UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU BEDAH

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Nazhifah Junia Tanda Tangan
NIM 14711112
Tanggal Ujian 2/9/2019
Rumah sakit RSUD Wonosari
Gelombang Periode 26 Agustus – 9 November 2019

A. Identitas
Nama : Bp. K
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 58th
Alamat : Surulanans 48/8 Karang Duwet, Paliyan
Agama : Islam
Mondok di bangsal : Cempaka
Pekerjaan : Petani
Tanggal masuk : 1/9/2019
Nomer CM : 474233

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Pasien di bangsal Cempaka/ 2-9-19 / pukul 07.00
Keluhan Utama : Benjolan pada dubur

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluhkan benjolan pada anus dirasakan

sudah 4 bulan. Keluhan awalnya nyeri saat BAB pada bagian dubur dan masih dirasakan
setelah BAB. Pasien kemudian merasakan adanya benjolan yang keluar saat BAB.
Benjolan tersebut tidak bisa masuk secara spontan dan hanya bisa masuk dengan
bantuan jari pasien. Keluhan berdarah saat BAB disangkal. Pasien juga memiliki keluhan
feses keras dan tidak lancar, seperti merongkol-merongkol. Keluhan belum pernah diobati
sebelumnya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat hipertensi disangkal
- Riwayat DM disangkal
- Riwayat keluhan serupa

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat hipertensi disangkal

- Riwayat DM disangkal

Anamnesis Sistem

Sistem Cerebrospinal : nyeri kepala (-), penglihatan kabur (-)

Sistem Cardiovaskular : dada berdebar (-), tekanan darah tinggi (-), nyeri dada (-)

Sistem Respiratorius : sesak nafas (-), mengi (-), batuk (-)

Sistem Gastrointestinal : nyeri perut (-), kembung (-), mual (-), muntah (-), diare (-),
susah BAB (+), BAB darah (-)

Sistem Urogenitale : nyeri berkemih (-), panas/rasa terbakar saat berkemih (-),
keluar cairan yang tidak biasanya dari kemaluan (-)

Sistem Integumentum : gatal (-), kemerahan (-), plenting (-)

Sistem Musculoskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)

Resume Anamnesis : Pasien laki-laki berusia 58 tahun, mengeluhkan benjolan

pada anus sudah 4 bulan, terasa nyeri saat BAB. Benjolan tidak dapat masuk sendiri dan
hanya bisa masuk dengan bantuan jari. Pasien kerap susah BAB dengan feses
merongkol-merongkol.

C. Pemeriksaan Fisik

I. Status Generalis

Kondisi Umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis
Status Gizi : Sedang
 Status Antopometri : Normal

Tanda vital :
Tekanan darah : 120/80
Nadi : 83
Respirasi : 19
Suhu : 36,8
Warna Kulit : Sawo matang
Cephal : CA (-/-), SI (-/-), epistaksis (-/-)

Collum : struma (-), pembesaran JVP (-)

Thorax :

Cor : S1S2 reguler, BJ (-)

Pulmo : SDV (+/+)

Abdomen : Supel, BU (+), NT (-)

Urogenitale : Hiperemis (-) oedem (-)

Extremitas
Superior dextra : 5 Superior sinistra : 5

Inferior dextra : 5 Inferior sinistra : 5

II. Status Lokalis

Regio : Anal
Inspectio : Perianal dan perineum tidak meradang, tampak massa/benjolan
ukuran 1x1cm pada arah jam 5.
Palpasi : RT: Sfingter ani mencekik, mukosa licin, ampula kosong, teraba
massa konsistensi kenyal pada arah jam 5, tak teraba penonjolan
prostat kearah rektum, terasa nyeri.
Handscoen: Ada sisa feses, tak ada darah, tak ada lendir.

C. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Spesimen darah rutin
- Anoskopi
E. DIAGNOSIS BANDING

1. Hemorrhoid
2. Rektal prolaps
3. Carcinoma kolorektal
4. Penyakit divertikel
5. Polip kolon

F. DIAGNOSIS KERJA

- Hemorrhoid interna grade III

G. USULAN TERAPI / TINDAKAN

- Hemoroidektomi
- Inf. RL
- Inj. Ceftriaxone 1gr/12jam
- Inj. Asam Tranexamat 500mg/8jam
- Inj. Ketorolac 30mg/8jam
- Inj, Ranitidin 50mg/12jam
- Diet TKTP

H. PROGNOSIS

Ad Vitam : Bonam
Ad Sanam : Bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Cosmeticam : Dubia ad bonam
 TINJAUAN PUSTAKA

I. Definisi
Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah
(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemoroid adalah pembengkakan submukosa pada lubang anus yang mengandung pleksus
vena, arteri kecil, dan jaringan areola yang melebar. Hemoroid adalah jaringan normal yang
terdapat pada semua orang, terdiri atas pleksus erteri-vena yang berfungsi sebagai katup di
dalam saluran anus, mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Apabila hemoroid ini
menyebabkan keluhan atau penyulit, baru dilakukan tindakan. Keluhan atau penyulit pada
hemoroid terjadi karena kongesti vena akibat gangguan aliran balik vena hemoroidalis
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).

II. Anatomi
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula – mula mengikuti
cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang pada
ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura perinealis.
Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Kanalis analis pada dua
pertiga bagian bawahnya berlapiskan kulit tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung
persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam
bagian akhir kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut
dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat (Nelson et al, 2001).
Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ectoderm, sedangkan
rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka
pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula epitel yang
menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh
endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum
dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel (Nelson et al, 2001).
Mukosa bagian atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).
Gambaran anatomi yang penting adalah:
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu
sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula
analis (sisa membran proctedeum.
 3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri
rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena
terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi
lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa bagian bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur
sebagai berikut:
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan
epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap
nyeri, suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna.
Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang
mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis
medialis.

Hemoroid dibedakan antara hemoroid interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan
 ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan
submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer,
yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid
yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut (Sjamsuhidajat & de Jong,
2016).
Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua
pleksus hemoroid, internus dan eksternus saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan
anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroidalis superior dan
selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran
sistemik melelui daerah perineum dan lipat paha ke v.iliaka (Sjamsuhidajat & de Jong,
2016).

III. Klasifikasi
Hemoroid interna dikelompokkan dalam 4 derajat. Derajat pertama, hemoroid
menyebabkan perdarahan merah segar tanpa nyeri waktu defekasi, tidak terdapat prolapse,
dalam anoskopi terlihan hemoroid menonjol ke dalam lumen. Derajat kedua, hemoroid
menonjol melalui kanalis analis pada saat mengedan ringan dan masuk kembali secara
spontan. Hemoroid derajat ketiga, hemoroid menonjol saat mengedan dan harus didorong
kembali sesudah defekasi. Derajat keempat, hemoroid interna menonjol keluar dan tidak
dapat didorong masuk (Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).
Pleksus hemorrhoid eksterna, apabila terjadi pembengkakan maka disebut hemorrhoid
eksterna. Letaknya distal dari linea pectinea dan diliputi oleh kulit biasa di dalam jaringan
di bawah epitel anus, yang berupa benjolan karena dilatasi vena hemorrhoidalis. Ada 3
bentuk yang sering dijumpai:
1. Bentuk hemorrhoid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.
2. Bentuk trombosis atau benjolan hemorrhoid yang terjepit.
3. Bentuk skin tags.
Biasanya benjolan ini keluar dari anus kalau penderita disuruh mengedan, tapi dapat
dimasukkan kembali dengan cara menekan benjolan dengan jari. Rasa nyeri pada perabaan
menandakan adanya trombosis, yang biasanya disertai penyulit seperti infeksi, abses
perianal atau koreng. Ini harus dibedakan dengan hemorrhoid eksterna yang prolaps dan
terjepit, terutama kalau ada edema besar menutupinya. Sedangkan penderita skin tags tidak
mempunyai keluhan, kecuali kalau ada infeksi.
 Hemorrhoid eksterna trombotik disebabkan oleh pecahnya venula anal. Lebih tepat
disebut hematom perianal. Pembengkakan seperti buah cery yang telah masak, yang
dijumpai pada salah satu sisi muara anus. Tidak diragukan lagi bahwa, seperti hematom,
akan mengalami resolusi menurut waktu (Dudley, 1992 ).

IV. Gejala dan Tanda

Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau “wasir” tanpa ada hubungannya
dengan gejala rektum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada
hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang
mengalami thrombosis (Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama dari hemoroid interna akibat trauma
oleh faeces yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur
dengan faeces, dapat hanya berupa garis pada faeces atau kertas pembersih sampai pada
perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Hemoroid yang
membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat menonjol keluar menyebabkan prolaps.
Benjolan atau prolaps terjadi pada grade 2-4. Pada tahap awal, penonjolan ini hanya terjadi
pada waktu defekasi dan disusul reduksi spontan setelah defekasi. Pada stadium yang lebih
lanjut, hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke
dalam anus (Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).
Pada akhirnya hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps
menetap dan tidak bisa didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya faeces pada
pakaian dalam merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit
perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini
disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya
timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan radang. Gejala-gejala anemi
sekunder, dapat berupa sesak nafas bila bekerja, pusing bila berdiri, lemah, pucat
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).

V. Pemeriksaan
Pada hemoroid yang mengalami prolapse, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol
ke luar mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita mengejan. Rectal toucher,
hemoroid interna tidak dapat diraba akibat tekanan vena di dalamnya tidak terlalu tinggi
dan biasanya tidak nyeri, namun rectal touche perlu dilakukan untuk menyingkirkan
diagnosis banding karsinoma rectum. Penilaian dengan anoskop perlu dilakukan untuk
melihat hemoroid interna yang tidak menonjol keluar. Proktosigmoideskopi perlu dilakukan
 untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses
keganasan di tangkat yang lebih tinggi. Feses perlu diperiksa terhadapt adanya darah samar
(Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).

VI. Diagnosis Banding

Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi utama hemoroid interna juga terjadi
pada karsinoma kolorektum (Kanker kolorektal adalah keganasan yang berasal dari jaringan
usus besar, terdiri dari kolon dan/atau rectum), penyakit divertikel (divertikel adalah
mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti hernia kecil seringkali ditemukan pada
kolon), polip, colitis ulserosa dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat pada
kolorektum (Sjamsuhidajat & de Jong, 2016).

VII. Tatalaksana
a. Terapi obat-obatan (medikamentosa) / diet

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua dapat ditolong
dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya
terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-buahan. Makanan ini
membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan
mengurangi keharusan mengejan berlebihan. Pasien juga harus mendapat edukasi agar
jangan mengedan terlalu lama, membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda, dan
minum air putih 8 gelas sehari. Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai
efek yang bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang
mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali secara
perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk mengurangi
pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga dapat meringankan
nyeri.
Obat Hydroksyethylen yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi. Kombinasi Diosmin dan Hesperidin (ardium) yang bekerja pada
vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada
vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler. Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari
kemudian 2x2 selama 3 hari dan selanjutnya 1x1tab.
 b. Ambulatory treatment:

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol

dalam minyak nabati atau larutan quinine dan urea 5%. Penyuntikan diberikan ke
submukosa dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan
menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut.
Penyuntikan dilakukan di sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang
melalui anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada
nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan
reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid
interna grade I yang disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini adalah pada keadaan
inflammatory bowel desease, hipertensi portal, kondisi immunocomprommise, infeksi
anorectal, atau trombosis hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya
akibat penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu tempat.
Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa, kadang bisa menimbulkan
abses. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan merupakan terapi
yang efektif untuk hemoroid interna derajat I dan II, tidak tepat untuk hemoroid yang lebih
parah atau prolaps.

Ligasi dengan gelang karet Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan
II yang tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat juga dilakukan
pada hemorrhoid derajat III. Hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat
ditangani dengan ligasi gelang karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di
atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus.
Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa
pleksus hemoroidalis tersebut. Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4 minggu. Penyulit utama
dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya garis mukokutan. Untuk
menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri
yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu hemoroid
mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari.

Krioterapi / bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah
sekali. Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas hemoroid pada
sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai hasil yang serupa dengan yang terlihat
pada ligasi dengan gelang karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari
mesin kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah dilakukan dalam
tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai secara luas karena mukosa yang
nekrotik sukar ditentukan luasnya. Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada
karsinoma rektum yang ireponibel.

c. Hemoroidektomi

Teapi bedah dipilih untuk penderita dengan keluhan menahun dan hemoroid derajat
III dan IV. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adlaah eksisi hanya
dilakukan pada jaringan yang ebnar-benar berlebihan, eksisi sehemat mungkin dilakukan
pada anoderm dan kulit normal dengan tidak mengganggu sfingter anus. Biasanya
dilakukan teknik Langenbeck, hemoroid internus dijepit radier dengan klem. Lakukan
jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic no 2/0. Kemudian eksisi jaringan
diatas klem. Sesudah itu klem dilepas dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini
lebih sering digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko pembentukan
jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan stenosis.

Hemoroidopeksi dengan stapler dulakukan pada hemoroid derajak III dan IV,
dimana cukup menarik mukosa dan jaringan submucosa rectum distal ke atas (arah oral)
dengan menggunakan sejenis stapler sehingga hemoroid kembali ke posisi semula yang
normal. Operasi hemoroid jenis ini memiliki nyeri pasca bedah yang minimal.
 Daftar Pustaka

Dudley, Hugh A.F, 1992, “Ilmu Bedah Gawat Darurat”, Edisi 11, Gadjah Mada University Press,
Yogyakarta
Grace PA, Borley NR. At A Glance Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Penerbit Erlangga; 2007. Hal
114-5.

Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html

Isselbacher, Braunwald, Wilson, Martin, Fauci, Kasper, 2000, “Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu
Penyakit Dalam”, Volume 4, Edisi 13, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, hal.159-
165.
Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders
Company, Phyladelphia 2001
Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2017 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah, Ed.4 Jakarta,
Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 810 – 814