Case Report Session

HEMOROID

Disusun Oleh:

Tri Furqanawanti 1840312214

Preseptor:

dr. Mensyuknil Hasra, sp.OT

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS

2018

1
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hemoroid adalah pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus

yang berasal dari plexus hemoroidalis .Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu

hemoroid interna dan hemoroid eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena

hemoroidalis superior dan media. Sedangkan, hemoroid eksterna merupakan varises

vena hemoroidalis inferior. Sesuai istilah yang digunakan, maka hemoroid interna

timbul di sebelah dalam otot sfingter ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar

otot sfingter ani. Hemoroid timbul akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan

aliran balik vena hemoroidalis.1

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%

penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25

tahun.Walaupun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan

perasaan yang sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar,

pendarahan, dan terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan

ringan dan perubahan gaya hidup.2

Hemoroid juga biasa terjadi pada wanita hamil. Tekanan intra abdomen yang

meningkat oleh karena pertumbuhan janin dan juga karena adanya perubahan hormon

menyebabkan pelebaran vena hemoroidalis. Pada kebanyakan wanita, hemoroid yang

disebabkan oleh kehamilan merupakan hemoroid temporer yang berarti akan hilang

beberapa waktu setelah melahirkan.3

2
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan fisiologi anorektum

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm,

sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini,

perdarahan, persarafan, dan penyaluran vena serta limfnya berbeda juga, demikian pula

epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler sedangkan kanalis

analis dilapisi oleh anoderm yang merupakan lanjutan dari epitel berlapis gepeng kulit

luar. Tidak ada yang disebut mukosa anus. Daerah batas rektum dan analisanalis

ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar disekitarnya kaya

akan persarafan sensoris somatik dan peka terhadap rangasangan nyeri, sedangakan

mukosa rektum mempunyai persarafan otoom dan tidak peka terhadap nyeri.

Darah vena diatas gari anorektum mengalir melalui sistem porta,sedangkan

yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Distribusi

ini menjadi penting dalam upaya memahami cara penyebaran keganasan dan infeksi

serta terbentuknya hemoroid. Sistem limf rektum mengalirkan isinya melalui

pembuluh limf sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelenjar limf

paraaorta melalui kelenjar limf iliaka interna, sedangkanlimf yang berasal dari kanalis

analis mengalir kearah kelenjar inguinal.

Kanalais analis berukuran panjang kurang lebih 3 sentimeter. Batas atas kanalis

anus disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata, atau linea dentata. Di

daerah ini, terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Jika

3
terjadi infeksi disekitar ini, dapat menimbukan abses anorektum yang dapat

membentuk fistel.

Cincin sfingter anus melingkari kanalis analis dan terdiri dari sfingter intern

dan sfingter ekstern. Sisi posterior dan lateral cincin in terbentuk dari fusi sfingter

intern, otot longitudinal, bagian tengah otot levator (puborektalis) dan kompinen otot

sfingter eksternus. Otot sfingter internus terdiri atas serabut otot polos, sedangkan otot

sfingter eksternus terdi atas serabut otot lurik.

Gambar 2.1 Anatomi normal dari canal anorectal

2.1.1 Sistem arteri

Arteri hemoroidalis superior merupakan lanjutan dari arteri mesentrika inferior.

Arteri ini membagu diri menjadi dua cabang utama, kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis

medialis merupakan percabangan anterior arteri iliaka interna, sedang kan arteri

hemoroidalis inferio merupaka cabang arteri pudenda interna. Perdarahan di plexus

4
hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari

hemoroid intern menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan bukan darah vena

berwarna kebiruan.

2.1.2 Sistem vena

Vena hemoroidalis superior berasal dari plexus hemoridalis internus dan

berjalan ke arah krnaial kedalam vena mesentrika inferior dan seterusnya melalui vena

lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut

menentukan tekanan didalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus

ke dalam hati, sedangan embolus septik dapat menyebabkan pilefleitis.

Vena hemoridalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke

dalam vena iliaka interna dan sistem kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat

menimbulkan keluhan hemoroid.

2.1.3 Peyaliran Limf

Pembuluh limf dari kanalis membentuk plexus halus yang menyalirkan isinya

ke kelenjar limf inguinal. Selajnutnya, cairan limf mengalir ke kelenjar limf iliaka.

Infeksi dari pada derah anusdapatmenyababkan limfadenopati inguinal.

Pembuluh limf dari rektum diata gari anorektum berjalan seiring dengan vena

hemoroidalis superior dan melanjut ke limf mesentrika inferior dan aorta.

5
Gambar 2.2 Anatomi normal dan aliran pembuluh darah kolon dan rektum

Gambar 2.3 Ampula rectal dan canal analis

6
2.2 Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi

oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan

submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi

primer, yaitu kanan depan ( jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

Gambar 2.4 Hemoroid internal dan eksternal

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di

bawah epitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara

longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah

bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis

7
superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah

ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.5,6

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.

Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah

spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara

anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :

a. Hemoroid eksterna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis inferior yang

timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.

b. Hemoroid interna

Merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis superior dan

media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter ani.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa

pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan

hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat

nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang

terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.5,6

8
 Gambar 2.5 Derajat Hemoroid Interna

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar

kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat

masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan

dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan

cenderung mengalami trombosis dan infark. 5,6

2.3 Faktor Resiko

9
 1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

sirosis hepatis.5

2.4 Patofisiologi

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas

dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang

berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat

plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat

tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.8

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan

bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan

akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan

10
prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya.

Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang

tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan

yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran

hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak

pembuluh darah di bawahnya.9

Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada

kolum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah

sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital

dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rektalis

superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup.

Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas

canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada

dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot

dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan

yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat

penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati

juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat

vena rectalis superior.5,6

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rektalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid

ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada.

11
Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rektalis inferior

sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan

submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma

perianal.5,6

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid

superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah

ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.7

2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai

akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan

sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan

berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul perdarahan.3

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag.

Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.3

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.

Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.

Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.

Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah

segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.3

12
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal

dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi

apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal

ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter

ani.

2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk

kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi seperti fisura, abses,

dll. Hemorrhoid interna biasanya sedikit yang menimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat

pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab

sehingga rawan untuk terjadinya infeksi, serta menimbulkan rasa tidaknyaman.5

2.6 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

13
- Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar

pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus

menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan

adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan

membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan

hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat

IV dan hemoroid eksterna.3

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang sudah

mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala setelah

terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis.

Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut,

rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.8

- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami

prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya mukus

yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan

kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva

palpebra pasien yang sedikit anemis. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada

atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor. Biasanya agak susah meraba hemoroid

interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher

juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.8

14
- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium

untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta

sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi

tingkat pembesaran hemoroid. Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang

tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.

Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus

sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.

Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen.

Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar

dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,

letak,besarnya, dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas

harus diperhatikan. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps

biasanya terlihat gambaran vaskular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta

mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan

sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnosa banding untuk

perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip

rektal, dan kanker.3

15
2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.

Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya

Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau umbai kulit
(radang kronik dengan bendungan
limfe danfibrosis pada kulit)

Karsinoma - + + Pembengkakan KGB sekitar

Anal

Abses + - - Demam, leukositosis,penderita tidak

Anorektal dapat duduk di sisi bokong

Hematom + + + Sering terjadi pada orang yang

Perianal mengangkat barang berat,
Ulseratif leukositosis.
Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,muntah,dan
Kolorektal konstipasiyang parah (jikaukurannya
besar)

Karsinoma - + + Karsinoma rektum

Rektum

Gambar 2.7 Prolaps rektum dan Hemoroid

16
 Pada prolaps rektum dapat dibedakan dari prolaps mukosa. Prolaps rektum

terjadi kelemahan dari rektum dan mungkin meliputi 4-20 cm rektum yang keluar

melalui orifisium anus, biasa terjadi pada perempuan astenik dan dikarakteristik

konstrik serta lipata mukosa sirkumferensial. Sedangkan, pada prolaps mukosa terbalik

2-3 cm dari mukosa rektum yang keluar dari orifisium anus dan tampak lipatan radial

dari mukosa atau prolaps hemoroid.

2.8 Tatalaksana

1. Terapi Non Bedah

- Terapi medikamentosa

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.

Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-

buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga

mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali

secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga

dapat meringankan nyeri. 5

17
 2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh

dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi

yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi

sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat

prolapsus mukosa. 4,6

Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat

pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

2. Teknik Whitehead

3. Teknik Langenbeck

18
Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan

terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan

nyeri yang minimal.Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri

ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post

operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf

terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi

satu, seperti terpatri sehingga serabut saraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,

dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi

direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur

ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

Bedah Stapler

Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)

atau Hemoroid Circular Stapler. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja

stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di

belakangnya.Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di

saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama

jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol

keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan

hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan

19
hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih

diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,

pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 3,7,8

Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika

mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang

menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri

sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya

hemoroid interna. Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang

nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter

20
sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan

dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena,

meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia

menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang

dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur

spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi

tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

21
 BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas :

Nama : Ny. N

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Belimbing

3.2 Anamnesis :

Pasien perempuan usai 78 tahun datang ke poli bedah RST. Dr. Reksodiwiryo

pada tanggal kamis, 30 Januari 2019 dengan:

3.3 Keluhan utama

Keluar benjolan dari anus dan dapat masuk kembali sejak ± 1 bulan sebelum

masuk rumah sakit.

3.4 Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluar benjolan dari anus dan dapat masuk kembali sejak ± 4 minggu sebelum

masuk rumah sakit.

- Awalnya keluar benjolan 1 tahun yang lalu. Benjolan kecil dirasakan muncul

terutama saat buang air besar. Benjolan dirasakan bertambah besar .

- BAB (+) sedikit, berdarah (-)

- Nyeri pada anus (+)

- Riwayat buang air besar keras (+)

- Riwayat merasa tidak puas setelah buang air besar (+)

- Penurunan nafsu makan (+)

22
- Penurunan berat badan (+) dirasakan sejak 4 minggu yang lalu tetapi berapa kg

tidak tahu.

- Pasien buang air besar dengan toilet jongkok.

- Pasien jarang memakan sayur dan buah-buhan, kira-kira 1x/minggu.

- Demam (-)

- Mual (+), muntah (-)

3.5 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah mengalami keluhan keluar benjolan dari anus sejak 1 tahun yang lalu

namun sejak 1 bulan yang lalu benjolan benjolan dirasakan semakin membesar.

- DM (-)

- Hipertensi (-)

- Dislipidemia (-)

3.5 Riwayat Obat yang Pernah Dikonsumsi

Pasien tidak pernah berobat untuk keluhannya tersebut.

3.6 Riwayat Peyakit Keluarga

- Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini

3.7 Riwayat Pekerjaan, Sosial, Ekonomi, Kejiwaan, & Kebiasaan

- Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum : Sakit sedang
- Kesadaran : CMC

23
- Tekanan darah : 130/70 mmHg

- Nadi : 88 x/ menit
- Pernafasan :21 x/ menit

- Suhu : 36,8oC

Status Generalisata
- Kepala :Tidak ada kelainan (normocephal, deformitas tidak ada).

- Mata :Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor Ø

3mm/3mm, reflek cahaya (+/+).

- Kulit :Tidak ada kelainan (Turgor kulit baik).

- Hidung :Tidak ada kelainan (Deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping

hidung tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada).

- Telinga :Tidak ada kelainan (otore tidak ada).

- Mulut :Tidak ada kelainan (bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan,

lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis).

- Leher :Tidak ada kelainan (deviasi trakea tidak ada, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat).

- KGB :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris kanan

kiri.

Palpasi : Fremitus simetris kanan-kiri

24
 Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas bronvesikuler pada seluruh lapangan paru,wheezing (-/-),

ronkhi(-/-)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Irama teratur, Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi :Supel, nyeri tekan (+) daerah epigastrium, nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Anus : Status lokalis

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik.

Diagnosis Kerja : Hemoroid interna grade II

Diagnosis Banding : Ca rekti, Prolaps rekti

Pemeriksaan Penunjang : (-)

Tatalaksana

- Medikamentosa

Ketoprofen

Ranitidin

25
 laxadyn

kalnex

- Non medikamentosa

Operatif : Rencana diagnostik

hemoroidektomi

26
 BAB 4

DISKUSI

Hasil dari anamnesis yang menunjang ke arah diagnosis yaitu keluar benjolan

dari anus dan dapat masuk kembali sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.

Awalnya benjolan kecil dirasakan muncul terutama saat buang air besar. Kemudian

sejak 1 bulan yang lalu benjolan dirasakan semakin besar. Buang air besar tidak

berdarah dan terasa keras. Riwayat buang air besar keras. Pasien jarang memakan sayur

dan buah-buahan, hanya kira-kira 1x/minggu.

Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang pada pasien menujukkan ke arah

diagnosis kerja hemoroid interna grade II-III sesuai teori dimana terjadinya prolaps dari

hemoroid dan bisa dimasukkan kembali. Riwayat hilang timbul keluar benjolan ciri

khas dari hemoroid interna. Pada pasien ini faktor risiko terjadinya hemoroid akibat

mekanis meningkatnya tekanan intra abdomen, misalnya konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi. Gejala lain dari hemoroid yaitu perdarahan yang

tidak nyeri, terjadi prolaps akan menimbulkan nyeri, dan biasanya keluar lendir.

Kecurigaan kearah keganasan perlu disingkirkan melalui anamnesis yaitu adanya

riwayat buang air besar seperti kotoran kambing, diare, perasaan tidak puas setelah

buang air besar, dan tanda–tanda keganasan lainnya seperti adanya penurunan berat

badan, penurunan nafsu makan. Tetapi pada pasien ini terjadi penurunan nafsu makan

dan penurunan berat badan, dan perasaan tidak puas setelah buang air besar. Untuk

menyingkirkan kecurigaan keganasan perlu dilakukan pemeriksaan colok dubur,

Anoskopi, dan Proktosigmoidoskopi.

27
 Dari inspeksi pada anus tampak adanya penonjolan di sekeliling anus seperti

kembang, menonjol di posisi jam 11-2, jam 5-7, dan jam 7-11, tertutupi oleh mukosa,

konsistensi lunak, permukaan mukosa licin. Secara literatur hemoroid interna melalui

inspeksi masa yang menonjol ditutupi oleh mukosa, konsistensi lunak, dan

dikarakteristikkan di posisi jm 3,7,11 saat posisi litotomi. Salah satu komplikasi dari

hemoroid yaitu trombosis ditandai warna kebiruan dari benjolan tersebut.

Pilihan terapi utama pada pasien ini adalah terapi bedah hemoroidektomi

dengan indikasi hemoroid derajat 3 dan 4. Indikasi hemoroidektomi termasuk

hemoroid derajat 3 dan 4, derajat 2 yang tidak respon dengan terapi medikamentosa,

hemoroid fibrosa, hemoroid nteroeksternal. Terapi cairan yang diberikan yaitu ringer

laktat sebagai maintenance kebutuhan cairan pasien dan juga sebagai persiapan pre

operatif. Pasien diberikan makanan cair agar feses tidak keras dan diberikan pencahar

untuk membersihkan lumen usus sebelum operasi untuk menghindari kontaminasi

kuman saluran cerna pada saat operasi. Terapi antibiotik digunakan untuk mencegah

terjadinya infeksi kuman saluran cerna karena adanya proses perlukaan hemoroid.

28
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta: EGC: 2005:467
2. Susan Galandiuk MD, Louisville KY. A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002,http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
3. Anonim, 2004, Hemorhoid, http://www.hemorjoid.net/hemoroid galery.html. Last
update Desember 2009.
4. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.
5. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma (
alih bahasa ). Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam, 1998: 232
6. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675.
7. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery,
Inc. and is intended for U.S. audiences only.
8. Nisar, P.J. & Scholfield, J.H., 2003. Managing Haemorrhoids. British Medical
Journal; 327: 847-851.
9. Acheson, A.G. & Scholefield, J. H., 2008. Management of Haemorrhoids. British
Medical Journal;336: 380-383.
10. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
11. Bailey and Love’s. 2013.Short practice of surgery chapter 73 the anus adn anal
canal ;1236-1257
12. Lawrence PF. 2013. Essentials of General Surgery. Fifth edition;300-3005.

29