Clinical Report Session

HEMOROID

Oleh :

Khoirunnisa Putri 2040312155

Preseptor :

dr. Jon Efendi, Sp.B, Sp.BA

BAGIAN ILMU BEDAH RS TENTARA REKSODIWIRYO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2022
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-

vena hemoroidalis.Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan

hemoroid eksterna.Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis

superior dan media.Sedangkan, hemoroid eksterna merupakan varises vena

hemoroidalis inferior.Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul

di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot

sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan

aliran balik vena hemoroidalis.1

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar

35% penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25

tahun.Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan

perasaan yang sangat tidak nyaman.Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal,

terbakar, pendarahan, dan terasa sakit.Penyakit ini biasanya hanya memerlukan

perawatan ringan dan perubahan gaya hidup.2

Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen

yang meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan

hormon menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis.Pada kebanyakan wanita,

hemoroid yang disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang

berarti akan hilang beberapa waktu setelah melahirkan.3

 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang

dari ampulla recti ke anus. Dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani

dan sphincter ani, kecuali ketika defekasi.4

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang

merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis.

Di lateral dibatasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior

dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea,

dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma

urogenitalis dan bagian bawah vagina.4

Gambar 2.1 Anatomi normal dari canal anorectal

 Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind

gut). Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang

dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris

yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum).

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom

pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu

arteri rektalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran

darah vena terutama oleh vena rektalis superior, suatu cabang v.

Mesenterica inerior.

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior

menuju nodus limfatikus pararektalis dan akhirnya ke nodus limfatikus

mesenterika inferior.

Mukosa paruh bawah kanalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan

struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus

dengan epidermis perianal.

2. Tidak mempunyai kolum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n.rektalis inferior sehingga peka

terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.

4. Arteri yang memasok adalah a.rektalis inferior, suatu cabang a.pudenda

interna. Aliran vena oleh v.rektalis inferior, muara dari v.pudenda interna,

yang mengalirkan darah vena ke v.iliaka interna.

 5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodus limfatikus inguinalis

superfisialis medialis.

Gambar 2.2 Anatomi normal dan aliran pembuluh darah kolon dan rektum

Aliran darah ke rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior (arteri

hemoroidal superior) untuk rektum bagian atas, cabang arteri iliaka interna (arteri

hemoroidal medial untuk rektum bagian tengah, dan arteri pudenda interna (arteri

hemoroidal inferior) untuk rektum bagian bawah.Vena dari rektum atas mengalir

ke sistem porta melalui vena mesenterica inferior, rektum medial dan inferior

mengalir ke sirkulasi sistemik melalui vena iliaka interna dan pudenda.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi

menjadi lapisan otot luar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular

pada ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter.

Sfingter internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sfingter ani

ekstenus volunter.4
 Gambar 2.3 Anatomi anus

Rektum panjangnya 15–20 cm dan berbentuk huruf S. Mula–mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang

pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura

perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum

mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch.

Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup

oleh paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong)

dan tenia (pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisanotot longitudinal

berkesinambungan. Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat

cukup banyak meluas yakni ampula rektum bila ini terisi maka imbullah perasaan

ingin buang air besar. Di bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap–

sayap ke dalam lumen rektum, dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara

keduanya terdapat satu lipatan yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan

kohlrausch, pada jarak 5–8 cm dari anus. Melalui kontraksi serabut–serabut otot
sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan pada kontraksi serabut otot

longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Gambar 2.4 Ampula rectal dan canal analis

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis

yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung

dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis

dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar

sebacea dan kelenjar keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas

kanalis analis. Pada daerah ini, 6–10 lipatan longitudinal berbentuk

gulungan,kolumna analis melengkung kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas

oleh simpul pembuluh dan tertutup beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak

bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna analis saling bergabung dengan

perantaraan lipatan transversal. Alur–alur diantara lipatan longitudinal berakhir

pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup selapis epitel thorax.

Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira–kira 1 cm, di sebut daerah

hemoroidal, cabang arteri rektalis superior turun ke kolumna analis terletak di

bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.5

2.2 Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna

adalah pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan

dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di

dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat

pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7), kanan belakang (jam 11), dan

kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer

tesebut.5,6

Gambar 2.5 Hemoroid internal dan eksternal

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus

hemoroidalis inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di

dalam jaringan di bawah epitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan

eksternus berhubungan secara longgar dan merupakan awal aliran vena yang

kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna

mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena porta.

Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui

daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.5,6

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.

Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah

spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut.

Secara anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :

a. Hemoroid eksterna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang

timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.

b. Hemoroid interna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan

media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut

berupa pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan

hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat

nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus

yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.5,6

 Gambar 2.6 Derajat Hemoroid Interna

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar

kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau

dapat masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu

dengan dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan

dan cenderung mengalami trombosis dan infark. 5,6

2.3 Faktor Resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

 2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh,

juga otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus

mengangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan

intra abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi

menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus

oleh karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada

penderita sirosis hepatis.5

2.4 Patofisiologi

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau

alas dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat

yang berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan

terdapat plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular

tersebut membuat tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya

inkontinensia.8

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan

bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta

mengedan akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan

mengakibatkan prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu

aliran balik venanya. Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan,

konsumsi serat yang tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta

kondisi seperti kehamilan yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan

yang timbul dari pembesaran hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau

inflamasi yang merusak pembuluh darah di bawahnya.9

Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak

pada kolum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi

mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan

kongenital dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang

sama. Vena rektalis superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi

portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang

terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit

memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena

dihambat oleh kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi

kronik yang dikaitkan dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi.

Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh

uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan

hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis superior.5,6

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rektalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.

Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang

sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v.

rektalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah

kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini

dinamakan hematoma perianal.5,6

 Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v.

hemoroid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus

mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha

ke daerah v. Iliaka.7

2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul

sebagai akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke

jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami

nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul perdarahan.3

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi

dapat mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai

skin tag. Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.3

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.

Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa

nyerinya. Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi

stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah

pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.3

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan

awal dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah
defekasi apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung

lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami

kongesti oleh spincter ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk

kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi seperti fisura,

abses, dll. Hemorrhoid interna biasanya sedikit yangmenimbulkan nyeri.Kondisi

ini dapat pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh

spincter ani (strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab

sehingga rawan untuk terjadinya infeksi, serta menimbulkan rasa tidaknyaman.5

2.6 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

- Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah

segar pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar

terus menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan

mengeluhkan adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa

pada anus dan membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna
derajat II dan hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada

hemoroid interna derajat IV dan hemoroid eksterna.3

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang

sudah mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala

setelah terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau

trombosis. Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai

dengan nyeri akut, rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan

thrombosis.8

- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami

prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya

mukus yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan

perdarahan kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat

dari konjungtiva palpebra pasien yang sedikit anemis. Daerah perianal juga

diinspeksi untuk melihat ada atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor..

Biasanya agak susah meraba hemoroid interna karena tekanan vena yang tidak

tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher juga dilakukan untuk

menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.8

- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan

laboratorium untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan

anoskopi serta sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal

dan mengevaluasi tingkat pembesaran hemoroid. Dengan cara ini dapat dilihat

hemoroid internus yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk

mengamati keempat kuadran. Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan

penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan

penderita disuruh bernafas panjang. Hemoroid interna terlihat sebagai struktur

vaskuler yang menonjol ke dalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan

sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan

lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak,besarnya, dan keadaan lain

dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas harus diperhatikan. Hasil

anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps biasanya terlihat

gambaran vaskular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta mengejan

akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan

sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding untuk

perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis,

polip rektal, dan kanker.3

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.

Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya

Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau umbai kulit

(radang kronik dengan bendungan
limfe danfibrosis pada kulit)

Karsinoma - + + Pembengkakan KGB sekitar

Anal

Abses + - - Demam, leukositosis,penderita tidak

dapat duduk di sisi bokong
Anorektal

Hematom + + + Sering terjadi pada orang yang

mengangkat barang berat,
Perianal leukositosis.
 Ulseratif

Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,muntah,dan

konstipasiyang parah
Kolorektal (jikaukurannya besar)

Karsinoma - + + Karsinoma rektum

Rektum

Gambar 2.7 Prolaps rektum dan Hemoroid

Pada prolaps rektum dapat dibedakan dari prolaps mukosa. Prolaps rektum

terjadi kelemahan dari rektum dan mungkin meliputi 4-20 cm rektum yang keluar

melalui orifisium anus, biasa terjadi pada perempuan astenik dan dikarakteristik

konstrik serta lipata mukosa sirkumferensial. Sedangkan, pada prolaps mukosa

terbalik 2-3 cm dari mukosa rektum yang keluar dari orifisium anus dan tampak

lipatan radial dari mukosa atau prolaps hemoroid.

2.8 Tatalaksana

1. Terapi Non Bedah

- Terapi medikamentosa

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang

makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti

 sayur dan buah-buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar,

namun lunak, sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan

mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali

secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat

juga dapat meringankan nyeri. 5

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan

menahun dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga

dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat

sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita

hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat

ditolong segera dengan hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah

eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.

Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal

dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung

dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis

analis akibat prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah

konvensional (menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser

 sebagai alat pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip

kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

2. Teknik Whitehead

3. Teknik Langenbeck

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh

jaringan terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan

dengan nyeri yang minimal.Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf

rasa nyeri ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional,

saat post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,

serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya

mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel

jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut saraf tidak terbuka. Untuk

hemoroidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat,

luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka

akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids

(PPH) atau Hemoroid Circular Stapler. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip
kerja stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan

pendorong di belakangnya.Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami

yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air

besar. Kerjasama jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut

menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini

mengurangi prolaps jaringan hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis

mukokutan dan mengembalikan jaringan hemoroid ini ke posisi anatominya semula

karena jaringan hemoroid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB,

sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat

yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus.

Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan

sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas

saluran anus untuk mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian

jaringan hemoroid yang berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup

yang terdapat pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih

secara otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke

jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan

sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,

pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 3,7,8
Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya

ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar

yang menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan

yang nyeri sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan

ada/tidaknya hemoroid interna. Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis

yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa

milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat

unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi

pada dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat

lapisan tipis adventitiia menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri

berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem

akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan

dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4
 BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas :

Nama : Tn RW

Umur : 39 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : BUMN

Alamat : Rawang, Padang Selatan

3.2 Anamnesis :

Pasien laki-laki usia 39 tahun masuk dari IGD RST Reksodiwiryo Padang

pada tanggal Senin, 7 Maret 2022 dengan:

3.3 Keluhan utama

Badan terasa sangat letih sejak ± 2minggu sebelum masuk rumah sakit.

3.4 Riwayat Penyakit Sekarang

• Keluar benjolan dari anus dan tidak dapat masuk kembali sejak ± 2 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

• Awalnya tampak benjolan di anus ±10 tahun yang lalu. Benjolan terasa panas.

Dari anus juga terasa keluar benjolan. Benjolan dirasakan muncul terutama saat

buang air besar dan dapat masuk sendiri. Pasien mengaku selama ini dalam 1

tahun ada ± 3-4x mengalami keluhan yang sama. Kemudian sejak ± 2minggu

yang lalu benjolan tidak dapat dapat masuk sendiri maupun tidak dapat

dimasukkan kembali dengan jari tangan.

• Pasien juga menyatahkan di sekitar anus ada teraba benjolan dan terasa panas.

• Buang air besar berdarah saat buang air besar keras sejak 10 tahun yang lalu.

Darah segar, menetes, dan tidak bercampur dengan feses. Kemudian sejak 5
 hari yang lalu darah yang keluar semakin banyak, keluar saat bab maupun

setelah bab selama 5 hari berturut sehingga pasien memakai pembalut.

• Nyeri pada anus terutama saat buang air besar (+) dan saat tersentuh dengan

celana (+)

• Riwayat buang air besar keras (+)

• Riwayat buang air besar seperti kotoran kambing (-)

• Riwayat merasa tidak puas setelah buang air besar (-)

• Penurunan nafsu makan (-)

• Penurunan berat badan (-)

• Pasien buang air besar dengan toilet jongkok.

• Pasien jarang memakan sayur dan buah-buhan, hanya kira-kira 1x/minggu.

• Demam (-)

• Mual (-), muntah (-)

3.5 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sudah mengalami keluhan ada benjolan di anus dan dapat masuk sendiri

sejak 10 tahun yang lalu namun sejak 2 minggu yang lalu benjolan tidak dapat

dimasukkan kembali.

3.5 Riwayat Obat yang Pernah Dikonsumsi

Pasien tidak pernah berobat untuk keluhannya tersebut.

3.6 Riwayat Peyakit Keluarga

Terdapat anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini (Ayah, ibu dan

saudara).
3.7 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, & Kebiasaan

Pasien merupakan seorang pegawai BUMN

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : tampak sakit sedang
- Kesadaran : CMC
- Tekanan darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 80 x/ menit
- Pernafasan :21 x/ menit

- Suhu : 36,5oC

Status Generalisata
- Kepala :Tidak ada kelainan (normocephal, deformitas tidak ada).

- Mata :Konjungtiva anemis (+/+) dan sklera tidak ikterik. Pupil bulat

isokor Ø 3mm/3mm, reflek cahaya (+/+).

- Kulit :Tidak ada kelainan (Turgor kulit baik).

- Hidung :Tidak ada kelainan (Deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping

hidung tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada).

- Telinga :Tidak ada kelainan (otore tidak ada).

- Mulut :Tidak ada kelainan (bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan,

lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis).

- Leher :Tidak ada kelainan (deviasi trakea tidak ada, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat).

- KGB :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dinding dada normal, pergerakan dinding dada

simetris kanan dan kiri.

Palpasi : Fremitus simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,wheezing

(-/-), ronkhi (+/+)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Irama teratur, Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Anus :Status lokalis

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik.

Status Lokalis

Foto klinis pasien:

Regio anal :

Inspeksi : tampak penonjolan di sekeliling anus seperti kembang, tertutupi

oleh mukosa, konsistensi lunak, permukaan mukosa licin, warna kemerahan.

RT :

Anus : tenang

Sfingter : menjepit

Mukosa : licin

Ampula : lapang

Handscoon: feses (-), darah (-)

Diagnosis Kerja : Hemoroid interna grade IV + hemoroid

Externa

Diagnosis Banding : Prolaps rekti

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (08-03-2022)

• Hb : 12,7 gr/dl

• Leukosit : 6.040/mm3

• Trombosit : 391.000/mm3

• Hematokrit : 40,2 %

• GDR : 118 mg/dl

• Ur/Cr : 13/0,68

• SGOT/SGPT : 16/40

• CT :4

• BT :2

Kesan : Anemia ringan

Diagnosis : Hemoroid interna grade IV + Hemoroid Ekstrerna

TATALAKSANA

- Medikamentosa

- IVFD RL 20 tpm

- Inj ceftriaxone 2x1 gr iv

- Inj ketorolac 3x1 amp iv

- Inj kalnex 3x1

- Laxadyn syr 1x1 cth (malam)

- Inj Darah PRC 4 kantong

- Non medikamentosa

Operatif : hemoroidektomi (08/02/2022)

 BAB 4

DISKUSI

Hasil dari anamnesis yang menunjang ke arah diagnosis yaitu keluar

benjolan dari anus dan tidak dapat masuk kembali sejak ± 2minggu sebelum masuk

rumah sakit. Awalnya tampak benjolan di anus ± 10 tahun yang lalu. Benjolan

dirasakan muncul terutama saat buang air besar dan dapat masuk sendiri. Pasien

mengaku selama ini dalam 1 tahun ada ± 3-4x mengalami keluhan yang sama.

Kemudian sejak ± 2minggu yang lalu benjolan tidak dapat dapat masuk sendiri

maupun tidak dapat dimasukkan kembali dengan jari tangan. Buang air besar

berdarah saat buang air beras keras sejak 10 tahun yang lalu. Darah segar, menetes,

dan tidak bercampur dengan feses. Kemudian sejak 5 hari yang lalu darah yang

keluar semakin banyak, keluar saat bab maupun setelah bab selama 5 hari berturut

sehingga pasien memakai pembalut. Riwayat buang air besar keras. Pasien jarang

memakan sayur dan buah-buhan, hanya kira-kira 1x/minggu.

Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang pada pasien menujukkan

ke arah diagnosis kerja hemoroid interna grade 4 sesuai teori dimana terjadinya

prolaps dari hemoroid dan tidak bisa dimasukkan kembali. Riwayat hilang timbul

keluar benjolan ciri khas dari hemoroid interna. Pada pasien ini faktor risiko

terjadinya hemoroid akibat mekanis meningkatnya tekanan intra abdomen,

misalnya konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu defekasi. Gejala lain

dari hemorid yaitu perdarahan yang tidak nyeri, terjadi prolaps akan menimbulkan

nyeri, dan biasa saja keluar lendir.

Kecurigaan kearah keganasan disingkirkan melalui anamnesis yaitu tidak

adanya riwayat buang air besar seperti kotoran kambing, diare, perasaan tidak puas
setelah buang air besar, dan tanda–tanda keganasan lainnya seperti adanya

penurunan berat badan, penurunan nafsu makan.

Dari inspeksi pada anus tampak adanya penonjolan di sekeliling anus seperti

kembang, tertutupi oleh mukosa, konsistensi lunak, permukaan mukosa licin, warna

kemerahan. Secara literatur hemoroid interna melalui inspeksi masa yang menonjol

ditutupi oleh mukosa, konsistensi lunak, dan dikarakteristikkan di posisi jm 3,7,11

saat posisi litotomi. Hasil colok dubur dapat menunjang diagnosis hemoroid karena

anus tenang, sfingter menjepit, mukosa licin, ampula lapang, dan dilihat di

Handscoon tidak ada feses dan tidak ada darah. Salah satu komplikasi dari

hemoroid yaitu trombosis ditandai warna kebiruan dari benjolan tersebut.

Pilihan terapi utama pada pasien ini adalah terapi bedah hemoroidektomi

dengan indikasi hemoroid derajat 3 dan 4. Indikasi hemoroidektomi termasuk

hemoroid derajat 3 dan , derajat 2 yang tidak respon dengan terapi medikamentosa,

hemoroid fibrosa. Terapi cairan yang diberikan yaitu ringer laktat sebagai

maintenance kebutuhan cairan pasien dan juga sebagai persiapan pre operatif.

Pasien diberikan makanan cair agar feses tidak keras dan diberikan pencahar untuk

membersihkan lumen usus sebelum operasi untuk menghindari kontaminasi kuman

saluran cerna pada saat operasi. Terapi antibiotik digunakan untuk mencegah

terjadinya infeksi kuman saluran cerna karena adanya proses perlukaan hemoroid.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta: EGC: 2005:467
2. Susan Galandiuk MD, Louisville KY. A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002,http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html.
Last update Desember 2009.
4. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma
( alih bahasa ). Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam, 1998:
232
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675.
7. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com
Ethicon Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon
Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S. audiences only.
8. Nisar, P.J. & Scholfield, J.H., 2003. Managing Haemorrhoids. British Medical
Journal; 327: 847-851.
9. Acheson, A.G. & Scholefield, J. H., 2008. Management of Haemorrhoids.
British Medical Journal;336: 380-383.
10. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III,
FK UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
11. Bailey and Love’s. 2013.Short practice of surgery chapter 73 the anus adn
anal canal ;1236-1257
12. Lawrence PF. 2013. Essentials of General Surgery. Fifth edition;300-3005.