi Sonor Sonor
Batas paru-hepar :ICS VI kanan
Auskultasi Wheezing (-), rhonki (-) Wheezing (-), rhonki (-)

Jantung
Inspeksi Ictus cordis terlihat di ICS V linea midclavicula kiri
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS V linea midclavicularis kiri
Perkusi Batas-batas jantung :
Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS VI 2 linea midclavicula kiri
Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

4. Abdomen
Inspeksi Datar, skar (-), venektasi (-), spidernevi (-)
Palpasi Nyeri tekan regio epigastrium (-), defans musculer (-), ,
hepatomegali (-), splenomegali (-), nyeri ketok costovertebra (-/-)
Perkusi Timpani
Auskultasi Bising usus (+) normal

5. Ekstremitas Atas :
Edema (-), akral hangat
Ekstremitas bawah :
Edema (-), akral hangat
6. Rektal toucher : Pasien tidak mau dilakukan RT

VIII. Pemeriksaan penunjang

 Anjuran
a. Pemeriksaan Laboratorium (Darah rutin)
b. Anoskopi; untuk menilai mukosa rectal dan
tingkat pembesaran hemoroid
c. Sigmoideskopi; untuk memastikan tidak adanya
diagnose banding lain seperti kolitis, polip rektal, dan
kanker.
IX. Diagnosis
Hemoroid (K64.8)

X. Diagnosis Banding
a. Prolaps rekti
b. Fisura Anal
c. Ca colorektal

XI. Manajemen
a. Promotif :
 Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit ini sulit
sembuh dengan hanya pengobatan konservatif

 Menjelaskan komplikasi terburuk dari penyakit ini bila tidak

dilakukan pengobatan secara cepat, tepat, dan adekuat.
b. Preventif :
 Koreksi konstipasi dengan meningkatkan konsumsi serat (25-
30 gram sehari), dan menghindari obat-obatan yang dapat
menyebabkan konstipasi.
 Meningkatkan konsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Menghindari mengejan saat buang air besar, dan segera ke
kamar mandi saat merasa akan buang air besar, jangan
ditahan karena akan memperkeras feses.
c. Kuratif :
Non Farmakologi
 Tirah baring untuk membantu mempercepat berkurangnya
pembengkakan.
 Rendam duduk dengan air hangat yang bersih dapat
dilakukan rutin dua kali sehari selama 10 menit pagi dan sore
selama 1 – 2 minggu, karena air hangat dapat merelaksasi
sfingter dan spasme.
 Makan makanan yang berserat (25-30 gram sehari)  Bubur
 Kecap
 Mengkonsumsi cairan (6-8 gelas sehari)
 Puasa 8jam sebelum operasi
Farmakologi
 IGD
• Inf Ringer Lactat 1500cc/24jam
• Inj. Ranitidine 50mg/12jam
• Inj. Ketorolac/8jam
 Ruangan

• Inf Ringer Lactat 1500cc/24jam

• Inj. Ranitidine 50mg/12jam
• Inj. Ketorolac/8jam
• Pro Operasi
 Post Op

• Inf Ringer Lactat 1500cc/24jam

• Inj. Ranitidine 50mg/12jam
• Inj. Ketorolac/8jam
• Inj. Ondansetron 4mg/k.p mual
• Inj. Tramadol 100mg/k.p nyeri
• Inj. Cefuroxime 2x1gr
• Dulcolax Supp 1x/hari
• Rendam PK 2x1
 Obat Rawat Jalan

• PO Cefadroxil 2x1
• PO Paracetamol 3x1
• PO Ranitidine 2x1
• PO Ardium 1x1
• Rendam PK 2x1
d. Rehabilitatif

 Menyarankan kepada pasien untuk menghindari faktor

faktor penyebab bertambah parahnya penyakit ini
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

I. Anatomi

Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula

mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok
kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada
fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi
anus.

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis
yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung
dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis
dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar
sebacea dan kelenjar keringat.

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm,

sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini,
maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula epitel
yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis
oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas
rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel.
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
 5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju
nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan
struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus
dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Gambar 1.1 Anatomi anus

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan
dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di
dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat
pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 7), kanan belakang (jam 11), dan
kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak
primer tesebut.
 Hemoroid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid
inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara
longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah
bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.hemoroidalis superior
dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke
peredaran sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka.

II. Klasifikasi

Secara klinis, hemoroid interna dibagi atas 4 derajat:

1. Hemoroid interna derajat I. Merupakan hemoroid stadium awal. Hemoroid
hanya berupa benjolan kecil didalam kanalis anal pada saat vena-vena
mengalami distensi ketika defekasi.

2. Hemoroid interna derajat II. Hemoroid berupa benjolan yang lebih besar,
yang tidak hanya menonjol ke dalam kanalis anal, tapi juga turun kearah
lubang anus. Benjolan ini muncul keluar ketika penderita mengejan, tapi
secara spontan masuk kembali kedalam kanalis anal bila proses defekasi telah
selesai.

3. Hemoroid interna derajat III. Benjolan hemoroid tidak dapat masuk kembali
secara spontan. Benjolan baru masuk kembali setelah dikembalikan dengan
tangan ke dalam anus.

4. Hemoroid interna derajat IV. Hemoroid yang telah berlangsung sangat lama
dengan bagian yang tertutup kulit cukup luas, sehingga tidak dapat
dikembalikan dengan baik ke dalam kanalis anal.

Tabel 1. Pembagian derajat hemoroid interna

Hemoroid Interna
Derajat Berdarah Menonjol Reposisi
I (+) (-) (-)
II (+) (+) Spontan
III (+) (+) Manual
IV (+) Tetap Tidak dapat
 Gambar 1.2 Stadium hemoroid
Sedangkan hemoroid eksterna merupakan pelebaran pleksus hemoroidalis inferior,
terletak di sebelah bawah linea dentata, pada bagian yang dilapisi oleh kulit. Hemoroid
eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik.
1. Hemoroid eksterna akut. Bentuk akut berupa pembengkakan bulat kebiruan pada
pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma. Bentuk ini sering sangat
nyeri dan gatal karena ujung-ujung saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

2. Hemoroid eksterna kronik. Disebut juga skin tag, berupa satu atau lebih lipatan
kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.

III. Faktor Resiko

 Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan
pleksus hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan
fascia sekitarnya.
 Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh
jaringan tubuh, juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.
 Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.
 Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus
mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk
hemoroid.
 Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya
tekanan intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat,
konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.
 Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas
dan anus oleh karena ada sekresi hormone relaksin.
 Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya
pada penderita sirosis hepatis.
IV. Manifestasi Klinis

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa

ada hubungannya dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri
yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna
dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis.

Perdarahan dapat terjadi pada grade 1-4. Perdarahan merupakan penentu

utama hemoroid pada grade 1. Perdarahan pada hemoroid berhubungan
dengan proses mengejan. Ini menjadi pembeda dengan perdarahan yang
diakibatkan oleh hal lain. Pada pasien hemoroid darah keluar bila pasien
mengejan dan berhenti bila pasien berhenti mengejan, sedangkan perdarahan
karena sebab lain tidak mengikuti pola tersebut. Perdarahan umumnya
merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma oleh
faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak
tercampur dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau
kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau
mewarnai air toilet menjadi merah.

Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat

menonjol keluar menyebabkan prolaps. Benjolan atau prolaps terjadi pada
grade 2-4. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi pada waktu
defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium
yang lebih lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah
defekasi agar masuk kembali ke dalam anus.

Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang

mengalami prolaps menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi.
Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada pakaian dalam
merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi
kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai
pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus
dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis
yang luas dengan udem dan radang. 8 Gejala-gejala anemi sekunder, dapat
 berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat.

V. Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan
merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan
dengan faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang
terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien
dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid
interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan
pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian
paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom
darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani.
Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada
dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi
lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang
dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi.
Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior
oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat
menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat
vena rectalis superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna
yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-
cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai
adanya bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus.
Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
 Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula
dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan
darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi
pada grade 2-4.

VI. Diagnosis

Anamnesis
Anamnesis harus dikaitkan dengan faktor obstipasi, defekasi
yang keras, yamg membutuhkan tekanan intra abdominal meninggi
(mengejan), pasien sering duduk berjam-jam di WC, dan dapat disertai
rasa nyeri bila terjadi peradangan. Pemeriksaan umum tidak boleh
diabaikan karena keadaan ini dapat disebabkan oleh penyakit lain
seperti sindrom hipertensi portal. Hemoroid eksterna dapat dilihat
dengan inspeksi apalagi bila terjadi trombosis. Bila hemoroid interna
mengalami prolaps, maka tonjolan yang ditutupi epitel penghasil
musin akan dapat dilihat apabila penderita diminta mengejan.

Pemeriksaan Fisik
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah
jaringan / tonjolan yang muncul.
B. Palpasi
Pada pemeriksaan colok dubur, hemoroid interna stadium
awal tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya
tidak terlalu tinggi dan biasanya tidak nyeri. Hemoroid
dapat diraba apabila sangat besar. Apabila hemoroid sering
prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan
fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang
lebar. Pemeriksaan colok dubur ini untuk menyingkirkan
kemungkinan karsinoma rektum.
 C. Anoskopi
Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang tidak
menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati
keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop
dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam
mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh
bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai
struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila
penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid
akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih
nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak ,besarnya dan
keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor
ganas harus diperhatikan.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan
oleh proses radang atau keganasan di tingkat yang lebih tinggi,
karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis saja
ataukan ada tanda yang menyertai.
VII. Diagnosis Banding
Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemoroid interna yang
juga terjadi pada :

1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa

Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan kolonoskopi

perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala penderita.
Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid
interna.6
VIII. Penatalaksanaan
Non Invasive Treatment
Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet
 Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat
kedua dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat
tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan
isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan
mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Pasien juga harus
mendapat edukasi agar jangan mengedan terlalu lama, membiasakan
selalu defekasi, jangan ditunda, dan minum air putih 8 gelas sehari
Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek
yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna
yang mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat
dimasukkan kembali secara perlahan disusul dengan tirah baring dan
kompres lokal untuk mengurangi pembengkakan. Rendam duduk
6
dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan nyeri. Obat
Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja
pada vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas
dan stasis pada vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium
diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya
1x1tab.

A. Skleroterapi

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang,

misalnya 5% fenol dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%.
Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar yang longgar
di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan
dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang
melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis
akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat
yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid interna grade I yang
disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan inflammatory
 bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi
anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy
biasanya akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada
satu tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang
bisa menimbulkan abses.

Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan

merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II,
tidak tepat untuk hemoroid yang lebih parah atau prolaps.

B. Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang tidak

menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan pada
hemorrhoid derajat III. Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps
dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan
bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan
ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari
ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus
hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks
hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4
minggu.

Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena

terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut
ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang hebat dapat
pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

C. Krioterapi / bedah beku

Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali. Jika
digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid
pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa
dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri.
Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin kecil yang dirancang bagi
proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam tempat praktek
atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi
paliatif pada karsinoma rektum yang ireponibel.

D. Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemoroidalis diikat sehingga jaringan hemoroid

tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya mengakibatkan jaringan
hemoroid mengempis dan akhirnya nekrosis.

E. Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocuagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis
pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar koagulator infra merah (IRC)
menembus jaringan ke submukosa dan dirubah menjadi panas, menimbulkan
inflamasi, destruksi jaringan di daerah tersebut. Cara ini baik digunakan pada
hemoroid yang sedang mengalami perdarahan. . Daerah yang akan
dikoagulasi diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang
terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.

F. Generator galvanis

Jaringan hemoroid dirusak dengan arus listrik searah yang berasal dari
baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada hemoroid interna.

G. Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemoroid lain di atas yaitu

menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun yang
digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi elektromagnetik
berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi bipolar, selaput mukosa
sekitar hemoroid dipanasi dengan radiasi elektromagnetik berfrekuensi
 tinggi sampai akhirnya timbul kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk
hemoroid interna yang mengalami perdarahan.

Terapi Bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat
dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh
dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV
yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan
hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi yang

hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi sehemat
mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak
mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan rekonstruksi
tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat prolapsus
mukosa.

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional
( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser sebagai alat
pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemoroid di 3 tempat utama. Teknik ini
dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada tahun 1973. Basis massa
hemoroid tepat diatas linea mukokutan dicekap dengan hemostat dan diretraksi
dari rektum. Kemudian dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap
pleksus hemoroidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui otot
sfingter internus.
 Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemoroid eksterna. Suatu incisi
elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika mukosa sekitar pleksus
hemoroidalis internus dan eksternus, yang dibebaskan dari jaringan yang
mendasarinya. Hemoroid dieksisi secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai
jahitan transfiksi cat gut maka hemoroid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.

Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemoroid yang dibuang pada satu
waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari eksisi tunika mukosa
rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik mengambil terlalu sedikit
daripada mengambil terlalu banyak jaringan.

2. Teknik Whitehead

Teknik operasi yang digunakan untuk hemoroid yang sirkuler ini yaitu dengan
mengupas seluruh hemoroid dengan membebaskan mukosa dari submukosa dan
mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan
kontinuitas mukosa kembali.

3. Teknik Langenbeck

Pada teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem.

Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian
eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah
klem diikat. Teknik ini lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak
mengandung resiko pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa
menimbulkan stenosis.

A. Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh
jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka
dan dengan nyeri yang minimal. Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena
syaraf rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah
konvensional, saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat
memotong jaringan, serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut
sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf menempel jadi
satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka. Untuk
hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,
luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka
akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan.

B. Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids
(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun
1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang bernama Longo sehingga teknik ini
juga sering disebut teknik Longo. Di Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada
tahun 1999. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat
ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.

Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di saluran

anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama jaringan
hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol
keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps
jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan
mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena
jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga
tidak perlu dibuang semua.
Gambar. 2.1 Internal/External Hemorrhoids

Gambar.2.2 Dilator

Gambar. 2.3 Purse String

Gambar. 2.4 Closing PPH

 Gambar. 2.5 Mucosa Pull

Gambar. 2.6. Staples

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.
Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan
sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian
atas saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian
jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar
sekrup yang terdapat pada ujung alat , maka alat akan memotong jaringan yang
berlebih secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai
darah ke jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan
sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena
tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 –
45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin
singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki resiko yaitu :
1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan mengakibatkan
kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi baik dalam
jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga pernah
dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemoroid yang terlalu besar karena sulit untuk
memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun bisa masuk, jaringan
mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam stapler.

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemoroid dalam arti yang sebenarnya

tetapi merupakan trombosis vena hemoroid eksterna yang terletak
subkutan di daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena
tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang
berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang
menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis.
Kelainan yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan
tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya hemoroid interna, kadang
terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit

kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,
berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter
garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula
multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada
dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih
terdapat lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri,

kemudian nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari
bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat
terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula
 terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.

Terapi

Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk

menggunakan larutan hangat, salep yang mengandung analgesik
untuk mengurangi nyeri atau gesekan pada waktu berjalan, dan
sedasi. Istirahat di tempat tidur dapat membantu mempercepat
berkurangnya pembengkakan.

Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan

berhasil baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau
melakukan eksisi lengkap secara hemoroidektomi dengan anestesi
lokal. Bila trombus sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips
untuk mencegah bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali
trombus dibawahnya. Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan
luka akan sembuh dalam waktu singkat sebab luka berada di daerah
yang kaya akan darah.

Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan,

dalam hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk
melakukan reposisi hemoroid ekstern yang mengalami trombus
tidak boleh dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar
anus yang tidak dapat direposisi.

Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada

hemoroid interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering
berdarah atau yang biasa disebut hemoroid strangulasi. Pada pasien
hemoroid hampir selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan
cincin otot sehingga menutup di belakang massa hemoroid
menyebabkan strangulasi. Dilatasi dapat mengatasi sebagian besar
pasien hemoroid strangulasi, akan terjadi regresi sehingga setidak-
tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara. Dilatasi tidak boleh
dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada strangulasi), karena
bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau kedua-duanya
yang mungkin menetap.

Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi

lateral kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan
cukup luas sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali
bahwa untuk prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak
merobekkan jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah
cukup ( berarti dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis
agak kaku. Selama prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa
memberikan jalan. Namun karena metode dilatasi menurut Lord ini
kadang disertai penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.
 Daftar Pustaka

1. T. Mott, K. Latimer, and C. Edwards, Hemorrhoids: Diagnosis and Treatment

Options, Am Fam Physician, 2018, 97(3), 172-179.
2. Lohsiriwat V, Treatment of hemorrhoids: A coloproctologist's view, World J
Gastroenterol, 2015;21(31), 9245-9252.
3. Ikatan Dokter Indonesia, Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Primer, Ikatan Dokter Indonesia, Jakarta, 2017.
4. Badan POM RI, Sediaan Pelembut,, 2015.
5. E.A. Zagriadskiĭ, A.M. Bogomazov, and E.B. Golovko, Conservative Treatment
of Hemorrhoids: Results of an Observational Multicenter Study, Adv Ther, 2018,
35(11), 1979-1992
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu
Bedah, Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675
7. Linchan W.M,1994, Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal
56 – 59
8. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi
III, FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
9. Brown, John Stuart, Buku Ajar dan Atlas Bedah Minor, alih Bahasa, Devi
H, Ronardy, Melfiawati, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC, 2001.
10. Rivadeneira DE, Steele SR, Ternent C, Chalasani S, Buie WD, Rafferty
JL. Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised
2010). Dis Colon Rectum 2011;54:1059-64.
11. De la Garza M, Counihan TC. Complications of hemorrhoid surgery.
Semin Colon Rectal Surg 2013;24:96-102.
12. Milone M, Maietta P, Leongito M, Pesce G, Salvatore G, Milone F.
Ferguson hemorrhoidectomy: is still the gold standard treatment? Updates
Surg 2012;64: 191-4
13. Altomare DF, Giuratrabocchetta S. Conservative and surgical treatment of
haemorrhoids. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013;10:513-21