CEDERA KEPALA

RINGAN

EVITA OKTAVIANA / 16710042

 IKHTISAR KASUS
Identitas Pasien

Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 28 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SLTA
Status : Menikah
Agama : Islam
Alamat : JL. Ahmad Yani, Tisnonegaran
Suku : Jawa
No. Rekam Medik : 620055
Ruangan : Bougenvil kelas II
Tanggal masuk RS : 5 Januari 2017
Tanggal keluar RS : 7 Januari 2017
Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 6 Januari 2017.

Keluhan Utama :
Nyeri pada wajah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merasakan nyeri pada wajah setelah menabrak truk yang sedang parkir.
Awalnya pasien mengendarai motor jam 04.30, sehabis mengantarkan adiknya bekerja
dan pasien sedang dalam perjalanan kembali kerumah. Pasien pada waktu itu dalam
keadaan sedang mengantuk. Pasien tidak melihat kalau didepannya ada truk parkir,
lalu pasien menabrak truk tersebut. Posisi motor berada dibawah truk dan wajah
menatap bak truk. Pasien masih dalam keadaan sadar, sempat merasakan pusing
tetapi tidak berputar, mual muntah (-). Pasien menelpon adiknya, lalu pasien dibawa ke
puskesmas. Karena di puskesmas tidak ada alat rontgen lalu pasien dirujuk ke IGD
RSUD dr. moh saleh.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah jatuh dengan benturan dikepala seperti ini sebelumnya.
Riwayat Kencing Manis : (-)
Riwayat Darah Tinggi : (-)
Alergi Obat / Makanan : (-)
Riwayat Asma : (-)
Riwayat Operasi : (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Riwayat Kencing Manis : (-)
Riwayat Darah Tinggi : (-)
Riwayat Penyakit Jantung : (-)

Riwayat Pengobatan :
Di puskesmas belum diberi penanganan.

Riwayat Alergi :
Alergi terhadap makanan (-), alergi terhadap obat (-)

Riwayat Kebiasaan :
Merokok (+) 1/2 pack/hari, alkohol (-)
Pemeriksaan Fisik

Primary Survey

Airway :
Look : Paten (pasien dapat berbicara), jejas (-), sianosis (-).
Listen : snoring/mengorok (-), gurgling (-), crowing (-), stridor (-).
Feel : Trakea berada di tengah.

Breathing : Bentuk dada simetris, retraksi (-), gerak nafas tertinggal (-), fremitus vokal
paru kanan dan kiri simetris, fremitus raba kanan dan kiri simetris, sonor di kedua
lapangan paru, suara nafas vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) RR 18x/menit.

Circulation : Tekanan darah 143/81 mmHg, nadi 98x/mnt, suhu 36,5oC, akral hangat,
CRT <2detik

Disability : GCS 4 5 6, Pupil Isokor, diameter 3mm, Reflek cahaya (+)

Exposure : Trauma pada daerah facial hematoma regio periorbital dextra dan sinistra,
vulnus appertum regio nasalis, vulnus abrasio regio mentalis dan genu anterior sinistra.
Secondary Survey

Kepala/Leher :
Kepala : Terdapat hematom pada regio periorbital dextra dan sinistra,
vulnus appertum region nasalis, vulnus abrasion regio mentalis.
Mata : Visus +/+,
Palpebra : hematoma
Konjungtiva : anemis (-/-), edema (+/+)
Sklera : hematoma (-/-), icterus (-/-)
Pupil : refeks pupil +/+, isokor
Telinga : dalam batas normal
Hidung : pernafasan cuping hidung (-)
Mulut : dalam batas normal
Leher : pembesaran KGB (-), jejas (-), nyeri leher (-)

Thorax :
Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis (-) jejas (-)
Palpasi : Iktus kordis tidak teraba, thrill (-)
Perkusi : Batas jantung normal
Auskultasi : S1 dan S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi pada tanggal 5 Januari 2017

Rontgen skull AP/Lat :

Emphysema subkutis
Hematosinus maxillaris
 ANALISIS KASUS
SUBJEKTIF

Anamnesis:
Merasa nyeri pada wajah terutama bagian mata
Pasien masih dalam keadaan sadar
Pusing tetapi tidak berputar
Mual muntah (-)

OBJEKTIF
Pemeriksaan fisik : Keadaan umum pasien cukup, kesadaran composmentis.
Status lokalis Regio fasialis :
Pada inspeksi terdapat hematoma periorbital bilateral, vulnus appertum regio nasalis, vulnus
abrasio regio mentalis. Pada palpasi nyeri tekan (+).

ASSESSMENT
Cedera Kepala Ringan dengan hematoma periorbital bilateral
PLANNING

Saat pasien baru tiba di IGD segera dilakukan observasi jalan napas, jika jalan nafas
terganggu segera amankan jalan nafas, observasi breathing dan sirkulasi pasien
Pasang O2 karena pada trauma kepala jika terjadi hipoksia kondisinya cepat menurun
Pasang infus, untuk mengganti dan menjaga keseimbangan cairan tubuh
Rawat luka dan berikan antibiotik profilaksis untuk mencegah terjadinya infeksi
sekunder, analgesik untuk mengurangi rasa nyeri, neuroprotector untuk melindungi
persarafan di otak yang mengalami trauma akibat benturan, dan berikan obat-obatan
untuk menguragi perdarahan yang terjadi.
Jika kondisi pasien sudah relatif stabil lakukan pemeriksaan penunjang lainnya
CT scan untuk mengetahui ada tidaknya perdarahan intrakranial, fraktur, dan hematoma
pada daerah kepala.
Foto Skull untuk melihat ada tidaknya fraktur pada daerah wajah
Foto rontgen untuk mengetahui lokasi, jenis dan luas fraktur