LAPORAN KASUS

LOW BACK PAIN

DISUSUN OLEH :
Firda Cahyadi
406192015

PEMBIMBING :
dr. Djung Lilya Wati, Sp. N

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT SUMBER WARAS
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA
PERIODE 25 JANUARI – 20 FEBRUARI 2021
JAKARTA
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Tanggal Lahir : 5 April 1970
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Tambora, Jakarta Barat
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

1. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis pada tanggal 27 Januari 2021, pukul 10.50 WIB di poli
saraf RS Sumber Waras.

Keluhan Utama
Nyeri pada bagian bokong kiri hingga paha belakang kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Seorang pasien datang ke poli saraf dengan keluhan nyeri seperti pada bagian bokong
kiri yang menjalar hingga paha kiri belakangnya sejak 1 bulan SMRS. Nyeri
dikatakan timbul terutama saat setelah duduk terlalu lama, dan membaik saat pasien
tiduran. Semakin hari pasien mengatakan keluhan semakin memberat. Keluhan juga
disertai rasa kebas pada betis bagian kirinya yang timbul bersamaan dengan keluhan
nyeri bagian bokong hingga pahanya. Pasien mengatakan keluhan sering
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Riwayat sering kesemutan dan rasa seperti
tersetrum (-). Pasien sempat berobat ke klinik dan diberikan obat racikan, namun
tidak membaik. Upaya pengobatan lainnya seperti riwayat diurut (-). Riwayat trauma
tidak ditemukan. Keluhan lainnya seperti gangguan BAB, BAK, dan kelemahan
anggota gerak disangkal. Pasien seorang ibu rumah tangga, yang kegiatan sehari-
harinya aktif di rumah.

1
 Riwayat Penyakit Dahulu
 Riwayat keluhan serupa sebelumnya : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : (+), pasien minum obat setiap pagi
 Riwayat penyakit jantung : disangkal
 Riwayat kencing manis : (+), terkontrol
 Riwayat keganasan : disangkal
 Riwayat trauma : disangkal
 Riwayat alergi obat : disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat keluhan serupa : disangkal
 Riwayat tekanan darah tinggi : disangkal
 Riwayat kencing manis : disangkal
 Riwayat keganasan : disangkal

Riwayat Kebiasaan
Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga, yang sehari-hari aktif di rumah. Pasien
tidak pernah merokok.

2. PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 27 Januari 2020, pukul 11.00 WIB di poli saraf RS Sumber
Waras
Pemeriksaan Umum
 Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis
 Skala Nyeri :6
 Tekanan Darah : 163/95 mmHg
 Frekuensi Nadi : 91 x/menit, regular, kuat angkat
 Frekuensi nafas : 20 x/menit, regular
 Suhu : 36,6 °C
 SpO2 : 99%

2
 Antropometri :
o BB : 68 kg
o TB : 163 cm
o IMT : 25,59 kg/m2 (obese)

Pemeriksaan Sistem
 Kepala : bentuk dan ukuran normal, rambut hitam terdistribusi merata,
tidak mudah dicabut
 Mata : sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor, refleks
cahaya langsung (+/+) dan tidak langsung (+/+),
 Telinga : bentuk telinga normal, liang telinga lapang
 Hidung : bentuk hidung normal, deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-/-)
 Mulut : mukosa tidak kering, lidah tidak kotor, tonsil T1-T1 tidak
hiperemis
 Leher : trakea ditengah, pembesaran KGB (-)
 Paru : Inspeksi : gerak simetris saat inspirasi dan ekspirasi, retraksi (-)
Palpasi : stem fremitus kanan kiri sama kuat
Perkusi : sonor di kedua lapang paru
Auskultasi : suara nafas vesikuler (+/+), ronki (-/-),
wheezing (-/-)
 Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis tidak teraba
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I dan II normal, reguler,
murmur (-), gallop (-)
 Abdomen : Inspeksi : bentuk abdomen datar
Auskultasi : bisung usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
membesar
Perkusi : timpani di ke-4 kuadran abdomen, ketok CVA -/-
 Anus dan genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

3
 Ekstremitas : akral hangat, edema (-), sianosis (-), CRT < 2 detik
 Tulang Belakang : scoliosis (+)
 Kulit : tidak tampak kelainan
 Kelenjar getah bening : tidak teraba pembesaran
Kesimpulan: pemeriksaan sistem ditemukan scoliosis (+), pemeriksaan sistem lain
dalam batas normal.

Pemeriksaan Neurologis
 Kesadaran (GCS) : Compos Mentis (E4V5M6)
 Fungsi Luhur
o Orientasi : tempat, waktu, dan orang baik
o Daya ingat : baik
o Gangguan berbicara : tidak ditemukan
o Gangguan berbahasa : tidak ditemukan
 Rangsang Meningeal
o Kaku kuduk : tidak dilakukan
o Brudzinsky I : tidak dilakukan
o Brudzinsky II : tidak dilakukan
o Brudzinsky III : tidak dilakukan
o Brudzinsky IV : tidak dilakukan
 Saraf Kranialis
PEMERIKSAAN DEXTRA SINISTRA
Nervus Olfactorius (N. I)
Daya penghidu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Opticus (N. II)
Visus Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Lapang pandang Normal Normal
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tak langsung (+) (+)
Nervus Occulomotorius (N. III), Nervus Trochlearis (N. IV), Nervus
Abducens (N. VI)
Kedudukan bola mata Simetris, letak Simetris, letak
ditengah ditengah

4
Gerakan bola mata (superior,
inferior, medial, Dapat dilakukan Dapat dilakukan
lateroinferior)
Pupil (bentuk & ukuran)
Strabismus Bulat, Ø 3 mm Bulat, Ø 3 mm
Ptosis (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
(-) (-)
Nervus Trigeminus (N. V)
Sensorik (cabang
ophtalmicus, maxillaris, Sama kuat Sama kuat
mandibularis)
Motorik (membuka mulut,
menggerakan rahang, Dapat dilakukan Dapat dilakukan
menggigit)
Nervus Fascialis (N. VII)
Raut wajah tertinggal (-) (-)
Kerutan kulit dahi Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Mengangkat alis Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Sulcus nasolabialis Tidak ada sudut Tidak ada sudut
yang tertinggal yang tertinggal
Menggembungkan pipi Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Mencucukan bibir Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Menyeringai Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Menutup mata Dapat dilakukan Dapat dilakukan
Chovstek sign (-) (-)
Nervus Vestibulo-Cochlearis (N. VIII)
Test Pendengaran Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Penala Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Test Romberg dipertajam Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Glossopharyngeus (N. IX), Nervus Vagus (N. X)
Palatum molle Normal
Arkus faring Ditengah
Uvula Ditengah

5
 Mengejan Dapat dilakukan
Menelan Dapat dilakukan
Nervus Accesorius (N. XI)
Menoleh kanan-kiri Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Mengangkat bahu Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus Hipoglossus (N. XII)
Atrofi papil lidah (-)
Tremor lidah (-)
Fasikulasi (-)
Kedudukan lidah (saat di Tidak ada deviasi
dalam mulut dan dijulurkan)
Pergerakan lidah Normal
Kesimpulan: pemeriksaan nervus cranialis dalam batas normal

 Pemeriksaan Motorik
 Trofi otot : Eutrofi Eutrofi
Eutrofi Eutrofi
 Tonus otot : Normotonus Normotonus
Normotonus Normotonus
 Kekuatan : 5555 5555
5555 5555
 Refleks Fisiologis
 Biceps : ++ / ++
 Triceps : ++ / ++
 Patella : ++ / +
 Achilles : ++ / ++

 Refleks Patologis
 Hoffman-Tromner :-/-
 Babinski :-/-
 Chaddock :-/-
 Oppenheim :-/-
 Gordon :-/-

6
  Schaefer :-/-
 Klonus paha :-/-
 Klonus kaki :-/-
Kesimpulan: penurunan refleks patella kiri
 Pemeriksaan Sensorik:
 Ekseroseptif: sensasi raba menurun pada kaki sebelah kiri
 Proprioseptif: baik
Kesimpulan: pemeriksaan sensorik menurun pada kaki kiri
 Pemeriksaan Tulang Belakang:
 Inspeksi : skoliosis
 Nyeri ketok :-
 Laseque :-/-
 Patrick :-/-
 Kontra-Patrick :-/-
Kesimpulan: pemeriksaan tulang belakang didapatkan skoliosis
3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Saran pemeriksaan MRI
4. RESUME
Telah diperiksa seorang pasien perempuan usia 50 tahun dengan keluhan nyeri
pada bokong kiri sejak 1 bulan yang lalu, hilang timbul dan menjalar hingga paha kiri
belakang, nyeri memberat duduk lama, dan membaik dengan istirahat. Nyeri disertai
kebas pada betis kiri. Keluhan mengganggu aktivitas pasien sehari-hari, sudah berobat
ke klinik namun tidak membaik.
Pada status generalis didapatkan TD 163/95 mmHg (Hipertensi Grade II), Nadi
91 x/menit, RR 20x/ menit, Suhu 36,6º C, skala nyeri 6, status gizi obese I.
Pada pemeriksaan neurologis didapatkan kesadaran compos mentis, GCS 15.
Pemeriksaan motorik didapatkan penurunan refleks patella kiri.

5. DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinik : Low Back Pain, nyeri radicular, hipestesi
 Diagnosis Topik : nervus ischiadicus

7
  Diagnosis Etiologi : piriformis syndrome dd/ HNP
 Diagnosis Tambahan : Hipertensi Grade II, obese I
6. TATALAKSANA
 Rencana terapi farmakologis
o Gabapentin tablet 100 mg 2x1
o Eperison tablet 50 mg 2x1
o Meloxicam tablet 7,5 mg 2x1
o Amlodipin tablet 10 mg 1x1
 Non-farmakologis
o Edukasi mengenai penyakit
o Fisioterapi

7. RENCANA EVALUASI
Evaluasi perburukan gejala dan defisit neurologis

8. PROGNOSIS
 Ad vitam : bonam
 Ad sanationam : dubia ad bonam
 Ad functionam : dubia ad bonam

8
 BAB I
LATAR BELAKANG

Low back pain (LBP) merupakan penyakit utama penyebab disabilitas, dengan
beban klinis, sosial dan ekonomi yang besar. Low back pain (LBP) didefinisikan
sebagai nyeri, ketegangan atau kekakuan otot yang berasal dari daerah diantara
kosta terakhir sampai garis lipatan gluteus inferior, dengan atau tanpa penjalaran
nyeri ke paha dan kaki. Prevalensi LBP di dunia diperkirakan sebesar 577 juta
kasus per tahun dan dikatakan sekitar 80% populasi akan mengalami LBP semasa
hidupnya. Low back pain (LBP) sangat dipengaruhi oleh aktivitas fisik dan posisi
tubuh seseorang, sehingga orang dengan LBP akan mengalami kesulitan bergerak
akibat nyeri yang akan menyebabkan penurunan kualitas hidup dan dampak
negatif terhadap sosial ekonomi individu.1,2
Penyebab dari LBP sangat banyak dan secara umum LBP diklasifikasikan
menjadi dua, yaitu non spesifik dan spesifik. Sebagian besar kasus LBP adalah
yang non spesifik, yaitu sekitar 90% kasus dimana penyebab patologis tidak dapat
diidentifikasi. Berdasarkan durasinya LBP dibagi menjadi akut (kurang dari 6
minggu), subakut (6-12 minggu), dan kronik (lebih dari 12 minggu). Umumnya
sebagian besar kasus LBP memiliki prognosis yang baik, dimana keluhan akan
hilang atau membaik dengan sendiri atau dengan intervensi minimal, namun bila
tidak ditangani dengan cepat dan tepat dapat berkembang menjadi LBP kronik
maupun rekuren.1

9
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vertebra

Tulang belakang bagian lumbal terdiri dari 5 segmen vertebra lumbalis yang terletak
kranial dari sacrum dan koksigeus. Kelima vertebra ini menyokong vertebra torakalis,
servikalis, dan tulang kepala yang merupakan sebagian besar dari berat badan tubuh
sehingga ukuran korpusnya paling besar dibandingkan segmen vertebra lainnya.2
Sisi posterior korpus vertebra memiliki struktur pedikel, lamina, prosesus
transversus, dan prosesus spinosus yang membentuk lingkaran mengelilingi kanalis
spinalis. Kanalis spinalis dibungkus oleh kantong dura yang berisi cairan serebrospinal.
Sendi faset merupakan persendian yang menghubungkan korpus vertebra yang satu
dengan yang lainnya. Prosesus artikularis superior dan inferior dari lamina vertebra
yang berdekatan membentuk sendi faset atau zigapofisial. Sendi ini merupakan sendi
synovial di artrodial yang berfungsi menanggung beban kompresif serta tekanan
biomekanik diskus intervertebralis.2

Gambar 2.1 Anatomi Vertebra Lumbalis.3

Tulang belakang disokong oleh berbagai ligamentum yang merupakan jaringan
ikat yang menghubungkan satu tulang ke tulang lainnya. Dari anterior ke posterior,

10
ligamentum tersebut meliputi ligamentum longitudinal anterior, ligamentum
longitudinal posterior, ligamentum flavum, ligamentum intertransversal, ligamentum
interspinosus, dan ligamentum supraspinosus.2,3

Gambar 2.2 Struktur ligamentum vertebra.3

Tabel 2.1 Ligamentum pada vertebra.2,3

Ligamentum Keterangan Fungsi

Ligamentum Berasal dari dasar tengkorak,  Mempertahankan
longitudinal meliputi bagian anterior dari stabilitas dari sendi
anterior korpus vertebralis dan diskus intervertebralis
vertebralis dari C1 hingga  Mencegah gerakan
sacrum hiperekstensi
Ligamentum Berjalan dari dasar tengkorak  Mencegah protrusi diskus
longitudinalis dan C2 hingga sacrum, kearah posterior tetapi
posterior berhubungan dengan bagian tidak mencegah kearah
posterior dari korpus vertebralis posterolateral
dan diskus intervertebralis  Mencegah gerakan
hiperfleksi

11
Ligamentum Terletak di seberang
flavum ligamentum longitudinalis
posterior bersama-sama
membentuk bagian dari kanalis
spinalis
Mempertahankan kontur dan
keutuhan posisi tulang
belakang saat membungkuk
dan sebaliknya

Ligamentum Berjalan diantara prosesus Membatasi gerakan fleksi

intertransversal transversus kolumna vertebralis lateral ke kiri dan kanan
pada tiap segmen, dan biasanya
bergabung dengan muskulus
intertransversarii

Ligamentum Terdiri dari lapisan-lapisan tipis Membatasi gerakan fleksi ke

interspinosus yang menghubungkan prosesus depan untuk membungkuk
spinosus C1 hingga S1 pada
tiap segmen. Pada bagian
anterior, serat ligamentum ini
berhubungan dengan flavum,
sedangkan pada bagian
posterior serat ligamentum ini
berhubungan dengan
ligamentum supraspinosus

Ligamentum Melekat pada apeks prosesus Membatasi gerakan fleksi

supraspinosus spinosus. Ligamentum ini
terdiri dari serat yang panjang
dan tebal yang berjalan secara
vertical, mulai dari C7 hingga
sacrum. Diatas C7, ligamentum
ini disebut ligamentum nuchae.
Bagian internal/anterior dari
serat ini berhubungan dengan
ligamentum interspinosus

Diskus intervertebralis adalah sendi yang terletak di antara korpus vertebralis.

12
Sendi ini berperan dalam hal mekanik dikarenakan fungsinya dalam menanggung beban
berat badan dan aktivitas otot melalui kolumna spinalis. Adanya fleksibilitas sendi ini
membuat tulang belakang mempu bergerak membungkuk, fleksi ke lateral, dan
memutar. Diskus intervertebralis memiliki ketebalan sekitar 7-10 mm dan diameter 4
cm pada regio lumbalis. Diskus intervertebralis merupakan struktur kompleks yang
terdiri dari lapisan luar tebal jaringan fibrosa kartilago yang disebut annulus fibrosus.
Struktur ini terdiri dari 15-25 cincin konsentrik atau lamella dengan serat kolagen yang
berada parallel di antara tiap lamella. Selain itu, terdapat serat elastin yang berada di
antara lamella, sehingga membantu diskus untuk kembali ke posisi awal setelah
gerakan. Serat elastin tersebut menyatu dengan lamella saat serat tersebut berjalan
secara radial antar lapisan lamella. Sel-sel dari annulus, terutama yang berada di bagian
luar, bersifat fibroblast-like, berukuran panjang, tipis, dan terletak parallel dengan serat
kolagen. Bentuk sel ini menjadi lebih oval pada bagian dalam annulus fibrosus.2,3
Cartilage endplate merupakan lapisan horizontal tipis dengan ketebalan 1 mm
yang tersusun atas jaringan kartilago hialin. Struktur ini mempertemukan diskus
intervertebralis dengan korpus vertebralis. Pada kondisi normal, diskus intervertebralis
memiliki sedikit pembuluh darah dan saraf, terutama terbatas pada lamella luar yang
berakhir pada proprioseptor. Cartilage endplate bersifat avascular dan aneural pada
orang dewasa normal. Pembuluh darah ada pada ligamentum longitudinal yang
berdekatan dengan diskus intervertebralis dan pada cartilage endplalte yang berasal dari
percabangan arteri spinalis.2,3
Annulus fibrosus mengelilingi inti yang lebih bersifat gelatin (gelatinous),
disebut nucleus pulposus. Batas atas dan bawah dari nucleus pulposus adalah struktur
cartilage endplates. Bagian tengah dari nucleus pulposus mengandung serat kolagen
yang tersusun acak, dan serat elastin yang tersusun secara radial. Diantaranya terdapat
sel yang menyerupai kondrosit dengan densitas rendah yang berada di dalam kapsul.2

13
Gambar 2.3 Nervus spinalis dan anatomi vertebra lumbal.4

Gambar 2.4 Skema dermatom.4

14
 Gambar 2.5 Persarafan ke otot.5
2.2 Definisi
Nyeri punggung bawah (NPB) atau Low Back Pain (LBP) merupakan nyeri, ketegangan
otot, atau kekakuan yang terlokalisir di antara batas iga bagian bawah dan lipatan
gluteus inferior, dengan atau tanpa penjalaran ke paha dan atau tungkai (sciatica). Nyeri
dapat berupa nyeri lokal, nyeri radikuler, nyeri alih, nyeri karena spasme otot, atau
campuran.2,3,6

2.3 Epidemiologi
Keluhan LBP sering dijumpai pada praktik sehari-hari. Episode pertama umumnya
dapat terjadi pada usia 20 hingga 40 tahun dan kebanyakan orang akan mengalami LBP
semasa hidupnya. Oleh karena LBP sangat dipengaruhi oleh aktivitas fisik dan posisi
tubuh, maka pasien LBP memiliki keterbatasan dalam bergerak yang dalam hal ini
menyebabkan penurunan kualitas hidup serta memiliki dampak sosial dan ekonomi
yang buruk.2
Prevalensi LBP berdasarkan data Kelompok Studi Nyeri PERDOSSI
adalah sebesar 18,37% dari keseluruhan pasien nyeri. Tercatat sebanyak 40%
penduduk Jawa Tengah berusia 65 tahun pernah menderita nyeri punggung
dengan prevalensi laki-laki sebesar 18,2% dan prevalensi perempuan sebesar
13,6%.2 Sebagian besar kasus LBP dapat sembuh sendiri atau membaik dengan
intervensi minimal, namun sekitar 25 – 62% pasien mengalami rekurensi dalam
waktu 1 hingga 2 tahun.7

15
2.4 Klasifikasi
Pembagian LBP menurut American College of Physicians and the American Pain
Society:6
a. LBP non spesifik/idiopatik
b. LBP spesifik
c. LBP yang disebabkan oleh penyakit spinal yang serius (red flags)
- Neoplasma/karsinoma
- Infeksi
- Fraktur vertebra
- Sindrom kauda equina
- LBP dengan keluhan neurologik berat
- LBP dengan sindroma radikuler
- Umur >50 tahun atau <20 tahun
Pembagian LBP menurut waktu:2
a. Akut: kurang dari 6 minggu
b. Subakut: 7-12 minggu
c. Kronik: lebih dari 12 minggu (3 bulan)

2.5 Etiologi
Pasien yang datang dengan LBP harus dieksplorasi etiologinya karena sebenarnya LPB
adalah suatu gejala, bukan penyakit. LBP memiliki beberapa etiologi yang mendasari
kondisi patologisnya yang harus ditentukan untuk tatalaksana dan prognosisnya yaitu
trauma, infeksi/inflamasi, tumor, degenerative, organ abdomen, dan psikologis.8

Tabel 2.2 Penyakit yang berkaitan dengan LBP berdasarkan etiologi.2

Etiologi Penyakit
Trauma  Hernia diskus intervertebralis lumbal
 LBP muscular/fasia (akut atau sprain/kronis)
 LBP yang berkaitan dengan fraktur
(trauma/osteoporosis)
Infeksi/inflamasi  Spondylitis tuberculosis
 Spondylitis purulent

16
  Ankylosis spondylitis
Tumor  Metastasis spinal
 Myeloma multiple
 Tumor medulla spinalis
Degenerative  Spondylosis deformans
 Degernerasi diskus intervertebralis
 LBP articular intervertebralis
 Spondilolistesis nonspondilotik lumbalis
 Ankylosing spinal hyperostosis
 Stenosis kanalis spinalis lumbalis
 Osteoporosis
Organ abdomen Penyakit hati, saluran empedu, pancreas, dan lain-lain
Psikologis LBP psikogenik, hysteria, depresi
 Trauma2
- LBP muscular akut atau sprain yang terjadi saat punggung bawah terpapar
trauma eksternal, seperti terbentur atau mengangkat benda berat sehingga
terjadi kerusakan otot dan fasia. Trauma tersebut dapat menimbulkan
herniasi diskus ntervertebralis lumbalis dan mengkompresi saraf.
- LBP muscular kronik yang terjadi akibat penggunaan otot berulangterus
menerus.
- Traumatic vertebral body fractures terjadi saat korpus vertebralis kolaps
akibat jatuh dan sebagainya.
- Fragile vertebral body fractures biasanya LBP terkait dengan osteoporosis,
meskipun tidak terpapar trauma yang hebat.
 Infeksi / Inflamasi2
- Spondilitis tuberculosis merupakan infeksi tulang belakang yang sering
bermanifestasi sebagai nyeri punggung bawah. 50% infeksi mengenai
tulang belakang, servikal 25% dan lumbal 25%. Mikroorganisme dapat
menghancurkan korpus vertebralis atau diskus intervertebralis.
- Ankylosing spondylitis merupakan suatu penyakit rematik dengan faktor
rematoid negative yang menyebabkan tulang vertebra menyambung seperti
bamboo (bamboo spine), osfikasi ligamentum supraspinosus dan
interspinosus (dagger sign), dan fusi sendi sakroiliaka. Penyatuan tersebut

17
 menyebabkan elastisitasnya berkurang dan postur tubuh membungkuk ke
depan.
 Neoplasma2
Tumor ganas seperti kanker paru-paru, lambung, payudara, dan prostat, dapat
bermetastasis ke tulang lumbal sebagai lesi multiple yang berbercak-
bercak.Gambaran ini juga dapat dijumpai pada keganasan hematologi seperti
myeloma multiple.Tumor primer seperti schwanoma dan angioma dapat
berkembang pada daerah lumbal dan menimbulkan nyeri yang hebat.
 Proses Degeneratif2
- Osteoporosis
Pada osteoporosis terjadi deformitas tulang belakang disertai fraktur yang
menyebabkan nyeri.Kadang-kadang, osteoporosis tidak disertai fraktur dan
deformitas tetapi tetap ada nyeri.Hal ini disebabkan oleh hipersensitivitas
nyeri terkait dengan menopause.
- Hernia nucleus pulposus (HNP)
Kehilangan proteoglikan dan disorganisasi matriks memiliki dampak
mekanik yang penting, yaitu menimbulkan stress pada cartilage endplate
atau annulus fibrosus.Perubahan ini mengakibatkan diskus intervertebralis
rentan terhadap cedera dengan menimbulkan perbahan
osteoarthritis.Kondisi ini dapat menyebabkan herniasi nucleus pulposus
yaitu prolapsnya diskus intervertebralis akibat robeknya annulus fibrosus.
Proses degeratif tersebut akan berdampak pada struktur sekitarnya, misalnya
radiks. Kompresi radiks akibat herniasi bukan satu-satunya penyebab
timbulnya gejala nyeri, karena 70% pasien dengan prolapse diskus yang
menekan radiks tidak mengeluhkan nyeri. Hipotesis yang mendasari
timbulnya nyeri adallah kompresi yang ditimbulkan akan meningkatkan
sensitisasi radiks. Proses ini terutama disebabkan oleh molekul-molekul
kaskade inflamasi seperti asam arakidonat, prostaglandin E2, tromboksan,
fosfolipase A2, TNF alfa, interleukin, dan matriks metalloprotease.
 Penyebab lain2
- LBP dapat timbul akibat nyeri alih dari penyakit organ intraabdominal
seperti hati, kandung empedu, dan pancreas. Nyeri alih ke punggung bawah

18
 juga dapat timbul dari organ-organ abdomen bagian posterior, seperti
uterus, ovarium, dan kandung kemih.
- Kemungkinan adanya nyeri psikogenik yang berkaitan dengan hysteria dan
depresi. Fibromyalgia merupakan salah satu bentuk LBP kronik yang paling
sering ditemukan di daerah perkotaan. Diagnosis fibromyalgia ditegakkan
secara klinis, ditandai oleh nyeri dengan distribusi yang luas pada tubuh,
terdapat titik-titik nyeri, dan seringkali disertai penyakit komorbid seperti
fatigue kronik, insomnia, dan depresi maka sering dikaitkan dengan faktor
social dan psikologis.

2.6 Patofisiologi
Nyeri punggung bawah dapat terjadi akibat adanya kerusakan jaringan saraf dan/atau
nonsaraf pada punggung bawah. Di samping saraf, kerusakan dapat pula mengenai
tulang vertebra, kapsul sendi di apofisial, annulus fibrosus, otot, dan ligamentum.
Peregangan (stretching), robekan (tearing), atau kontusio jaringan-jaringan tersebut
dapat terjadi akibat aktivitas seperti mengangkat beban berat, gerakan memutar tulang
belakang, dan whiplash injury.2
Patofisiologi yang mendasari LBP adalah nyeri spinal. Nyeri dimediasi oleh
nosiseptor yaitu neuron sensorik perifer khusus yang peka terhadap rangsangan yang
berpotensi merusak dengan mentransduksi rangsangan menjadi sinyal listrik yang
diteruskan ke pusat otak. Nosiseptor adalah neuron somatosensorik pseudo-unipolar
primer dengan badan neuronalnya terletak di dorsal root ganglia (DRG). 9 DRG memiliki
suplai darah yang melimpah tanpa sawar darah-otak dan menyediakan tautan antara
saraf tulang belakang intratekal dan saraf tepi ekstratekal. Nervi nervorum dan secara
mekanis nosiseptor sensitif terletak di DRG dianggap membentuk beberapa
neuropeptida, termasuk kalsitonin peptida dan zat terkait gen. DRG memiliki densitas
tinggi reseptor glutamat, yang terkait erat dengan nosiseptor dalam DRG.10
Nosiseptor adalah akson bifurkata: cabang perifer menginervasi kulit dan
cabang-cabang pusat sinaps pada neuron orde dua di dorsal horn medula spinalis.
Neuron orde kedua memproyeksikan ke mesencephalon dan thalamus, yang terhubung
ke somatosensori dan anterior cingulate korteks untuk sensori-diskriminatif dan afektif-
kognitif dari nyeri. Spinal dorsal horn adalah situs utama integrasi informasi

19
somatosensori dan terdiri dari beberapa populasi interneuron yang membentuk jalur
penghambatan dan fasilitatif yang menurun, mampu memodulasi transmisi sinyal
nosiseptif. Jika stimulus berbahaya tetap ada, proses sensitisasi perifer dan sentral dapat
terjadi, mengubah nyeri dari akut menjadi kronis.9
Sensitisasi sentral ditandai oleh peningkatan rangsangan neuron dalam sistem
saraf pusat, sehingga input normal mulai menghasilkan res pons abnormal. Hal ini
bertanggung jawab untuk allodynia taktil, yaitu rasa sakit yang ditimbulkan oleh
perabaan kulit, dan untuk penyebaran hipersensitivitas nyeri di luar area kerusakan
jaringan. Sensitisasi sentral terjadi pada sejumlah kelainan nyeri kronis, seperti kelainan
temporomandibular, LBP, osteoarthritis, fibromyalgia, sakit kepala, dan epicondylalgia
lateral. Meskipun pengetahuan tentang proses yang mengarah pada sensitisasi pusat
meningkat, masih sulit untuk diobati. Sensitisasi perifer dan sentral memiliki peran
penting dalam kronifikasi LBP. Faktanya, perubahan minimal pada postur dapat dengan
mudah mendorong peradangan jangka panjang pada persendian, ligamen, dan otot yang
terlibat dalam stabilitas kolom punggung bawah, berkontribusi pada sensitisasi perifer
dan sentral. Selain itu, sendi, cakram, dan tulang dipersarafi oleh serat delta yang
stimulasi berkelanjutannya dapat dengan mudah berkontribusi pada sensitisasi sentral.9

2.7 Manifestasi klinis

Pasien LBP biasanya datang dengan keluhan utama nyeri. Nyeri tersebut diantara sudut
iga terbawah dan lipat bokong bawah.3 Selain nyeri, keluhan lain yang dapat timbul
adalah rasa kaku, pegal, kesulitan bergerak, atau perubahan bentuk punggung
(deformitas).2
Keluhan utama nyeri pada NPB harus dieksplorasi lebih lanjut dari onsetnya
apakah akut, kronik, insidious, kronis-progresif. Lalu kualitas yaitu sifat nyerinya
apakah tumpul, seperti tertusuk, seperti terbakar dan kuantitasnya yaitu pengaruh nyeri
terhadap kehidupan sehari-hari, frekuensi, durasi, intensitas/derajat nyeri. Perlu juga
diketahui kronologis riwayat penyakit sekarang. Faktor-faktor yang memperberat
seperti saat batuk, mengejan, membungkuk, beraktivitas dan yang memperingan seperti
jika beristirahat juga harus diketahui. Gejala penyerta harus ditanyakan lebih lanjut
seperti kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih, gangguan BAB dan disfungsi seksual.
Riwayat penyakit dahulu pada pasien juga harus diketahui seperti keluhan serupa

20
sebelumnya, riwayat trauma, dan riwayat penyakit keganasan. Riwayat penyakit pada
keluarga juga harus ditanyakan mengenai riwayat keganasan. Riwayat sosial ekonomi
yang perlu diketahui adalah pekerjaan yang dapat menjadi faktor resiko terjadinya
LBP.2,6
Ada empat jenis nyeri yang harus diidentifikasi pada pasien NPB, yaitu nyeri
lokal, nyeri alih, nyeri radicular, dan spasme otot sekunder. Nyeri lokal disebabkan oleh
proses patologis yang mengenai struktur peka nyeri di tulang belakang, antara lain
periosteum, korpus vertebra, kapsul sendi apofisial, annulus fibrosus, dan ligamentum-
ligamentum. Oleh sebab itu, segala proses patologis yang melibatkan struktur-struktur
tersebut akan menimbulkan nyeri lokal. Nyeri ini memiliki intensitas stabil, tetapi
kadang-kadang nyeri terasa lebih berat dan tajam. Batasan nyeri tidak terlalu tegas,
namun dirasakan di sekitar struktur peka nyeri pada tulang belakang yang terkena
tersebut.2,3 Salah satu contoh proses patologis yang menimbulkan nyeri lokal adalah
strain/sprain akut. Penyebabnya adalah cedera minor seperti mengangkat benda berat,
kesalahan postur (duduk, berkendara), atau pergerakan punggung yang
mendadak.Pasien kadang-kadang merubah postur tubuh akibat nyeri yang dirasakan.
Otot-otot sakrospinalis dan punggung bawah menjadi kaku, sehingga nyeri bertambah
berat bila pasien melakukan pergerakan punggung.2
Nyeri alih pada NPB dapat berupa nyeri pada vertebra yang merujuk ke organ
dalam abdomen dan pelvis, atau sebaliknya. Hal ini dapat dibedakan dengan NPB akibat
proses patologis di tulang belakang dan struktur sekitarnya karena intensitas nyerinya
tidak berubah dengan pergerakan punggung.2 Proses patologis pada bagian atas vertebra
lumbal dapat menimbulkan nyeri alih pada daerah kostovertebral (flank) medial,
panggul sisi lateral, selangkangan, dan paha bagian anterior. Hal ini terjadi karena iritasi
nervus kluneal superior yang berasal dari divisi posterior nervus spinalis L1-L3.
Sementara itu, proses patologis yang terjadi pada bagian bawah vertebra lumbal dapat
memiliki nyeri alih ke bagian bawah bokong dan paha bagian posterior akibat iritasi
nervus spinalis L4-L5. Nervus spinalis ini mengaktivasi sekumpulan neuron intraspinal
yang sama dengan nervus yang meninervasi paha bagian posterior. Nyeri alih tersebut
biasanya difus, tidak lokal, dan terasa dalam. Intensitas nyeri alih tidak jauh berbeda
dengan nyeri lokal.2,3
Nyeri radicular berasal dari struktur radiks spinalis yang mengalami proses

21
tarikan, iritasi atau kompresi. Karakteristik nyeri radicular memiliki intensitas yang
lebih berat, penjalaran hingga ke tungkai bawah sesuai perjalanan sarafnya, dengan
batas yang lebih tegas. Penjalaran nyeri radicular yang paling khas terjadi pada
iskialgia, yang berasal dari bokong menjalar ke sepanjang posterior paha, betis, hingga
ke kaki. Nyeri terasa tajam dan kadang-kadang tumpang tindih dengan nyeri bersifat
tumpul. Perilaku batuk, bersin, atau mengedan dapat memperberat nyeri radicular. Oleh
karena struktur saraf yang terkena pada nyeri radicular, maka defisit neurologis, seperti
parestesia, hipestesia, monoparesis, hiporefleks, dan atrofi otot dapat. Dengan demikian,
nyeri radicular berbeda dengan nyeri alih. Walaupun nyeri alih juga bisa menjalar, tetapi
tidak sampai distal dari lutut dan tidak disertai defisit neurologis.2
Segala proses patologis yang mengenai radiks pada punggung bawah akan
menimbulkan nyeri radicular, contohnya herniasi diskus intervertebralis dan kanalis
stenosis. Herniasi diskus intervertebralis memiliki karakteristik tambahan berupa nyeri
yang bertambah berat saat membungkuk, duduk, atau berubah posisi duduk ke berdiri.
Nyeri terasa berkurang pada saat pasien berbaring terlentang dengan lutut fleksi untuk
mengurangi lordosis lumbal.2,3
Di lain pihak, kanalis stenosis memiliki ciri tambahan berupa nyeri yang
bertambah berat saat duduk lama, berdiri, atau berjalan. Nyeri akan membaik saat
istirahat setelah aktivitas tersebut. Posisi yang paling nyaman bagi pasien adalah
jongkok, agak membungkuk ke depan dan fleksi panggul juga lutut. Selain itu, terdapat
fenomena klaudikasio neurogenic pada kanalis stenosis, yang ditandai dengan akativitas
berjalan dan berdiri menyebabkan hipestesi dan kelemahan tungkai secara bertahap,
sehingga memaksa pasien untuk duduk istirahat. Hal ini disebabkan oleh insufisiensi
arteri iliofemoral.2
Spasme otot sekunder biasanya terjadi sebagai mekanisme proteksi nosiseptif
akibat iritasi lokal pada struktur tulang belakang. Kontraksi otot berkepanjangan dapat
menimbulkan nyeri lokal yang tumpul dan terasa kram. Pasien kadang-kadang
merasakan spasme otot ini pada otot-otot sakrospinalis dan gluteal.2

22
 Gambar 2.6 Manifestasi klinis herniasi diskus lumbalis.11

2.8 Anamnesis
Dari anamnesis dapat ditanyakan hal yang berhubungan dengan nyerinya:6
 Keluhan Utama: nyeri diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah
yaitu di daerah lumbal atau lumbosacral
 Onset: akut, kronik, insidious, kronik-progresif
 Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar)
 Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi, intensitas/derajat
nyeri
 Kronologis: riwayat penyakit sekarang
 Faktor yang memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk, aktivitas
 Faktor yang memperingan: istirahat
 Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih, gangguan BAB,
disfungsi seksual
 Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya, riwayat trauma
 Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga
 Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan

23
2.9 Pemeriksaan Fisik
 Pengukuran TTV
 Pemeriksaan neurologis:
 Pengukuran skala nyeri  VAS/NPRS/Faces Scale/CPOT
 Gerak daerah pinggang (range of motion)
 Pemeriksaan columna vertebralis: alignment (adakah lordosis, kifosis,
scoliosis)
 Pemeriksaan nyeri ketok columna vertebra
 Pemeriksaan nyeri tekan lamina
 Palpasi otot paravertebral lumbalis
 Tes provokasi: Valsava, Naffziger, Laseque, kontra Laseque,
Braggard/Sicard, Patrick, Kontra Patrick
 Pemeriksaan motorik tungkai bawah
 Pemeriksaan sensibilitas tungkai bawah

Gambar 2.7 Pemeriksaan pada pasien dengan LBP.11

24
 Gambar 2.8 Nerve root sign pada radikulopati lumbal.11

2.10 Pemeriksaan Penunjang

Jika dicurigai adanya kondisi serius yang mendasari LBP, maka MRI merupakan
modalitas terpilih untuk sebagian besar kasus. CT scan merupakan alternatif jika
terdapat kontraindikasi atau tidak tersedia fasilitas MRI. Hasil MRI atau CT scan harus
disesuaikan dengan klinis pasien.2,3
Pemeriksaan laboratorium seperti pemeriksaan darah lengkap, laju endap darah,
dan C-reaktif protein berguna jika dicurigai infeki atau adanya neoplasma di sumsum
tulang. Pemeriksaan ini paling sensitive pada kasus-kasus infeksi spinal karena pada
kasus tersebut biasanya tidak disertai demam dan pemeriksaan darah lengkap
menunjukkan hasil normal.2,3

2.11 Diagnosis dan diagnosis banding

Low back pain merupakan kumpulan gejala klinis sehingga perlu dicari penyebabnya.
Diagnosis didapat dari anamnesis keluhan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
penunjang.

Gambar 2.9 Algoritma diagnosis LBP.12

25
Gambar 2.10 Diagnosis banding LBP.7

26
2.12 Tatalaksana
Tujuan pengobatan LBP akut untuk mengurangi nyeri, mengembalikan ke aktivitas
sehari-hari, dan menurunkan hilangnya waktu kerja. Optimalisasi pengobatan nyeri akut
dapat mencegah berkembang menjadi kronik. Pada prinsipnya penatalaksanaan untuk
LBP dibagi menjadi tiga, yaitu pengobatan penyakit yang mendasarinya (kausal), terapi
konservatif dan tindakan operasi.
Non medikamentosa2,6
 Istirahat: membatasi aktivitas fisik atau menggunakan korset
 Terapi fisik: termoterapi, traksi
 Terapi olahraga: peregangan dan relaksasi. Untuk meningkatkan kekuatan otot
abdomen dan otot punggung, untuk meningkatkan kekuatan tulang dengan
memberikan beban mekanik pada tulang
 Orthoses: sebagai imobilisasi tulang belakang serta mengkoreksi kifosis dan
scoliosis
 Psikoterapi: konseling untuk LBP kronik dan psikogenik
 Panduan untuk menjalankan kehidupan sehari-hari : panduan gaya hidup dan
kerja yang tidak baik yang dapat mempengaruhi timbulnya atau memperberat
LBP
Medikamentosa2,6
Terdapat dua jenis obat dalam tatalaksana LBP yaitu obat yang bersifat simtomatik dan
bersifat kausal
Obat-obatan simptomatik:
 Lini pertama: obat antiinflamasi non steroid (OAINS) misalnya piroksikam
 Asetaminofen
 Analgetik adjuvant untuk nyeri neuropatik: antikonvulsan (carbamazepine,
gabapentin)
 Pertimbangkan pemberian pelemas otot berdasarkan keparahan nyeri misalnya
diazepam, siklobenzaprin, tinazidin, esperison Hcl
 Pertimbangkan terapi opioid jangka pendek jika intensitas nyeri berat
 Antidepresan trisiklik misalnya amitriptilin
 Injeksi steroid, lidokain epidural atas indikasi pada sindrom radikuler

27
2.13 Prognosis

Kebanyakan episode nyeri punggung bawah bersifat ringan dan jarang melumpuhkan,
dengan hanya sebagian kecil orang yang mencari perawatan. Sebagian besar episode
baru pulih dalam beberapa minggu. Namun, rekurensi sering terjadi dan individu
dengan nyeri punggung bawah kronis yang berlangsung lama. Studi populasi campuran
perawatan primer menunjukkan 60-80% dari konsultasi perawatan kesehatan akan terus
mengalami rasa sakit setelah satu tahun. Faktor-faktor prognostik nyeri pinggang
penting terkait dengan episode nyeri punggung, karakteristik individu dan psikologis,
serta lingkungan kerja dan sosial.13

28
 BAB III
KESIMPULAN

Low back pain (LBP) adalah nyeri yang dirasakan pada daerah punggung bawah
diantara sudut iga terbawah dan lipatan gluteus inferior, dengan atau tanpa penjalaran ke
paha dan atau tungkai (sciatica). Nyeri dapat berupa nyeri lokal, nyeri radikuler, nyeri
alih, nyeri karena spasme otot, atau campuran. LBP dibagi menjadi LBP non spesifik
dan spesifik, sedangkan berdasarkan waktunya menjadi akut, subakut, dan kronik.
Manifestasi klinis LBP adalah nyeri yang harus ditelusuri lebih lanjut. Pemeriksaan fisik
dapat dilakukan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, pemeriksaan neurologis, dan tulang
belakang. Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan radiologi seperti foto polos,
MRI dan CT scan atau laboratorium. Penatalaksanaan LBP dibagi menjadi non-
medikamentosa dan medikamentosa yang terbagi menjadi terapi kausal dan
simptomatik. Prognosis umumnya baik namun dapat terjadi rekurensi.

29
DAFTAR PUSTAKA

30
1
Mattiuzzi C, Lippi G, Bovo C. Current epidemiology of low back pain. J Hosp Manag Health Policy.
2020;4:15
2
Rasyid A, Hidayat R, Harris S, Kurniawan M. Buku Ajar Neurologi Jilid 2. Departemen Neurologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta: Penerbit Kedokteran Indonesia; 2017.
3
Ropper AH, Brown H. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 10th ed. Massachusetts:
McGraw-Hill; 2014
4
Thompson JC. Netter’s concise orthopaedic anatomy. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2010.
5
Berkowitz AL. Clinical Neurology and Neuroanatomy A Localization-Based Approach. New York:
McGraw-Hill; 2017.
6
Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Panduan Praktik Klinis Neurologi. Jakarta:
PERDOSSI; 2016.
7
Casazza BA. Diagnosis and Treatment of Acute Low Back Pain. Am Fam Physician. 2012;85:343–
50.
8
Hayashi Y. Classification, Diagnosis, and Treatment of Low Back Pain. Tokyo : JMAJ.
2004;128(12):227–33.
9
Allegri M, Montella S, Salici F, Valente A, Marchesini M, Compagnone C, et al. Mechanisms of low
back pain: a guide for diagnosis and therapy. F1000Research. 2016;5(F1000 Faculty Rev):1530.
10
Biyani A, Andersson GBJ. Low back pain: pathophysiology and management. J Am Acad Orthop
Surg. 2004;12:106–15.
11
Jones HR, Srinivasan J, Baker RA. Netter’s neurology. 2nd ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
12
Koes BW, van Tulder MW, Thomas S. Diagnosis and treatment of low back pain. BMJ.
2006;332:1430–4.
13
Ja H, Km D, Da van der W, Ws S. What is the prognosis of back pain? [Internet]. Vol. 24, Best
practice & research. Clinical rheumatology. Best Pract Res Clin Rheumatol; 2010 [cited 2020 Sep 21].
Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20227639/