BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi Hemorrhoid

Hemorrhoid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.
Hemorrhoid sangat umum terjadi. Pada usia 50an 50% individu mengalami
berbagai tipe hemorrhoid berdasarkan luasnya vena yang terkena. Kehamilan
diketahui mengawali atau memperberat adanya hemorrhoid. Hemorrhoid adalah
pelebaran vena di dalam pleksus hemorrhoidales yang merupakan keadaan
patologik. Hemorrhoid adalah pelebaran varises satu segmen atau lebih vena-vena
hemorrhoidales. Patologi keadaan ini dapat bermacam-macam, yaitu trombosis,
ruptur, radang, ulserasi dan nekrosis7.
Hemorrhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di
daerah anus yang berasal dari plexus hemorrhoidalis. Plexus hemorrhoidalis
tersebut merupakan jaringan normal yang terdapat pada semua orang yang
berfungsi untuk mencegah inkontinensia flatus dan cairan. Karena adanya suatu
faktor pencetus, pleksus tersebut dapat mengalami pelebaran, inflamasi, bahkan
perdarahan. Pelebaran ini berkaitan dengan peningkatan tekanan vena pada
pleksus tersebut yang sering terjadi pada usia 50 tahun ke atas. Dimana pelebaran
ini tidak diikuti dengan perubahan kondisi anatomi dari kanalis analis. Kanalis
analis merupakan bagian terbawah dari usus besar yang berfungsi untuk
mengeluarkan feses4.
Rektum panjangnya 15 – 20 cm dan berbentuk huruf S. Mula-mula
mengikuti cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok
kebelakang pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada
fleksura perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi
anus.
Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit
tipis yang sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang
bergabung dengan kulit bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir
kanalis analis dan mempunyai epidermis berpigmen yang bertanduk rambut
dengan kelenjar sebacea dan kelenjar keringat.

2
 3

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi

ectoderm, sedangkan rectum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus
dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda,
demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler
usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel
berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan
perubahan jenis epitel.
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind
gut). Gambaran anatomi yang penting adalah : 8
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang
dihubungkan satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris
yang dinamakan valvula analis (sisa membran proctedeum).
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom
pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu
arteri rectalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran
darah vena terutama oleh vena rectalis superior, suatu cabang v.
Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior
menuju nodi lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici
mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum

dengan struktur sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada
anus dengan epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka
terhadap nyeri, suhu, raba, dan tekan.
 4

4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda

interna. Aliran vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna,
yang mengalirkan darah vena ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis
superficialis medialis.

Gambar 2.1 Anatomi anus

Hemorrhoid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemorrhoid

interna adalah pleksus vena hemorrhoidalis superior di atas linea dentata/garis
mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemorrhoid interna ini merupakan bantalan
vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering
hemorrhoid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ), kanan
belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemorrhoid yang lebih kecil terdapat
di antara ketiga letak primer tesebut.9,10
Hemorrhoid ekstern merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus
hemorrhoid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan
di bawah epitel anus.
Kedua pleksus hemorrhoid, internus dan eksternus saling berhubungan
secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari
rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemorrhoid intern mengalirkan darah ke
v.hemorrhoidalis superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemorrhoid
 5

eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melelui daerah perineum dan

lipat paha ke v.iliaka.

2.2 Epidemiologi
Prevalensi hemorrhoid di Indonesia berdasarkan data dari Kementerian
Kesehatan yang diperoleh dari rumah sakit di 33 provinsi terdapat 355 rata-
rata kasus hemorrhoid, baik hemorrhoid eksternal maupun internal11.
Hemorrhoid di Indonesia juga tergolong cukup tinggi. Di RSCM Jakarta pada
tahun 2015 hemorrhoid mendominasi sebanyak 20% dari pasien kolonoskopi.
Sedangkan di RS Bhakti Wira Tamtama Semarang pada tahun 2015 dari 1575
kasus di instalasi rawat jalan klinik bedah, kasus hemorrhoid mencapai 16%
dari seluruh total kasus di instalasi tersebut.
Kejadian hemorrhoid cenderung meningkat seiring dengan bertambahnya
usia seseorang, dimana usia puncaknya adalah 45-65 tahun. Sekitar setengah
dari orang-orang yang berumur 50 tahun pernah mengalami hemorrhoid. Hal
tersebut terjadi karena orang lanjut usia sering mengalami konstipasi, sehingga
terjadi penekanan berlebihan pada pleksus hemorrhoidalis karena proses
mengejan3.

2.3 Klasifikasi
Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.
Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan
sebuah spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid
tersebut. Secara anoskopi, berdasarkan letaknya:
a. Hemorrhoid eksterna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang
timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.
b. Hemorrhoid interna
Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan
media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.
 6

Kedua jenis hemorrhoid ini sangat sering dijumpai dan terjadi pada sekitar
35% penduduk yang berusia di atas 25 tahun. Hemorrhoid eksterna
diklasifikasikan sebagai bentuk akut dan kronis. Bentuk akut dapat berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus yang merupakan suatu
hematoma. Bentuk ini sering terasa sangat nyeri dan gatal karena ujung-ujung
saraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemorrhoid eksterna kronis atau
skin tag biasanya merupakan sequele dari hematoma akut4.

Gambar 2.2. Hemorrhoid Interna dan Eksterna

Hemorrhoid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis, yaitu :

1. Derajat I: Bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps
keluar kanal anus. Hanya dapat dilihat dengan anorktoskop.
2. Derajat II: Pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang dan
masuk sendiri kedalam anus secara spontan.
3. Derajat III: Pembesaran hemorrhoid yang prolaps yang masuk lagi
kedalam anus dengan bantuan dorongan jari.
4. Derajat IV: Prolaps hemorrhoid yang permanen, rentan, dan
cenderung mengalami trombosis dan infark.

Hemorrhoid eksterna dikelompokkan bentuk akut dan kronis. Bentuk akut

berupa pembengkakan kebiruan pada pinggir anus dan merupakan sebuah
hematom. Bentuk kronis atau dikenal dengan skintag biasanya merupakan
sekwele dari hematom akut4.
 7

Gambar 2.3 Stadium hemorrhoid Interna

2.4 Faktor Risiko

Faktor resiko terjadinya hemmorhoid:
a. Kurangnya konsumsi makanan berserat
Serat makanan yang tinggi mampu mencegah dan mengobati konstipasi
apabila diiringi dengan peningkatan intake cairan yang cukup setiap hari.
Konsumsi cairan dapat membantu kerja serat makanan dalam tubuh. Suatu
studi meta-analisis di Barcelona menyimpulkan bahwa kebiasaan
mengonsumsi serat akan menurunkan gejala dan perdarahan pada
hemorrhoid5.

b. Konstipasi
Konstipasi berarti pelannya pergerakan tinja melalui usus besar yang
disebabkan oleh tinja yang kering dan keras pada colon descenden yang
menumpuk karena absorpsi cairan yang berlebihan. Pada konstipasi
diperlukan waktu mengejan yang lebih lama. Tekanan yang keras saat
mengejan dapat mengakibatkan trauma berlebihan pada
 8

plexushemorrhoidalis sehingga menyebabkan hemorrhoid. Beberapa

penyebab konstipasi antara lain:
1) Peningkatan stress psikologis
Emosi yang kuat diperkirakan menyebabkan konstipasi dengan
menghambat gerak peristaltik usus melalui kerja epinefrin dan sistem
syaraf simpatis. Stress juga dapat menyebabkan usus spastik
(spastik/konstipasi hipertonik atau iritasi colon).
2) Ketidaksesuaian diet
Makanan yang lunak akan menghasilkan suatu produk yang tidak
cukup untuk merangsang refleks pada proses defekasi. Makan
makanan yang rendah serat seperti; beras, telur dan daging segar akan
membuat makanan tersebut bergerak lebih lambat di saluran cerna.
Namun dengan meningkatkan intake cairan dapat mempercepat
pergerakan makanan tersebut di saluran cerna5.
3) Penggunaan obat-obatan
Obat-obatan seperti: morfin, codein, obat-obatan adrenergik dan
antikolinergik lain dapat memperlambat pergerakan colon melalui
mekanisme kerja sistem syaraf pusat sehingga dapat menyebabkan
konstipasi5.

c. Usia
Pada usia tua terjadi degenerasi dari jaringan-jaringan tubuh, otot sphincter
pun juga menjadi tipis. Karena sphincternya lemahmaka dapat timbul
prolaps. Selain itu pada usia tua juga sering terjadi sembelit yang
dikarenakan penyerapan air yang berlebihan pada saluran cerna. Hal
tersebut menyebabkan konsistensi tinja menjadi keras. Sehingga terjadi
penekanan berlebihan pada plexus hemorrhoidalis yang dipicu oeh proses
mengejan untuk mengeluarkan tinja. Pada tahun 2009, sebuah penelitian
pada pasien hemorrhoid usia 16-80 tahun di Park Klinik Berlin mengambil
kesimpulan bahwa faktor usia diatas 46 tahun memiliki risiko tinggi
terhadap kejadian hemorrhoid13.
 9

d. Genetik
Adanya kelemahan dinding vena di daerah anorektal yang didapat sejak
lahir akan memudahkan terjadinya hemorrhoid setelah mendapat paparan
tambahan seperti mengejan terlalu kuat atau terlalu lama, konstipasidan
lain-lain. Dalam suatu penelitian dengan subjek pria dan wanita usia >40
tahun di Semarang tahun 2007 menunjukkan bahwa riwayat hemorrhoid
dalam keluarga merupakan faktor risiko hemorrhoid5.

e. Posisi Duduk dan Lama Duduk

Kebiasaan duduk yang terlalu lama dapat menjadi salah satu penyebab
terjadinya hemorrhoid, karena dengan duduk yang terlalu lama tanpa
merubah posisi akan mengakibatkan tekanan intra vena di anus
meningkat.Sehingga dapat terjadi pelebaran pada vena
hemorrhoidalisbahkan penonjolan dan perdarahan.

f. Tumor abdomen
Tumor abdomen yang memiliki pengaruh besar terhadap kejadian
hemorrhoid adalah tumor di daerah pelvis seperti tumor ovarium, tumor
rektal, dan lain-lain.Tumor ini dapat menekan vena sehingga alirannya
terganggu dan menyebabkan penekananplexus hemorrhoidalis5.

g. Pola buang air besar yang salah

Pemakaian jamban duduk juga dapat meningkatkan insidensi hemorrhoid.
Menurut dr. Eka Ginanjar,dengan pemakaian jamban yang duduk posisi
usus dan anus tidak dalam posisi tegak. Sehingga akan menyebabkan
tekanan dan gesekan pada vena di daerah rektum dan anus. Berbeda
halnya pada penggunaan jamban jongkok. Posisi jongkok saat defekasi
dapat mencegah terjadinya konstipasi yang secara tidak langsung dapat
mencegah terjadinya hemorrhoid. Hal tersebut dikarenakan pada posisi
jongkok, valvula ilicaecal yang terletak antara usus kecil dan caecum
dapatmenutup secara sempurna sehingga tekanan dalam colon cukup
 10

untuk mengeluarkan feses. Selain itu menghindari kebiasaan untuk

menunda ke jamban ketika sudah dirasa ingin buang air besar juga dapat
menurunkan kejadian konstipasi13.

h. Kurang intake cairan

Kurangnya intake cairan setiap hari dapat meningkatkan kejadian
hemorrhoid. Hal tersebut dikarenakan,kurangnya intake cairan dapat
menyebabkan tinja menjadi keras sehingga seseorangakan cenderung
mengejan untuk mengeluarkan tinja tersebut. Sementara ituproses
mengejan tersebut dapat meningkatkan tekanan pada plexus
hemorrhoidalis. Dengan intake cairan yang cukup setiap harinya dapat
membantu melunakkan tinja dan membersihkan usus. Sehingga tidak perlu
mengejan untuk mengeluarkan tinja. Menurut seorang dokter penyakit
dalam RS.Cipto Mangunkusumo setiap orang membutuhkan air kurang
lebih 30 mililiter perkilogram berat badan setiap hari5.

i. Kurang aktivitas fisik

Kebiasaan melakukan gerakan ringan dapat mengurangi frekuensi untuk
duduk dan merupakan salah satu pencegahan dari kekambuhan
hemorrhoid. Selain itu dengan melakukan olahraga yang ringan seperti
berenang dan menggerakkan daerah perut diharapkan dapat melemaskan
dan mengurangi ketegangan dari otot. Namun dengan melakukan aktivitas
yang terlalu berat seperti mengangkat benda berat akan meningkatkan
risiko kejadian hemorrhoid. Hal tersebut dikarenakan terjadi peregangan
musculussphincter ani yang berulang sehingga ketika penderita mengejan
akan terjadi peregangan yang bertambah buruk.Penelitian pada pasien
hemorrhoid di RS Bagatelle Cedex tahun 2005 mengambil kesimpulan
bahwa aktivitas fisik yang berat merupakan faktor risiko dari hemorrhoid5.
 11

j. Kehamilan
Peningkatan hormon progesteron pada wanita hamil akan mengakibatkan
peristaltik saluran pencernaan melambat dan otot-ototnya berelaksasi.
Sehingga akan mengakibatkan konstipasi yang akan memperberat sistem
vena. Pelebaran vena pada wanita hamil juga dapat dipicu oleh penekanan
bayi atau fetus pada rongga abdomen. Selain itu proses melahirkan juga
dapat menyebabkan hemorrhoid karena adanya penekanan yang berlebihan
pada plexus hemorrhoidalis. Sebuah penelitian di Hospital for Sick
Children Toronto dari 88 orang ibu hamildidapatkan 99% dari responden
tersebut mengalami hemorrhoid14.

2.5 Gejala Klinis

Gejala hemorrhoid dibedakan berdasarkan sumber interna dan ekterna.
Hemorrhoid internal tidak akan menyebabkan nyeri kutaneus sebab tidak
dipersarafi oleh serat saraf kutan. Nyeri yang sangat hebat jarang timbul dan
hanya timbul pada hemorrhoid eksternal yang mengalami trombosis. Gejala
yang mungkin timbul antara lain perdarahan, prolaps, gatal, dan iritasi.
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemorrhoid interna akibat
trauma oleh feses yang keras15.
Darah yang keluar meskipun dari vena,berwarna merah segar karena
banyak mengandung zat asam. Perdarahan dapat sedikit ataupun menetes
yang disertai perasaan tidak nyaman disekitar anus. Perasaan tidak nyaman
bertambah jika hemorrhoid semakin besar atau mengalami prolaps. Prolaps
sering disertai udem dan spasme sfingter. Jika dibiarkan prolaps biasanya
menjadi kronik dan menetap. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada
pakaian dalam merupakan ciri-ciri hemorid yang mengalami prolaps
menetap. Hemorrhoid yang prolaps dapat terjadi thrombosis15.

2.6 Patofisiologi
Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu
risiko untuk terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu
 12

beristirahat akan menurunkan venous return sehingga vena membesar dan

merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid diduga berhubungan dengan
faktor endokrin dan usia.
Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan seringnya seseorang mengalami
konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan kondisi yang
menyebabkan vena-vena dilatasi hubungannya dengan kejadian hemmorhoid
masih belum jelas hubungannya.
Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis
superior (v. hemorrhoidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang
terletak pada colllum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat pasien
dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises. Penyebab hemorrhoid
interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan
pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian
paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom
darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas canalis ani.
Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada
dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi
lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan
dengan mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemorrhoid
kehamilan sering terjadi akibat penekanan vena rectalis superior oleh uterus
gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga dapat menyebabkan
hemorrhoid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis
superior.
Hemorrhoid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis
(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus.
Hemorroid ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna
yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-
cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya
bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil
berwarna biru ini dinamakan hematoma perianal.
 13

Kedua pleksus hemorrhoid, internus dan eksternus, saling berhubungan

secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula
dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemorrhoid intern mengalirkan
darah ke v. hemorrhoid superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus
hemorrhoid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka. Benjolan atau prolaps terjadi pada
grade 2-4.

2.7 Diagnosis
Diagnosis dari hemorrhoid dapat ditegakkan dari hasil pemeriksaan:
a) Inspeksi Hemorrhoid derajat I biasanya tidak menyebabkan suatu kelainan
di regio anal yang dapat dideteksi dengan inspeksi saja. Pada hemorhoid
derajat II tidak terdapat benjolan mukosa yang keluar melalui anus akan
tetapi sebagian hemorrhoid yang tertutup kulit dapat kelihatan sebagai
pembengkakan yang jelas di 3 posisi utama, terutama sekali pada posisi
anterior kanan. Hemorrhoid derajat III dan IV yang besar akan segera
dapat dikenali dengan adanya massa yang menonjol dari lubang anus yang
bagian luarnya ditutupi kulit dan bagian dalamnya oleh mukosa yang
berwarna keunguan atau merah7.
b) Palpasi Hemorrhoid interna pada stadium-stadium awalnya merupakan
pelebaran vena yang lunak dan mudah kolaps sehingga tidak dapat
dideteksi dengan palpasi. Hanya setelah hemorrhoid berlangsung beberapa
lama dan telah prolaps, sehingga jaringan ikat mukosa mengalami fibrosis,
hemorrhoid dapat diraba. Hemorrhoid interna tersebut dapat diraba
sebagai lipatan longitudinal yang lunak ketika jari tangan meraba sekitar
rektum bagian bawah. Sebenarnya ada tiga pokok keluarnya vena yang
kemudian berkelok-kelok dan seringkali semua tampak bersatu, sehingga
ada istilah hemorrhoid sirkuler. Ketiga tempat tersebut disebut “ primary
piles/ sites of Morgandan” berada pada jam 3, 7, dan 117.
c) Anoskopi diperlukan untuk menilai hemorrhoid interna yang tidak
menonjol keluar7.
 14

d) Proktosigmoidoskopi diperlukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan

disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan ditingkat tinggi7.

2.8 Diagnosis Banding

Perdarahan rektum merupakan manifestasi utama hemorrhoid interna yang
juga terjadi pada :
1. Karsinoma kolorektum
2. Penyakit divertikel
3. Polip
4. Kolitis ulserosa
Pemeriksaan sigmoidoskopi harus dilakukan. Foto barium kolon dan
kolonoskopi perlu dipilih secara selektif, bergantung pada keluhan dan gejala
penderita. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat
hemorrhoid interna.16

2.9 Tatalaksana
Pada penderita hemorrhoid dapat ditangani dengan 2 (dua) macam
penatalaksanaan, yaitu:
1) Penatalaksanaan Medis
a. Nonfarmakologi
Penatalaksanaan ini bertujuan untuk mencegah semakin memburuknya
hemorrhoid dengan cara memperbaiki defekasi. Penatalaksanaan ini
berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum,
perbaikan pola/cara defekasi. Memperbaiki defekasi merupakan
pengobatan yang harus selalu ada dalam setiap bentuk dan derajat
hemorrhoid. Perbaikan defekasi disebut Bowel Management Program
(BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelicin feses, dan
perubahan perilaku buang air. Bersamaan dengan program BMP
tersebut di atas,biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal
dengan cara merendam anus dalam air sehingga eksudat atau sisa tinja
yang lengket dapat dibersihkan.
 15

b. Farmakologi
Penatalaksanaan farmakologis bertujuan untuk memperbaiki defekasi
sekaligus meredakan atau menghilangkan keluhan serta gejala. Obat-
obat farmakologis hemorrhoid dapat dibagi atas17:
 Memperbaiki defekasi. Serat bersifat laksatif memperbesar
volume tinja dan meningkatkan peristaltic.
 Obat simptomatik yang mengurangi keluhan rasa gatal dan
nyeri. Bentuk suppositoria untuk hemorrhoid interna dan
ointment untuk hemorrhoid eksterna.
 Menghentikan perdarahan campuran diosmin dan hesperidin.
 Obat analgesik dan pelembut tinja mungkin bermanfaat. Terapi
topikal dengan nifedipine dan krim lidokain lebih efektif untuk
menghilangkan rasa sakit daripada lidokain (Xylocaine). Pada
pasien hemorrhoid eksternal berat, pengobatan dengan eksisi
atau insisi dan evakuasi dari trombus dalam waktu 72 jam dari
onset gejala lebih efektif daripada pengobatan konservatif.
c. Tindakan Medis Minimal Invasive
Penatalaksanaan invasif dilakukan bila manajemen konservatif
mengalami kegagalan,antara lain:
a) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang,misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan
diberikan ke submukosa didalam jaringan areolar yang longgar
dibawah hemorrhoid interna dengan tujuan menimbulkan
peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan
meninggalkan parut. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama
dengan nasehat tentang makanan merupakan terapi yang efektif
untuk hemorrhoid interna derajat I dan II4.
b) Ligasi dengan gelang karet/Rubber Band Ligation
Penatalaksanaan ini digunakan pada hemorrhoid yang besar atau
mengalami prolaps.Penempatan gelang karet ini cukup jauh dari
 16

garis mukokutan untuk menghindari timbulnya nyeri yang

merupakan penyulit pada penatalaksanaan jenis ini
(Winangun.2013).
c) Krioterapi
Terapi ini menggunakan nitrogen cair.Nitrogen cair ini diberikan
pada kantung hemorrhoid selama 3 menit dan kantung ini akan
mengalami cold necrosis.Selama terapi diberikan anastesi lokal
bila diperlukan4.
d) Terapi Laser Evaporasi dari laser juga digunakan untuk eksisi dari
hemorrhoid dengan hasil yang lebih bagus.Keuntungan
menggunakan terapi ini adalah kerusakan yang minimal pada
jaringan residu4.

2) Ambulatory Treatment
a) Skleroterapi
Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang
merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati atau larutan
quinine dan urea 5%. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam
jaringan areolar yang longgar di bawah hemorrhoid interna dengan
tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi
fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di sebelah
atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui
anoskop. Apabila penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat
maka tidak ada nyeri.Penyulit penyuntikan termasuk infeksi,
prostatitis akut jika masuk dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas
terhadap obat yang disuntikan. Terapi ini cocok untuk hemorrhoid
interna grade I yang disertai perdarahan Kontra indikasi teknik ini
adalah pada keadaan inflammatory bowel desease, hipertensi portal,
kondisi immunocomprommise, infeksi anorectal, atau trombosis
hemorrhoid yang prolaps. Komplikasi sklerotherapy biasanya akibat
penyuntikan cairan yang tidak tepat atau kelebihan dosis pada satu
 17

tempat. Komplikasi yang paling sering adalah pengelupasan mukosa,

kadang bisa menimbulkan abses.
Terapi suntikan bahan sklerotik bersama nasehat tentang makanan
merupakan terapi yang efektif untuk hemorrhoid interna derajat I
dan II, tidak tepat untuk hemorrhoid yang lebih parah atau prolaps. 16

b) Ligasi dengan gelang karet

Merupakan pilihan kebanyakan pasien dengan derajat I dan II yang
tidak menunjukkan perbaikan dengan perubahan diet, tetapi dapat
juga dilakukan pada hemorrhoid derajat III. Hemorrhoid yang besar
atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang
karet menurut Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas
hemorrhoid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung
ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan ditempatkan
secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemorrhoidalis tersebut.
Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemorrhoid,
sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak waktu 2 – 4
minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan. Untuk menghindari ini maka gelang
tersebut ditempatkan cukup jauh dari garis mukokutan. Nyeri yang
hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu
hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 – 10 hari. 16

c) Krioterapi / bedah beku

Hemorrhoid dapat pula dibekukan dengan suhu yang rendah sekali.
Jika digunakan dengan cermat, dan hanya diberikan ke bagian atas
hemorrhoid pada sambungan anus rektum, maka krioterapi mencapai
hasil yang serupa dengan yang terlihat pada ligasi dengan gelang
karet dan tidak ada nyeri. Dingin diinduksi melalui sonde dari mesin
kecil yang dirancang bagi proses ini. Tindakan ini cepat dan mudah
dilakukan dalam tempat praktek atau klinik. Terapi ini tidak dipakai
 18

secara luas karena mukosa yang nekrotik sukar ditentukan luasnya.

Krioterapi ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma
rektum yang ireponibel.18

d) Hemorroidal Arteri Ligation ( HAL )

Pada terapi ini, arteri hemorrhoidalis diikat sehingga jaringan
hemorrhoid tidak mendapat aliran darah yang pada akhirnya
mengakibatkan jaringan hemorrhoid mengempis dan akhirnya
nekrosis. 18

e) Infra Red Coagulation ( IRC ) / Koagulasi Infra Merah

Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang
dinamakan photocuagulation, tonjolan hemorrhoid dikauter
sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan akhirnya fibrosis. Sinar
koagulator infra merah (IRC) menembus jaringan ke submukosa dan
dirubah menjadi panas, menimbulkan inflamasi, destruksi jaringan di
daerah tersebut. Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang
sedang mengalami perdarahan. . Daerah yang akan dikoagulasi
diberi local anestesi terlebih dahulu. Komplikasi biasanya jarang
terjadi, umumnya berupa koagulasi pada daerah yang tidak tepat.

f) Generator galvanis
Jaringan hemorrhoid dirusak dengan arus listrik searah yang
berasal dari baterai kimia. Cara ini paling efektif digunakan pada
hemorrhoid interna.

g) Bipolar Coagulation / Diatermi bipolar

Prinsipnya tetap sama dengan terapi hemorrhoid lain di atas
yaitu menimbulkan nekrosis jaringan dan akhirnya fibrosis. Namun
yang digunakan sebagai penghancur jaringan yaitu radiasi
elektromagnetik berfrekuensi tinggi. Pada terapi dengan diatermi
 19

bipolar, selaput mukosa sekitar hemorrhoid dipanasi dengan radiasi

elektromagnetik berfrekuensi tinggi sampai akhirnya timbul
kerusakan jaringan. Cara ini efektif untuk hemorrhoid interna yang
mengalami perdarahan.

3) Terapi Bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan
menahun dan pada penderita hemorrhoid derajat III dan IV. Terapi bedah
juga dapat dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak
dapat sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita
hemorrhoid derajat IV yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat
dapat ditolong segera dengan hemorrhoidektomi.
Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemorrhoidektomi adalah
eksisi yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan.
Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal
dengan tidak mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus
digabung dengan rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi
deformitas kanalis analis akibat prolapsus mukosa.
Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah
konvensional ( menggunakan pisau dan gunting), bedah laser ( sinar laser
sebagai alat pemotong) dan bedah stapler ( menggunakan alat dengan
prinsip kerja stapler)

 Bedah konvensional
Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :
1. Teknik Milligan – Morgan
Teknik ini digunakan untuk tonjolan hemorrhoid di 3 tempat utama.
Teknik ini dikembangkan di Inggris oleh Milligan dan Morgan pada
tahun 1973. Basis massa hemorrhoid tepat diatas linea mukokutan
dicekap dengan hemostat dan diretraksi dari rektum. Kemudian
dipasang jahitan transfiksi catgut proksimal terhadap pleksus
 20

hemorrhoidalis. Penting untuk mencegah pemasangan jahitan melalui

otot sfingter internus.
Hemostat kedua ditempatkan distal terhadap hemorrhoid eksterna.
Suatu incisi elips dibuat dengan skalpel melalui kulit dan tunika
mukosa sekitar pleksus hemorrhoidalis internus dan eksternus, yang
dibebaskan dari jaringan yang mendasarinya. Hemorrhoid dieksisi
secara keseluruhan. Bila diseksi mencapai jahitan transfiksi cat gut
maka hemorrhoid ekstena dibawah kulit dieksisi. Setelah
mengamankan hemostasis, maka mukosa dan kulit anus ditutup secara
longitudinal dengan jahitan jelujur sederhana.
Biasanya tidak lebih dari tiga kelompok hemorrhoid yang dibuang
pada satu waktu. Striktura rektum dapat merupakan komplikasi dari
eksisi tunika mukosa rektum yang terlalu banyak. Sehingga lebih baik
mengambil terlalu sedikit daripada mengambil terlalu banyak jaringan.
2. Teknik Whitehead
Teknik operasi yang digunakan untuk hemorrhoid yang sirkuler ini
yaitu dengan mengupas seluruh hemorrhoid dengan membebaskan
mukosa dari submukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap
mukosa daerah itu. Lalu mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
3. Teknik Langenbeck
Pada teknik Langenbeck, hemorrhoid internus dijepit radier dengan
klem. Lakukan jahitan jelujur di bawah klem dengan cat gut chromic
no 2/0. Kemudian eksisi jaringan diatas klem. Sesudah itu klem dilepas
dan jepitan jelujur di bawah klem diikat. Teknik ini lebih sering
digunakan karena caranya mudah dan tidak mengandung resiko
pembentukan jaringan parut sekunder yang biasa menimbulkan
stenosis.

 Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan
konvensional, hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser
 21

memotong, pembuluh jaringan terpatri sehingga tidak banyak

mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang minimal.
Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri ikut
terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat
post operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan,
serabut syaraf terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan
selubungnya mengerut.
Sedangkan pada bedah laser, serabut syaraf dan selubung syaraf
menempel jadi satu, seperti terpatri sehingga serabut syaraf tidak terbuka.
Untuk hemorrhoidektomi, dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah
jaringan diangkat, luka bekas operasi direndam cairan antiseptik. Dalam
waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur ini bisa dilakukan
hanya dengan rawat jalan .

 Bedah Stapler
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse
Hemorrhoids (PPH) atau Hemorrhoid Circular Stapler. Teknik ini mulai
diperkenalkan pada tahun 1993 oleh dokter berkebangsaan Italia yang
bernama Longo sehingga teknik ini juga sering disebut teknik Longo. Di
Indonesia sendiri alat ini diperkenalkan pada tahun 1999. Alat yang
digunakan sesuai dengan prinsip kerja stapler. Bentuk alat ini seperti
senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di belakangnya.
Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami yang terdapat
di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.
Kerjasama jaringan hemorrhoid dan m. sfinter ani untuk melebar dan
mengerut menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur.
Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan hemorrhoid dengan
mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan
hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemorrhoid
ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.
22
 23

Gambar 2.4 Internal/External Hemorrhoids

Gambar 2.5 Dilator

Gambar 2.6 Purse String

 24

Gambar 2.7 Closing PPH

Gambar 2.8 Mucosa Pull

Gambar 2.9 Staples

Mula-mula jaringan hemorrhoid yang prolaps didorong ke atas

dengan alat yang dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika
mukosa dinding anus. Kemudian alat stapler dimasukkan ke dalam dilator.
Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari titanium diselipkan dalam
jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk mengokohkan
posisi jaringan hemorrhoid tersebut. Bagian jaringan hemorrhoid yang
berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat
pada ujung alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara
otomatis. Dengan terpotongnya jaringan hemorrhoid maka suplai darah ke
jaringan tersebut terhenti sehingga jaringan hemorrhoid mengempis
dengan sendirinya.
 25

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis,

tidak mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal
karena tindakan dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung
cepat sekitar 20 – 45 menit, pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di
rumah sakit semakin singkat. Meskipun jarang, tindakan PPH memiliki
resiko yaitu :

1. Jika terlalu banyak jaringan otot yang ikut terbuang, akan

mengakibatkan kerusakan dinding rektum.
2. Jika m. sfinter ani internus tertarik, dapat menyebabkan disfungsi
baik dalam jangka waktu pendek maupun jangka panjang.
3. Seperti pada operasi dengan teknik lain, infeksi pada pelvis juga
pernah dilaporkan.
4. PPH bisa saja gagal pada hemorrhoid yang terlalu besar karena
sulit untuk memperoleh jalan masuk ke saluran anus dan kalaupun
bisa masuk, jaringan mungkin terlalu tebal untuk masuk ke dalam
stapler.

Tindakan pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis

Keadaan ini bukan hemorrhoid dalam arti yang sebenarnya tetapi

merupakan trombosis vena hemorrhoid eksterna yang terletak subkutan di
daerah kanalis analis. Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di
vena tersebut misalnya ketika mengangkat barang berat, batuk, bersin,
mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit
sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri sekali ini dapat
terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya
hemorrhoid interna, kadang terdapat lebih dari satu trombus.
Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit
kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan,
berukuran dari beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis
tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan dapat pula multilokuler atau
 26

beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena, meskipun

biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia
menutupi darah yang membeku.
Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian
nyeri berkurang dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan
berkurangnya udem akut. Ruptur spontan dapat terjadi diikuti dengan
perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi tanpa terapi setelah dua
sampai empat hari.

 Terapi
Keluhan dapat dikurangi dengan rendam duduk menggunakan
larutan hangat, salep yang mengandung analgesik untuk mengurangi nyeri
atau gesekan pada waktu berjalan, dan sedasi. Istirahat di tempat tidur
dapat membantu mempercepat berkurangnya pembengkakan.
Pasien yang datang sebelum 48 jam dapat ditolong dan berhasil
baik dengan cara segera mengeluarkan trombus atau melakukan eksisi
lengkap secara hemorrhoidektomi dengan anestesi lokal. Bila trombus
sudah dikeluarkan, kulit dieksisi berbentuk elips untuk mencegah
bertautnya tepi kulit dan pembentukan kembali trombus dibawahnya.
Nyeri segera hilang pada saat tindakan dan luka akan sembuh dalam waktu
singkat sebab luka berada di daerah yang kaya akan darah.
Trombus yang sudah terorganisasi tidak dapat dikeluarkan, dalam
hal ini terapi konservatif merupakan pilihan. Usaha untuk melakukan
reposisi hemorrhoid ekstern yang mengalami trombus tidak boleh
dilakukan karena kelainan ini terjadi pada struktur luar anus yang tidak
dapat direposisi.
Dilatasi anus merupakan salah satu pengobatan pada hemorrhoid
interna yang besar, prolaps, berwarna biru dan sering berdarah atau yang
biasa disebut hemorrhoid strangulasi. Pada pasien hemorrhoid hampir
selalu terjadi karena kenaikan tonus sfingter dan cincin otot sehingga
menutup di belakang massa hemorrhoid menyebabkan strangulasi. Dilatasi
 27

dapat mengatasi sebagian besar pasien hemorrhoid strangulasi, akan terjadi

regresi sehingga setidak-tidaknya akan terjadi penyembuhan sementara.
Dilatasi tidak boleh dilakukan jika sfingter relaksasi ( jarang pada
strangulasi), karena bisa menyebabkan inkontinensia flatus atau tinja atau
kedua-duanya yang mungkin menetap.
Anestesi umum dilakukan dan pasien diletakkan pada posisi lateral
kiri atau posisi litotomi. Dengan hati-hati anus diregangkan cukup luas
sehingga dapat dilalui 6–8 jari. Sangat penting sekali bahwa untuk
prosedur ini diperlukan waktu yang cukup agar tidak merobekkan
jaringan. Satu menit untuk sebesar satu jari sudah cukup (berarti
dibutuhkan waktu 6-8 menit), terutama jika kanalis agak kaku. Selama
prosedur tersebut, sfingter anus dapat terasa memberikan jalan. Namun
karena metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai penyulit
inkontinensia sehingga tidak dianjurkan.

2.10 Komplikasi
Dalam tindakan operatif pada kasus hemorrhoid terdapat beberapa
komplikasi yang sering terjadi:
1) Refleks Vasovagal
2) Perdarahan Jaringan pada tindakan eksisi dapat menyebabkan terjadinya
perdarahan sekunder. Hal ini sangat jarang terjadi, namun bila terjadi
harus diwaspadai. Perdarahan ini umumnya dapat berhenti secara
spontan.Pemberian fraksi kecil flavonoid dari Diosmin dan Hesperidin
(Daflon) dapat mengurangi perdarahan secara signifikan. Dari pengalaman
dari 12 pasien yang mengalami perdarahan sekunder pasca
hemorrhoidektomi, injeksi submukosa dari epinefrin 1:10.000 melalui
protoskop dapat mengontrol hemostasis.
3) Infeksi Sepsis merupakan komplikasi yang tidak umum terjadi. Sepsis
umumnya terjadi pada pasien dengan defisiensi imun.

2.11 Prognosis
 28

Dengan terapi yang sesuai, psien yang simptomatik akan menjadi

asimptomatik. Dengan melakukan terapi operatif dengan hemorrhoidektomi
hasilnya sangat baik, namun bisa muncul kembali (rekuren) dengan angka
kejadian sekitar 2-5%. Terapi non operatif seperti ligasi cincin karet (rubber
band ligation) menimbulkan kejadian rekuren sekitar 30-50% antara kurun
waktu 5-10tahun kedepan. Akan tetapi, hemorrhoid rekuren ini biasanya dapat
ditangani dengan terapi non operatif. Hingga saat ini belum ada penelitian
yang menunjukkan keberhasilan terapi dengan PPH. Setelah sembuh,
penderita tidak boleh sering mengejan dan dianjurkan makan-makanan yang
berserat tinggi.