LAPORAN KASUS

“CEDERA KEPALA RINGAN”

Disusun Oleh:
Nurul Millati
30101206837

Pembimbing:
Dr.Fiena Monika, Sp. S

KEPANITERAAN KLNIK ILMU PENYAKIT SARAF

RSUD TUGUREJO SEMARANG
IDENTITAS PASIEN
 Nama : Ny. M
 Umur : 56 tahun
 Agama : Islam
 Alamat : Semarang
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 Status : Menikah
 No RM : 237xx
 Tanggal masuk RS : 12 Maret 2017
 Dirawat di ruang : Alamanda Bed 3.3
DAFTAR MASALAH

NO Masalah Aktif Tanggal NO Masalah Tanggal

Pasif
Cedera Kepala 31/10/201
Ringan 6
 ANAMNESE
 Dilakukan secara Autoanamnesis pada tanggal 12 Maret
2017 pukul 14.00 WIB di Ruang Alamanda RSUD Tugurejo
Semarang.
 Keluhan utama : Nyeri pada luka robek dikepala
depan bagian kanan
 Riwayat Penyakit Sekarang :
 Onset
 : Beberapa jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami luka
robek dikepala.
 Lokasi
 : kepala depan bagian kanan
 Kuantitas
 : nyeri kepala membuat pasien sulit untuk bergerak miring dan duduk
sehingga pasien perlu untuk dibantu.
 Kualitas
 : pasien dapat memalingkan kepala ke kanan namun terasa nyeri
ANAMNESE

 Kronologis
 Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan
penurunan kesadaran, sebelum masuk RSUD
Tugurejo Semarang pasien terpleset saat jalan dan
kepala terbentur besi (pembatas jalan), Pasien
tidak sadar, pingsan,. Pasien mengeluh nyeri
kepala, mual, muntah 3 kali dan tidak bisa tidur.
Kemudian pasien dibawa oleh warga sekitar ke
RSUD Tugurejo Semarang. Terdapat luka robek di
kepala depan bagian kanan.
ANAMNESE
 Faktor memperberat : nyeri kepala bertambah
jika bergerak, miring dan
duduk

 Faktor memperingan : dengan tidur berbaring dan

terlentang

 Gejala penyerta : pasien kejang dan

mengeluh mual, muntah, nyeri ulu
hati.
 ANAMNESE
Riwayat Penyakit Dahulu:
 Riwayat trauma kepala
sebelumnya disangkal.
 Riwayat alergi obat diakui
alergi obat cotrimoksazol.
 Riwayat hilang kesadaran dan
kejang disangkal.
 Riwayat Hipertensi dan
penyakit DM disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga:
 Riwayat alergi obat dan atau
makanan disangkal.
 Riwayat Hipertensi dan
penyakit DM disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi:
 Pasien merupakan seorang
ibu rumah tangga. Biaya
pengobatan pasien
ditanggung oleh Jasa
Raharja.
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang
 Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign :
 TD : 130/90 mmHg
 Nadi : 84x /menit
 RR : 22x/menit reguler
 Suhu : 36.70 C (aksiler)
 Status Gizi :
 Berat Badan : 60 Kg
 Tinggi Badan : 160 cm
 IMT : 23.44 (Normal)
 STATUS INTERNUS
 Kepala : Kesan mesocephal
 Mata : Sub conjunctival bleeding (-/-); edem palpebra
(-/+); raccoon eye sign (-/-), reflek cahaya direk
(+/+); reflek cahaya indirek (+/+);
pupil isokor 2,5mm/2,5mm.
 Hidung: Rhinorrhea (-), epistaksis (-), deformitas (-)
 Telinga : Otorrhea (-/-), ekimosis mastoid (-)
 Mulut : Lembab (+), sianosis (-), perot (-), karies gigi (-)
 Leher : Gerakan terbatas, kaku kuduk (+),
penggunaan otot bantu nafas (-), JVP (Normal).
 Thorax, Abdomen, Ekstremitas: dalam batas normal
 STATUS PSIKIS DAN NEUROLOGIS
 Kesadaran : Compos mentis  Kemampuan bicara :Baik
 Kuantitatif: GCS 15 (E4 M6 V5)  Cara berjalan
 Kualitatif: :Baik
 Tingkah laku : wajar,  Gerakan abnormal :
 Perasaan hati : eutim Tidak ada
 Orientasi : Baik  Badan:
 Jalan Pikiran : Realistik  Atrofi otot punggung: -
 Kecerdasan : Baik  Atrofi otot dada: -
 Daya ingat baru : Baik  Vertebra:
 Daya ingat lama : Baik  Bentuk : Normal
 Nyeri tekan: -
 Gerakan: Normal
Anggota Gerak Atas

Inspeksi Kanan Kiri

Drop hand - -
- -
Pitcher’s hand

Sama seperti warna sekitar Sama seperti warna

Warna Kulit
sekitar
Claw hand - -
Kontraktur - -
Anggota Gerak Atas
Palpasi Kanan Kiri
Gerakan Normal Normal
Kekuatan 4-4-4 5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas Menurun Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Termis Normal Normal
Diskriminasi Normal Normal
Posisi Normal Normal
Vibrasi Normal Normal
Refleks Fisiologis :
1. Biceps + +
2. Triceps + +
3. Radius + +
4. Ulna + +
Refleks Patologis :
1. Hoffman trommer - -
Sensoris :
1. Rasa Gramestesia Normal Normal
2. Rasa Barognosia Normal Normal
3. Rasa Topognosia Normal Normal
 Anggota Gerak Bawah
Inspeksi Kanan Kiri
Drop foot - -
Warna Kulit Sama seperti warna sekitar Sama seperti warna sekitar
Kontraktur - -

Palpasi Kanan Kiri

Gerakan Normal Normal
Kekuatan 4-4-4 5-5-5
Tonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas Menurun Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Termis Normal Normal
Diskriminasi Normal Normal
Posisi Normal Normal
Vibrasi Normal Normal
Refleks Fisiologis :
1. Patella + +
2. Achilles + +
 Anggota Gerak Bawah
Palpasi & Perkusi Kanan Kiri
Refleks Patologis:
1. Babinski - -
2. Chaddock - -
3. Oppenheim - -
4. Gordon - -
5. Gonda - -
6. Bing - -
7. Rossolimo - -
8. Mendel Bechterew - -
Tes Provokasi
1. Tes Lasegue - -
2. Tes Patrick - -
3. Tes Kontra patrick - -
4. Tes Brudzinki II - -
5. Tes Kernig - -
Sensoris :
1. Rasa Gramestesia Normal Normal
2. Rasa Barognosia Normal Normal
3. Rasa Topognosia Normal Normal
Nervi Cranialis
 N. I : dalam batas normal
 N. II : dalam batas normal
 N. III : dalam batas normal
 N. IV : dalam batas normal
 N. V : dalam batas normal
 N. VI : dalam batas normal
 N. VII : dalam batas normal
 N. VIII : dalam batas normal
 N. IX : dalam batas normal
 N. X : dalam batas normal
 N. XI : dalam batas normal
 N. XII : dalam batas normal
 FUNGSI VEGETATIF
 Miksi:
 Inkontinentia urin (-)
 Retensio urin (-)
 Anuria (-),
 Poliuria (-)

 Defekasi:

 Inkontinentia alvi (-)

 Retensio alvi (-)
 RESUME
 Ny.M, usia 56 tahun datang dengan keluhan
cephalgia post-jatuh terpleset. Pasien mengaami
penurunan kesadaran, sebelum masuk RSUD Tugurejo
Semarang pasien terpleset saat jalan dan kepala
terbentur besi (pembatas jalan), Pasien tidak sadar,
pingsan,. Pasien mengeluh nyeri kepala, mual, muntah 3
kali dan tidak bisa tidur. Kemudian pasien dibawa oleh
warga sekitar ke RSUD Tugurejo Semarang. Terdapat
luka robek di kepala depan bagian kanan.Sinkop (+),
nausea (+), vomitus (+).

 Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
tampak sakit sedang, kesadaran gelisah, vital sign
tekanan darah 130/90 mmHg, Terdapat vulnus
laseratum kepala depan bagian kanan. Gerakan
leher terbatas. Status psikis dalam batas normal.
Status Neurologis: kesadaran GCS 13 (E3 M6V4),
nervi cranialis kesan normal, refleks fisiologis (+)
normal, refleks patologis (-), motorik kesan normal,
sensibilitas kesan normal. Fungsi vegetatif dalam
batas normal.
DIAGNOSIS
 Diagnosis Klinik : Cephalgia
 Penurunan kesadaran
 Diagnosis Topis : Lesi Regio frontal os.cranium
 Diagnosis Etiologi : Traumatic Brain
Injury/Cedera Kepala Ringan
INITIAL PLAN
 INITIAL PLAN
 Daftar Masalah : Cedera Kepala Ringan
 Rencana Terapi

 Farmakoterapi

 Infus RL 20 tpm
 Inj. Citicolin 1 mg/ 12 jam ( IV)

 Inj Asam Tranexamat 500 mg / 8 jam (IV)

 Inj Ketorolac 1 amp / 12 jam (IV)

 Ranitidin 1 amp / 12 jam (PO)

 Amlodipin 10 mg/ 25 jam (PO)

 Non Farmakoterapi
 Pasien tidur dengan posisi kepala dinaikkan 30o
 Konsul dengan dokter spesialis bedah
 INITIAL PLAN
 Rencana Diagnosis
 Pemeriksaan laboratorium: darah rutin dan elektrolit.
 Foto Cranium AP-Lateral
 Ct-Scan kepala non kontras
 Monitoring
 Monitoring keadaan umum dan tanda vital
 Monitoring defisit neurologis
 Monitoring gejala dan tanda peningkatan tekanan intrakranial
 Monitoring tanda-tanda fraktur basis cranii
 Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai kondisi penyakit yang
diderita pasien
 Menjelaskan kepada pasien usulan pemeriksaan penunjang yang dilakukan untuk
mencari penyebab penyakit pasien
 Menyarankan kepada keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien dan
bekerjasama dalam penatalaksanaan pasien.
PROGNOSIS
 Quo ad Vitam : dubia
 Quo ad Sanam : dubia
 Quo ad Fungsionam : dubia ad malam
TERIMAKASIH..
SEMARANG, 25 OKTOBER
2016
