Case Report Session

Hemoroid

Oleh :

Revi Annisa 2140312203

Pembimbing :
dr. Avit Suchitra, Sp.B-KBD

BAGIAN ILMU BEDAH

RSUP DR M DJAMIL PADANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
2022

2
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang

Hemoroid adalah pelebaran atau varises satu segmen atau lebih dari vena-vena

hemoroidalis. Hemoroid dibagi dalam dua jenis, yaitu hemoroid interna dan hemoroid

eksterna. Hemoroid interna merupakan varises vena hemoroidalis superior dan media,

sedangkan hemoroid eksterna merupakan varises vena hemoroidalis inferior. Sesuai

istilah yang digunakan, maka hemoroid interna timbul di sebelah dalam otot sfingter

ani dan hemoroid eksterna timbul di sebelah luar otot sfingter ani. Hemoroid timbul

akibat kongesti vena yang disebabkan gangguan aliran balik vena hemoroidalis.1

Kedua jenis hemoroid ini sangat sering terjadi dan terdapat pada sekitar 35%

penduduk, baik pria maupun wanita yang biasanya berusia lebih dari 25 tahun.

Meskipun keadaan ini tidak mengancam jiwa, tetapi dapat menyebabkan perasaan yang

sangat tidak nyaman. Gejala yang dirasakan, yaitu rasa gatal, terbakar, pendarahan, dan

terasa sakit. Penyakit ini biasanya hanya memerlukan perawatan ringan dan perubahan

gaya hidup.2

3
 BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi

Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari

ampulla recti ke anus. Dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m. levator ani dan

sphincter ani, kecuali ketika defekasi.3

Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang

merupakan massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di

lateral dibatasi oleh fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi

oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus

penis. Pada wanita, di anterior dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis

dan bagian bawah vagina.3

Gambar 2.1 Anatomi normal dari canal anorectal

4
 Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut).

Gambaran anatomi yang penting adalah :

1. Dibatasi oleh epitel selapis gepeng.

2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan

satu sama lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan

valvula analis (sisa membran proctedeum).

3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom

pleksus hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.

4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri

rektalis superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah

vena terutama oleh vena rektalis superior, suatu cabang v. mesenterica inerior.

5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju

nodus limfatikus pararektalis dan akhirnya ke nodus limfatikus mesenterika

inferior.

Mukosa paruh bawah kanalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan

struktur sebagai berikut :

1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus

dengan epidermis perianal.

2. Tidak mempunyai kolum analis

3. Persarafan berasal dari saraf somatis n.rektalis inferior sehingga peka terhadap

nyeri, suhu, raba, dan tekan.

5
 4. Arteri yang memasok adalah a. rektalis inferior, suatu cabang a. pudenda

interna. Aliran vena oleh v. rektalis inferior, muara dari v. pudenda interna,

yang mengalirkan darah vena ke v. iliaka interna.

5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodus limfatikus inguinalis superfisialis

medialis.

Gambar 2.2 Anatomi normal dan aliran pembuluh darah kolon dan rektum

Aliran darah ke rektum berasal dari cabang arteri mesenterika inferior (arteri

hemoroidal superior) untuk rektum bagian atas, cabang arteri iliaka interna (arteri

hemoroidal medial untuk rektum bagian tengah, dan arteri pudenda interna (arteri

hemoroidal inferior) untuk rektum bagian bawah. Vena dari rektum atas mengalir ke

sistem porta melalui vena mesenterica inferior, rektum medial dan inferior mengalir ke

sirkulasi sistemik melalui vena iliaka interna dan pudenda.

6
 Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi

menjadi lapisan otot luar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada

ujung atas canalis ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sfingter

internus diliputi oleh lapisan otot bercorak yang membentuk sfingter ani ekstenus

volunter.3

Gambar 2.3 Anatomi anus

Rektum panjangnya 15–20 cm dan berbentuk huruf S. Mula–mula mengikuti

cembungan tulang kelangkang, fleksura sakralis, kemudian membelok kebelakang

pada ketinggian tulang ekor dan melintas melalui dasar panggul pada fleksura

perinealis. Akhirnya rektum menjadi kanalis analis dan berakhir jadi anus. Rektum

mempunyai sebuah proyeksi ke sisi kiri yang dibentuk oleh lipatan kohlrausch.

Fleksura sakralis terletak di belakang peritoneum dan bagian anteriornya tertutup oleh

paritoneum. Fleksura perinealis berjalan ektraperitoneal. Haustra (kantong) dan tenia

7
(pita) tidak terdapat pada rektum, dan lapisan otot longitudinal berkesinambungan.

Pada sepertiga bagian atas rektum, terdapat bagian yang dapat cukup banyak meluas

yakni ampula rektum bila ini terisi maka timbullah perasaan ingin buang air besar. Di

bawah ampula, tiga buah lipatan proyeksi seperti sayap–sayap ke dalam lumen rektum,

dua yang lebih kecil pada sisi yang kiri dan diantara keduanya terdapat satu lipatan

yang lebih besar pada sisi kanan, yakni lipatan kohlrausch, pada jarak 5–8 cm dari anus.

Melalui kontraksi serabut–serabut otot sirkuler, lipatan tersebut saling mendekati, dan

pada kontraksi serabut otot longitudinal lipatan tersebut saling menjauhi.

Gambar 2.4 Ampula rectal dan canal analis

Kanalis analis pada dua pertiga bagian bawahnya, ini berlapiskan kulit tipis yang

sedikit bertanduk yang mengandung persarafan sensoris yang bergabung dengan kulit

bagian luar, kulit ini mencapai ke dalam bagian akhir kanalis analis dan mempunyai

epidermis berpigmen yang bertanduk rambut dengan kelenjar sebacea dan kelenjar

keringat. Mukosa kolon mencapai dua pertiga bagian atas kanalis analis. Pada daerah

8
ini, 6–10 lipatan longitudinal berbentuk gulungan,kolumna analis melengkung

kedalam lumen. Lipatan ini terlontar keatas oleh simpul pembuluh dan tertutup

beberapa lapisan epitel gepeng yang tidak bertanduk. Pada ujung bawahnya, kolumna

analis saling bergabung dengan perantaraan lipatan transversal. Alur–alur diantara

lipatan longitudinal berakhir pada kantong dangkal pada akhiran analnya dan tertutup

selapis epitel thorax. Daerah kolumna analis, yang panjangnya kira–kira 1 cm, di sebut

daerah hemoroidal, cabang arteri rektalis superior turun ke kolumna analis terletak di

bawah mukosa dan membentuk dasar hemorhoid interna.4

2.2 Klasifikasi Hemoroid

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah

pleksus vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi

oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan

submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi

primer, yaitu kanan depan ( jam 7), kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3).

Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara ketiga letak primer tesebut.5,6

9
 Gambar 2.5 Hemoroid internal dan eksternal

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di

bawah epitel anus.Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara

longgar dan merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah

bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis

superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah

ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke vena iliaka.5,6

Diagnosa hemorrhoid dapat ditegakkan salah satunya dengan anoskopi.

Anoskopi adalah pemeriksaan pada anus dan rektum dengan menggunakan sebuah

spekulum. Pemeriksaan ini dapat menentukan letak dari hemorrhoid tersebut. Secara

anoskopi, berdasarkan letaknya hemorrhoid terbagi atas :

10
 a. Hemoroid eksterna

Hemoroid eksterna merupakan pelebaran dan penonjolan vena

hemorrhoidalis inferior yang timbul di sebelah luar musculus sphincter ani.

b. Hemoroid interna

Hemoroid interna merupakan pelebaran dan penonjolan vena hemorrhoidalis

superior dan media yang timbul di sebelah proksimal dari musculus sphincter

ani.

Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa

pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan

hematoma, walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat

nyeri dan gatal karena ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri.

Hemoroid eksterna kronik atau skin tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang

terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit pembuluh darah.5,6

11
 Gambar 2.6 Derajat Hemoroid Interna

Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

a. Derajat I : bila terjadi pembesaran hemorrhoid yang tidak prolaps ke luar

kanalis analis yang hanya dapat dilihat dengan anorektoskop.

b. Derajat II : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dan menghilang atau dapat

masuk kembali ke dalam anus secara spontan.

c. Derajat III : pembesaran hemorrhoid yang prolaps dimana harus dibantu dengan

dorongan jari untuk memasukkannya kembali ke dalam anus.

d. Derajat IV : prolaps hemorrhoid yang yang permanen. Prolaps ini rentan dan

cenderung mengalami trombosis dan infark. 5,6

2.3 Faktor Resiko

1. Anatomik : vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus

hemoroidalis kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur : pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga

otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan : dinding pembuluh darah lemah dan tipis.

4. Pekerjaan : orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat

barang berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis : semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan

sering mengejan pada waktu defekasi.

12
 6. Endokrin : pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh

karena ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi : bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

sirosis hepatis.5

2.4 Patofisiologi

Anal canal memiliki lumen triradiate yang dilapisi bantalan (cushion) atau alas

dari jaringan mukosa. Bantalan ini tergantung di anal canal oleh jaringan ikat yang

berasal dari sfingter anal internal dan otot longitudinal. Di dalam tiap bantalan terdapat

plexus vena yang diperdarahi oleh arteriovenosus. Struktur vaskular tersebut membuat

tiap bantalan membesar untuk mencegah terjadinya inkontinensia.7,8

Efek degenerasi akibat penuaan dapat memperlemah jaringan penyokong dan

bersamaan dengan usaha pengeluaran feses yang keras secara berulang serta mengedan

akan meningkatkan tekanan terhadap bantalan tersebut yang akan mengakibatkan

prolapsus. Bantalan yang mengalami prolapsus akan terganggu aliran balik venanya.

Bantalan menjadi semakin membesar dikarenakan mengedan, konsumsi serat yang

tidak adekuat, berlama-lama ketika buang air besar, serta kondisi seperti kehamilan

yang meningkatkan tekanan intra abdominal. Perdarahan yang timbul dari pembesaran

hemoroid disebabkan oleh trauma mukosa lokal atau inflamasi yang merusak

pembuluh darah di bawahnya.9

Hemoroid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis

superior (v. hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada

kolum analis posisi jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah

13
sekali menjadi varises. Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital

dinding vena karena sering ditemukan pada anggota keluarga yang sama. Vena rektalis

superior merupakan bagian paling bergantung pada sirkulasi portal dan tidak berkatup.

Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena yang terletak pada paruh atas

canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit memberi penyokong pada

dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh kontraksi lapisan otot

dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan mengedan

yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat

penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati

juga dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat

vena rectalis superior.5,6

Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rektalis

(hemorroidalis) inferior waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid

ini diliputi kulit dan sering dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada.

Keadaan klinik yang lebih penting adalah ruptura cabang-cabang v. rektalis inferior

sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya bekuan darah kecil pada jaringan

submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini dinamakan hematoma

perianal.5,6

Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara

longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum

sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid

superior dan selanjutnya ke vena porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah

ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.7

14
2.5 Manifestasi Klinis

Pada fase akut, hemoroid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya

berhubungan dengan adanya udem dan terjadi saat mobilisasi.Hal ini muncul sebagai

akibat dari trombosis dari v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan

sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan

berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul perdarahan.3

Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat

mengalami perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag.

Akibatnya dapat timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.3

Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus.

Trombosis atau prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya.

Hemoroid interna bersifat asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata.

Tanda satu-satunya yang disebabkan oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah

segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah defekasi.3

Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:

1. Perdarahan

Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal

dari penyakit ini. Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi

apalagi jika fesesnya keras. Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal

ini disebabkan karena vascular cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter

ani.

15
2. Prolaps

Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk

kembali secara spontan ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.

3. Nyeri dan rasa tidak nyaman

Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi seperti fisura, abses,

dll. Hemorrhoid interna biasanya sedikit yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat

pula terjadi karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani

(strangulasi).

4. Keluarnya Sekret

Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, sekret yang menjadi lembab

sehingga rawan untuk terjadinya infeksi, serta menimbulkan rasa tidaknyaman.5

2.6 Diagnosis

Diagnosis hemoroid ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik, dan

pemeriksaan penunjang.

- Anamnesis

Pada anamnesis biasanya didapatkan pasien mengeluhkan adanya darah segar

pada saat buang air besar, darah yang keluar bisa menetes dan bisa juga keluar terus

menerus dan tidak bercampur dengan feses. Selain itu pasien juga akan mengeluhkan

adanya gatal-gatal pada daerah anus. Serta keluhan adanya massa pada anus dan

membuatnya merasa tidak nyaman, biasanya pada hemoroid interna derajat II dan

16
hemoroid eksterna. Pasien juga akan mengeluhkan nyeri pada hemoroid interna derajat

IV dan hemoroid eksterna.3

Perdarahan yang disertai nyeri mengindikasikan hemoroid eksterna yang sudah

mengalami trombosis. Biasanya hemoroid interna mulai menimbulkan gejala setelah

terjadi prolapsus, sehingga mengakibatkan perdarahan, ulserasi, atau trombosis.

Hemoroid eksterna juga bisa terjadi tanpa gejala atau dapat ditandai dengan nyeri akut,

rasa tak nyaman, atau perdarahan akibat ulserasi dan thrombosis.8

- Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya pembengkakan vena yang

mengindikasikan hemoroid eksterna atau hemoroid interna yang sudah mengalami

prolaps, biasanya jika berupa prolapsnya hemoroid interna akan terlihat adanya mukus

yang keluar saat pasien disuruh untuk mengedan. Jika pasien mengeluhkan perdarahan

kemungkinan bisa menyebabkan anemia sekunder yang dapat dilihat dari konjungtiva

palpebra pasien yang sedikit anemis. Daerah perianal juga diinspeksi untuk melihat ada

atau tidaknya fisura, fistula, polip atau tumor.. Biasanya agak susah meraba hemoroid

interna karena tekanan vena yang tidak tinggi dan biasanya tidak nyeri. Rectal toucher

juga dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum.8

- Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dilakukan dapat berupa pemeriksaan laboratorium

untuk mendeteksi apakah terjadi anemia pada pasien dan pemeriksaan anoskopi serta

sigmoideskopi. Anoskopi dilakukan untuk menilai mukosa rektal dan mengevaluasi

tingkat pembesaran hemoroid. Dengan cara ini dapat dilihat hemoroid internus yang

tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan untuk mengamati keempat kuadran.

17
Penderita dalam posisi litotomi. Anoskop dan penyumbatnya dimasukkan dalam anus

sedalam mungkin, penyumbat diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang.

Hemoroid interna terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol ke dalam lumen.

Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar

dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya,

letak,besarnya, dan keadaan lain dalam anus seperti polip, fissura ani dan tumor ganas

harus diperhatikan. Hasil anoskopi hemoroid interna yang tidak mengalami prolaps

biasanya terlihat gambaran vaskular yang menonjol keluar, dan apabila pasien diminta

mengejan akan terlihat gambaran yang lebih jelas. Sedangkan dengan menggunakan

sigmoideskopi dapat mengevaluasi kondisi lain sebagai diagnose banding untuk

perdarahan rektal dan rasa tak nyaman seperti pada fisura anal dan fistula, kolitis, polip

rektal, dan kanker.3

2.7 Diagnosis Banding

Diagnosa banding untuk hemoroid dapat bermacam, tabel dibawah ini akan
membaginya berdasarkan gejala klinis yang dapat muncul.

Jenis Penyakit Nyeri Perdarahan Massa Lainnya

Fisura Anal + + - Terdapat skin tag atau umbai kulit
(radang kronik dengan bendungan
limfe danfibrosis pada kulit)

Karsinoma - + + Pembengkakan KGB sekitar

Anal

Abses + - - Demam, leukositosis,penderita tidak

Anorektal dapat duduk di sisi bokong

Hematom + + + Sering terjadi pada orang yang

Perianal mengangkat barang berat,
Ulseratif leukositosis.

18
 Prolaps Polip - + + Adanya gejala mual,muntah,dan
Kolorektal konstipasiyang parah (jikaukurannya
besar)

Karsinoma - + + Karsinoma rektum

Rektum

Gambar 2.7 Prolaps rektum dan Hemoroid

Pada prolaps rektum dapat dibedakan dari prolaps mukosa. Prolaps rektum

terjadi kelemahan dari rektum dan mungkin meliputi 4-20 cm rektum yang keluar

melalui orifisium anus, biasa terjadi pada perempuan astenik dan dikarakteristik

konstrik serta lipata mukosa sirkumferensial. Sedangkan, pada prolaps mukosa

terbalik 2-3 cm dari mukosa rektum yang keluar dari orifisium anus dan tampak

lipatan radial dari mukosa atau prolaps hemoroid.

2.8 Tatalaksana

1. Terapi Non Bedah

- Terapi medikamentosa

Kebanyakan penderita hemoroid derajat pertama dan derajat kedua

dapat ditolong dengan tindakan lokal sederhana disertai nasehat tentang makan.

19
 Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat tinggi seperti sayur dan buah-

buahan. Makanan ini membuat gumpalan isi usus besar, namun lunak, sehingga

mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan berlebihan.

Supositoria dan salep anus diketahui tidak mempunyai efek yang

bermakna kecuali efek anestetik dan astringen. Hemoroid interna yang

mengalami prolaps oleh karena udem umumnya dapat dimasukkan kembali

secara perlahan disusul dengan tirah baring dan kompres lokal untuk

mengurangi pembengkakan. Rendam duduk dengan dengan cairan hangat juga

dapat meringankan nyeri. 5

2. Terapi bedah

Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun

dan pada penderita hemoroid derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat

dilakukan dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh

dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV

yang mengalami trombosis dan kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan

hemoroidektomi.

Prinsip yang harus diperhatikan dalam hemoroidektomi adalah eksisi

yang hanya dilakukan pada jaringan yang benar-benar berlebihan. Eksisi

sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak

mengganggu sfingter anus. Eksisi jaringan ini harus digabung dengan

rekonstruksi tunika mukosa karena telah terjadi deformitas kanalis analis akibat

prolapsus mukosa. 4,6

20
 Ada tiga tindakan bedah yang tersedia saat ini yaitu bedah konvensional

(menggunakan pisau dan gunting), bedah laser (sinar laser sebagai alat

pemotong) dan bedah stapler (menggunakan alat dengan prinsip kerja stapler).

Bedah konvensional

Saat ini ada 3 teknik operasi yang biasa digunakan yaitu :

1. Teknik Milligan – Morgan

2. Teknik Whitehead

3. Teknik Langenbeck

Bedah Laser

Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional,

hanya alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan

terpatri sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan

nyeri yang minimal.Pada bedah dengan laser, nyeri berkurang karena syaraf rasa nyeri

ikut terpatri. Di anus, terdapat banyak syaraf. Pada bedah konvensional, saat post

operasi akan terasa nyeri sekali karena pada saat memotong jaringan, serabut syaraf

terbuka akibat serabut syaraf tidak mengerut sedangkan selubungnya mengerut.

Sedangkan pada bedah laser, serabut saraf dan selubung saraf menempel jadi

satu, seperti terpatri sehingga serabut saraf tidak terbuka. Untuk hemoroidektomi,

dibutuhkan daya laser 12 – 14 watt. Setelah jaringan diangkat, luka bekas operasi

direndam cairan antiseptik. Dalam waktu 4 – 6 minggu, luka akan mengering. Prosedur

ini bisa dilakukan hanya dengan rawat jalan 7 .

Bedah Stapler

21
 Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)

atau Hemoroid Circular Stapler. Alat yang digunakan sesuai dengan prinsip kerja

stapler. Bentuk alat ini seperti senter, terdiri dari lingkaran di depan dan pendorong di

belakangnya.Pada dasarnya hemoroid merupakan jaringan alami yang terdapat di

saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar. Kerjasama

jaringan hemoroid dan m. sfinter ani untuk melebar dan mengerut menjamin kontrol

keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi prolaps jaringan

hemoroid dengan mendorongnya ke atas garis mukokutan dan mengembalikan jaringan

hemoroid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan hemoroid ini masih

diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu dibuang semua.

Mula-mula jaringan hemoroid yang prolaps didorong ke atas dengan alat yang

dinamakan dilator, kemudian dijahitkan ke tunika mukosa dinding anus. Kemudian alat

stapler dimasukkan ke dalam dilator. Dari stapler dikeluarkan sebuah gelang dari

titanium diselipkan dalam jahitan dan ditanamkan di bagian atas saluran anus untuk

mengokohkan posisi jaringan hemoroid tersebut. Bagian jaringan hemoroid yang

berlebih masuk ke dalam stapler. Dengan memutar sekrup yang terdapat pada ujung

alat, maka alat akan memotong jaringan yang berlebih secara otomatis. Dengan

terpotongnya jaringan hemoroid maka suplai darah ke jaringan tersebut terhenti

sehingga jaringan hemoroid mengempis dengan sendirinya.

Keuntungan teknik ini yaitu mengembalikan ke posisi anatomis, tidak

mengganggu fungsi anus, tidak ada anal discharge, nyeri minimal karena tindakan

dilakukan di luar bagian sensitif, tindakan berlangsung cepat sekitar 20 – 45 menit,

pasien pulih lebih cepat sehingga rawat inap di rumah sakit semakin singkat. 3,7,8

22
Tindakan pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis

Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika

mengangkat barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang

menonjol itu dapat terjepit sehingga kemudian terjadi trombosis. Kelainan yang nyeri

sekali ini dapat terjadi pada semua usia dan tidak ada hubungan dengan ada/tidaknya

hemoroid interna. Kadang terdapat lebih dari satu trombus.

Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah kulit kanalis analis yang

nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari beberapa milimeter

sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat unilobular, dan

dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada dinding vena,

meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia

menutupi darah yang membeku.

Pada awal timbulnya trombosis, terasa sangat nyeri, kemudian nyeri berkurang

dalam waktu dua sampai tiga hari bersamaan dengan berkurangnya udem akut. Ruptur

spontan dapat terjadi diikuti dengan perdarahan. Resolusi spontan dapat pula terjadi

tanpa terapi setelah dua sampai empat hari.4

23
 BAB 3
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas :

Nama : Tn. FN

Umur : 23 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Lubuk Begalung

3.2 Anamnesis :

Pasien laki-laki usia 23 tahun masuk dari IGD bedah RSUP Dr. M Djamil

Padang pada tanggal Senin, 28 November 2022 dengan :

3.3 Keluhan utama

Keluarnya benjolan dari lubang anus sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

3.4 Riwayat Penyakit Sekarang

- Keluarnya benjolan dari lubang anus sejak 1 minggu sebelum masuk rumah
sakit.
- Awalnya, benjolan muncul dirasakan ketika buang air besar dan dapat masuk
sendiri sejak 1 tahun yang lalu.
- Namun 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, benjolan yang keluar tersebut
tidak dapat masuk kembali maupun dimasukkan kembali dengan bantuan jari
tangan.
- Pasien mengeluhkan sulit buang air besar dan mengejan keras saat buang air
besar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit.

24
- Feses yang keluar berukuran kecil-kecil seperti kotoran kambing dengan diikuti
keluarnya darah yang menetes.
- Darah segar, menetes, dan tidak bercampur dengan feses.
- Nyeri pada anus saat BAB (+)
- Penurunan nafsu makan (-)
- Penurunan berat badan (-)
- Pasien buang air besar dengan toilet jongkok.
- Pasien jarang memakan makanan berserat seperti sayur dan buah-buahan.
- Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berminyak dan bersantan, serta
rendah serat.
- Demam (-), mual (-), muntah (-)

3.5 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien sudah mengalami keluhan keluar benjolan dari anus dan dapat masuk sendiri

sejak 3 tahun yang lalu. Kemudian, pasien berobat ke dokter dan diberikan obat

antihemoroid suppositori sehingga benjolannya dapat dimasukkan kembali.

- Pasien pernah terdiagnosis appendisitis dan telah dilakukan operasi appendektomi

pada bulan Juni 2022.

3.5 Riwayat Obat yang Pernah Dikonsumsi

Pasien pernah berobat untuk keluhannya tersebut dengan obat antihemoroid

suppositori pada tahun 2019.

3.6 Riwayat Peyakit Keluarga

25
 Tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti ini.

3.7 Riwayat Pekerjaan, Sosial, dan Ekonomi

Pasien merupakan seorang mahasiswa

PEMERIKSAAN FISIK

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : CMC
- Tekanan darah : 120/70 mmHg
- Nadi : 80 x/ menit
- Pernafasan : 20 x/ menit
- Suhu : 36,5oC

Status Generalisata

- Kepala :Tidak ada kelainan (normocephal, deformitas tidak ada).

- Mata :Konjungtiva anemis dan sklera tidak ikterik. Pupil bulat isokor Ø

3mm/3mm, reflek cahaya (+/+).

- Kulit :Tidak ada kelainan (Turgor kulit baik).

- Hidung :Tidak ada kelainan (Deviasi septum tidak ada, pernapasan cuping

hidung tidak ada, mukosa tidak hiperemis, sekret tidak ada).

- Telinga :Tidak ada kelainan (otore tidak ada).

- Mulut :Tidak ada kelainan (bibir tidak sianosis, gusi tidak ada perdarahan,

lidah kotor tidak ada, faring tidak hiperemis).

- Leher :Tidak ada kelainan (deviasi trakea tidak ada, tidak ada pembesaran

kelenjar tiroid dan getah bening, JVP tidak meningkat).

26
- KGB :Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening.

Pemeriksaan Thorax

- Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dinding dada normal, pergerakan dinding dada simetris kanan

kiri.

Palpasi : Fremitus simetris kanan-kiri

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapangan paru,wheezing (-/-),

ronkhi (+/+)

- Jantung :

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba pada 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Irama teratur, Bunyi jantung I-II murni, murmur (-)

- Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : Distensi tidak ada

Palpasi :Supel, nyeri tekan (-), nyeri lepas (-)

Perkusi : Timpani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

- Anus : Status lokalis

- Ekstremitas : Akral hangat, edema tidak ada, CRT<2 detik.

Status Lokalis

27
Foto klinis pasien:

Regio anal :

Inspeksi : tampak penonjolan di sekeliling anus seperti kembang, menonjol di

posisi jam 12-2 , jam 3-5, dan jam 6-11, tertutupi oleh mukosa, konsistensi lunak,

permukaan licin, warna kebiruan, lendir (+)

RT :

Anus : tenang

Sfingter : menjepit

Mukosa : licin

Ampula : lapang

Massa : (+)

Handscoon: feses (-), darah (-)

28
Diagnosis Kerja : Hemoroid Interna Grade IV

Diagnosis Banding : Hemoroid eksterna, Ca rekti, Prolaps rekti

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium

- Hb : 14,5 gr/dl

- Leukosit : 9800/mm3

- Trombosit : 490000/mm3

- Hematokrit : 43,3 %

- GDS : 118 mg/dl

- Ur/Cr : 13/0,68

- SGOT/SGPT : 16/ 40

Kesan : Normal

Diagnosis : Hemoroid interna grade IV

TATALAKSANA

- Medikamentosa

IVFD RL

Inj ceftriaxone 2x1 gr iv

Inj ketorolac 3x1 amp iv

Inj kalnex 1x1

Laxadyn syr 1x1 cth (malam)

29
- Non medikamentosa

Berendam air hangat

30
 BAB 4

DISKUSI

Hasil dari anamnesis yang menunjang ke arah diagnosis yaitu keluar benjolan dari

anus sejak ± 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Awalnya, benjolan muncul

dirasakan sejak 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan muncul terutama saat buang air

besar dan dapat masuk sendiri atau dengan bantuan tangan. Pasien mengaku selama ini

dalam 1 tahun ada ± 3-4x mengalami keluhan yang sama. Kemudian, sejak ± 1 minggu

yang lalu benjolan tidak dapat dapat masuk sendiri maupun tidak dapat dimasukkan

kembali dengan jari tangan. Buang air besar berdarah dengan mengejan sejak 1 minggu

yang lalu. Feses yang keluar berukuran kecil-kecil seperti kotoran kambing dengan

darah segar, menetes, dan tidak bercampur dengan feses. Nyeri pada anus dirasakan

terutama saat buang air besar. Pasien jarang memakan makanan berserat seperti sayur

dan buah-buahan, hanya kira-kira 1-2x/minggu.

Dari keluhan utama dan riwayat penyakit sekarang pada pasien menujukkan ke arah

diagnosis kerja hemoroid interna grade IV sesuai teori dimana terjadinya prolaps dari

hemoroid dan tidak dapat masuk kembali meskipun dengan bantuan tangan. Riwayat

hilang timbul keluar benjolan ciri khas dari hemoroid interna. Pada pasien ini faktor

risiko terjadinya hemoroid akibat konstipasi menahun dan sering mengejan pada waktu

defekasi. Gejala lain dari hemoroid yaitu adanya perdarahan dan nyeri saat terjadi

prolaps. Kecurigaan kearah keganasan disingkirkan melalui anamnesis yaitu tidak

adanya diare, penurunan berat badan dan penurunan nafsu makan.

31
 Dari inspeksi pada anus tampak adanya penonjolan di sekeliling anus seperti

kembang, menonjol di posisi jam 12-2, jam 3-6, dan jam 7-11, tertutupi oleh mukosa,

konsistensi lunak, permukaan mukosa licin, warna kebiruan. Secara literatur hemoroid

interna melalui inspeksi masa yang menonjol ditutupi oleh mukosa, konsistensi lunak,

dan dikarakteristikkan di posisi jm 3,7,11. Hasil colok dubur dapat menunjang

diagnosis hemoroid karena anus tenang, sfingter menjepit, mukosa licin, ampula

lapang, dan dilihat di Handscoon tidak ada feses dan tidak ada darah. Salah satu

komplikasi dari hemoroid yaitu trombosis ditandai warna kebiruan dari benjolan

tersebut.

Pilihan terapi utama pada pasien ini adalah terapi medikamentosa, dengan

mengurangi gejala nyeri pada sekitar anus dan membantu melancarkan BAB. Terapi

cairan yang diberikan yaitu ringer laktat sebagai maintenance kebutuhan cairan pasien

dan juga sebagai persiapan pre operatif. Pasien diberikan makanan tinggi serat dan

obat pencahar agar feses tidak keras serta mudah keluar saat buang air besar. Terapi

antibiotik digunakan untuk mencegah terjadinya infeksi kuman saluran cerna karena

adanya proses perlukaan hemoroid. Terapi non medikamentosa dengan berendam di

air hangat untuk mengurangi inflamasi di regio anal.

32
 DAFTAR PUSTAKA

1. Silvia A.P, Lorraine M.W, Hemoroid. Dalam: Konsep – konsep Klinis Proses
Penyakit, Edisi VI, Patofisiologi Vol.1. Jakarta: EGC: 2005:467
2. Susan Galandiuk MD, Louisville KY. A Systematic Review of Stapled
Hemorrhoidectomy – Invited Critique, Jama and Archives, Vol. 137 No. 12,
December, 2002,http://archsurg.ama.org/egi/content/extract. last update
Desember 2009.
3. Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of
Surgery, Saunders Company, Phyladelphia 2001.
4. Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma (
alih bahasa ). Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat – Alat Dalam, 1998: 232
5. Sjamsuhidajat, Wim de Jong. Hemoroid, 2004 Dalam: Buku Ajar Ilmu Bedah,
Ed.2, Jakarta, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Hal: 672 – 675.
6. Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon
Endo-Surgery, Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery,
Inc. and is intended for U.S. audiences only.
7. Nisar, P.J. & Scholfield, J.H., 2003. Managing Haemorrhoids. British Medical
Journal; 327: 847-851.
8. Acheson, A.G. & Scholefield, J. H., 2008. Management of Haemorrhoids. British
Medical Journal;336: 380-383.
9. Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selekta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK
UI, Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 – 324.
10. Bailey and Love’s. 2013.Short practice of surgery chapter 73 the anus adn anal
canal ;1236-1257
11. Lawrence PF. 2013. Essentials of General Surgery. Fifth edition;300-3005.

33