REFLEKSI KASUS

KASUS PSIKOTIK

Diajukan untuk
Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Kesehatan Jiwa
Di RSJD Prof. Dr. Soerojo Magelang periode 10 April– 5 Mei 2017

Disusun oleh :
Rizka Nur Ikfina
30101206783

Pembimbing:
dr. Santi Yuliani, M.Sc, Sp. KJ

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2017

BAB I

0
 IDENTITAS PASIEN
I. IDENTITAS
1. Pasien (auto-anamnesis)
Nama : Tn. E
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Kebumen
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Tanggal periksa RS : 17 April 2017
No. CM : 00046xxx

2. Keluarga (allo-anamnesis)
Didapat data dari:
Nama : Ny. S
Usia : 45 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Kebumen
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Hubungan dengan Pasien : Ibu kandung pasien

II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama
Marah-marah tanpa sebab yang jelas.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1
  Alloanamnesis
Pasien dibawa ke IGD RSJS Magelang oleh Ibunya dengan keluhan
sering marah-marah tanpa sebab yang jelas dan mengancam ingin bunuh diri,
namun belum sempat melakukannya. Ibu pasien mengatakan ±1 bulan SMRS
pasien terlihat seperti kebingungan, berbicara sendiri dan marah-marah tidak
jelas serta merusak barang-barang. Selain itu, pasien juga sering pergi
kerumah tokoh agama untuk membawanya ke rumah sakit. 1 hari SMRS
pasien lebih sering berbicara sendiri dan keluyuran ke rumah tetangga. Ibu
pasien juga mengatakan bahwa pasien sulit makan dan sulit tidur. Pasien rutin
mengonsumsi obat sesuai anjuran dokter. Namun, sekitar 2 bulan terakhir,
pasien mengurangi dosis karena merasa sudah bosan meminum obat setiap
hari.
Gejala awal muncul sekitar tahun 2008 setelah pasien pulang dari
Jakarta karena tertekan akibat dari jam kerja yang terlalu panjang. Pasien
sempat memaksakan untuk tetap bekerja namun hanya dapat bertahan selama
±2,5 bulan. Semakin hari pasien lebih sering tertawa dan berbicara sendiri.
Selama 4 tahun, pasien berobat alternative namun tidak membaik. Akhirnya,
pada tahun 2011 pasien dibawa ke IGD RSJS Magelang dan setelah itu pasien
beberapa kali dirawat inap dan rutin control. Selama pasien rawat jalan,
pasien mampu melakukan fungsi perannya dengan baik.
 Autoanamnesis
Pasien datang ke IGD RSJS Magelang karena diperintah oleh Allah
melalui batinnya dengan tujuan untuk mendapatkan ‘detail’. Saat dirumah,
pasien sering mendengar suara motor, mobil, dan pesawat namun tidak ada
wujudnya. Pasien juga mengaku bahwa saat mengancam bunuh diri dengan
ingin masuk kesumur, hal itu karena dirinya dikendalikan oleh Allah. Pasien
sering melihat bis hijau dan laki-laki berbaju loreng yang sering mengajaknya
berbicara. Pasien mengaku bahwa akhir-akhir ini tidurnya terganggu dan
merasa ada yang mau berbuat jahat padanya, namun dia tidak mengetahui
secara pasti.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

2
 a. Psikiatri
Pasien sudah pernah dirawat diRSJS Magelang ±6 kali, setelah itu control
dan rutin minum obat.
b. Medis umum
Hipertensi, kejang, dan trauma kepala disangkal.
c. NAPZA dan merokok
Penggunaan NAPZA dan merokok disangkal
4. Riwayat Pribadi
a. Riwayat kehamilan dan persalinan
Pasien merupakan kehamilan yang direncanakan. Ibu tidak memiliki
riwayat penyakit saat kehamilan, persalinan normal ditolong dukun bayi,
cukup bulan, BBL tidak diketahui. Saat lahir menangis kuat. Pasien
merupakan anak ke-1 dari 2 bersaudara. Sejak lahir pasien tinggal dan diasuh
kedua orang tua.
b. Riwayat masa anak-anak awal (0-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI eksklusif sampai usia 18 bulan lalu
kemudian mendapatkan ASI + makanan pendamping ASI. Pertumbuhan dan
perkembangan pasien normal, sesuai dengan anak seusianya.
c. Riwayat masa anak-anak tengah (3-11 tahun)
Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun. Prestasi sekolah bagus. Tidak
pernah tinggal kelas. Pasien lebih senang pelajaran berhitung daripada
menghafal. Hubungan pasien dengan guru dan temannya baik, tidak pernah
ada masalah serius selama sekolah. Pasien memiliki banyak teman selama di
sekolah.
d. Riwayat masa anak-anak akhir (11-18 tahun)
Pasien merupakan anak yang rajin beribadah. Pasien hanya lulus SMP
dan tidak melanjutkan pendidikannya karena alasan ekonomi.
e. Riwayat masa dewasa
i. Riwayat keagamaan
Pasien termasuk orang yang rajin beribadah ke masjid dan aktif dalam
masalah keagamaan.
ii. Riwayat pendidikan

3
 Pasien menempuh sekolah dasar hingga sekolah menengah pertama di
Kota Kebumen. Selama menempuh pendidikan pasien tidak pernah
tinggal kelas. Prestasi sekolah baik.
iii. Riwayat pekerjaan
Setelah lulus SMP, pasien bekerja di Jakarta selama 2,5 bulan dan
memilih pulang ke Kebumen karena merasa tertekan disana. Kemudian,
pasien membantu orangtuanya bertani.

iv. Riwayat pernikahan

Pasien belum pernah menikah
v. Riwayat aktivitas sosial
Pasien merupakan pribadi yang mudah bergaul di kampungnya.
vi. Riwayat hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum.
vii. Riwayat militer
Pasien tidak pernah tinggal di daerah militer
viii. Situasi hidup sekarang
Pasien ingin bisa bekerja membantu kedua orangtuanya.
f. Riwayat psikoseksual
Pasien berperilaku dan berpenampilan sebagai laki-laki. Tidak ada
penyimpangan seksual.
g. Riwayat keluarga
i. Psikiatri
Saudara dari ayah pasien memiliki riwayat gangguanj jiwa, namun belum
pernah dirawat di RSJ.
ii. Medis umum
disangkal
iii. NAPZA dan merokok
NAPZA disangkal. Ayah pasien merupakan perokok aktif.

iv. Genogram

4
 h. Riwayat mimpi dan fantasi
Pasien ingin menikah dan bekerja kembali
5. Grafik perjalanan penyakit

status mental

2010 2014 2017

2012 2016
2008
fungsi peran

III. STATUS MENTAL

Pemeriksaan dilakukan di IGD RSJS Magelang pada tanggal 17 April 2017
1. Gambaran Umum
a. Penampilan
Tampak seorang laki-laki sesuai umur, berpakaian rapi, rawat diri baik.
b. Tingkah laku
Hipoaktif
c. Sikap
Kooperatif
d. Perhatian dengan pemeriksa
Mudah ditarik dan sulit dicantum

2. Mood dan Afek

a. Mood

5
 Distimik
b. Afek
Sempit
3. Bicara
a. Kualitas: koheren
b. Kuantitas: cukup
4. Gangguan persepsi
a. Ilusi: Disangkal
b. Halusinasi: + (auditorik dan visual)
5. Proses pikir
a. Bentuk pikir: non realistik
b. Arus pikir: Kualitatif: koheren
Kuantitatif: normal
6. Isi pikir: Waham kendali pikir (Delusion of control), bizzare
7. Sensorium dan Kognisi
a. Kesadaran: jernih
b. Orientasi Waktu: baik
Tempat: baik
Orang: baik
Situasional: baik
c. Daya ingat Segera: cukup
Jangka pendek: cukup
Jangka panjang: cukup
d. Kemampuan baca tulis: baik
e. Kemampuan visuospasial: tidak dilakukan pemeriksaan
f. Pikiran abstrak: tidak dilakukan pemeriksaan
8. Pengendalian impuls: cukup
9. Reliabilitas: Autoanamnesis: bisa dipercaya
Alloanamnesis: bisa dipercaya
10. Tilikan: derajat 3
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus

6
 1. Keadaan umum: kesan gizi cukup
2. Kesadaran: composmentis
3. Tanda vital:
Tekanan darah: 128/89 mmHg
Nadi: 80 x/menit
Respirasi: 24 x/menit
4. Kepala: Normocephali, tidak ditemukan bekas luka
5. Mata: Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor, refleks
cahaya langsung dan tak langsung +/+
6. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar
7. Paru: Suara nafas vesikuler, rhonki -/-, wheezing -/-
8. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
9. Abdomen: Datar, bising usus (+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan (-),
hepar dan lien tidak teraba membesar
10. Ekstremitas: Tonus dan pergerakan normal, edema (-)
B. Status Neurologis
1. GCS : E4V5M6=15
2. Kaku kuduk: (-)
3. N.cranialis: tidak ada kelainan
4. Pemeriksaan motorik: superior inferior
Kekuatan 5/5 5/5
Gerakan bebas/bebas bebas/bebas
Tonus N/N N/N
Trofi eu/eu eu/eu
5. Pemeriksaan Sensibilitas +/+ +/+
6. Refleks Fisiologis +/+ +/+
7. Refleks Patologis -/- -/-
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : tidak dilakukan pemeriksaan

VI. RESUME

7
 Pasien laki-laki, 25 tahun, sering marah-marah tidak jelas dan mengancam
ingin bunuh diri. ±1 bulan SMRS pasien terlihat seperti kebingungan, berbicara
sendiri dan marah-marah tidak jelas serta merusak barang-barang. Selain itu,
pasien juga sering pergi kerumah tokoh agama untuk membawanya ke rumah
sakit. 1 hari SMRS pasien lebih sering berbicara sendiri dan keluyuran ke rumah
tetangga. Pasien juga mengatakan sulit makan dan sulit tidur. Pasien diperintah
oleh Allah melalui batinnya dengan tujuan untuk mendapatkan ‘detail’. Saat
dirumah, pasien sering mendengar suara motor, mobil, dan pesawat namun tidak
ada wujudnya. Pasien juga mengaku bahwa saat mengancam bunuh diri dengan
ingin masuk kesumur, hal itu karena dirinya dikendalikan oleh Allah. Pasien
sering melihat bus hijau dan laki-laki berbaju loreng yang sering mengajaknya
berbicara. Pasien mengaku bahwa akhir-akhir ini tidurnya terganggu dan merasa
ada yang mau berbuat jahat padanya, namun dia tidak mengetahui secara pasti.
Dari pemeriksaan status mental didapatkan:
 Tingkah laku : hipoaktif
 Sikap : kooperatif
 Mood : Distimik
 Afek : labil, inappropriate
 Kualitas bicara : koheren
 Kuantitas arus pikir : cukup
 Gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan visual
 Isi pikir : Waham kendali pikir (Delusion of
control), waham curiga, delution of influence, bizzare
 Konsentrasi : cukup
 Perhatian : mudah ditarik, sulit dicantum
 Reliabilitas alloanamnesis tidak bisa 100% dipercaya
VII. DIAGNOSIS BANDING
F 20.0 Skizofrenia paranoid
Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien ini
Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia Terpenuhi

Halusinasi dan/ waham menonjol;

(a) Suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi

8
 perintah, atau halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi
Terpenuhi
pluit (whistling), mendengung (humming), atau bunyi tawa
(laughing).

(b) Halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual ,

atau lain-lain perasaan tubuh, halusinasi visual mungkin ada tetapi
jarang menonjol.

(c) Waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan
(delusion of control), dipengaruhi (delusion of influence) atau
Terpenuhi
passivity (delussion of passivity), dan keyakinan dikejar-kejar yang
beraneka ragam, adalah yang paling khas;

 Gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta gejala

katatonik secara relatif tidak nyata / tidak menonjol.

F 20.5 Skizofrenia residual

Pedoman diagnostik menurut PPDGJ III Pada pasien ini

(a) gejala negative dari skizofrenia yang menonjol, misalnya

perlambatan psikomotorik, aktivitas yang menurun, afek Tidak
yang menumpul, sikap pasif dan ketiadaan inisiatif, terpenuhi
kemiskinan dalam kuantitas atau isi pembicaraan,
komunikasi non verbal yang buruk seperti dalam ekspresi
muka, kontak mata, modulasi suara, dan posisi tubuh,
perawatan diri dan kinerja social yang buruk;

(b) sedikitnya ada riwayat satu episode psikotik yang jelas di Terpenuhi
masa lampau yang memenuhi criteria untuk diagnosis
skizofrenia;

(c) sedikitnya sudah melampaui kurun waktu 1 tahun, dimana

intensitas dan frekuensi gejala yang nyata seperti waham dan Tidak
halusinasi telah sangat berkurang (minimal) dan telah timbul Terpenuhi
sindrom “negative” dari skizofrenia;

(d) tidak terdapat demensia atau penyakit / gangguan otak

organic lain, depresi kronis atau institusionalisasi yang dapat
menjelaskan disabilitas negative tersebut Terpenuhi

VIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AXIS I : F20.0 Skizofrenia Paranoid

9
 AXIS II : Z03.2 Tidak ada diagnosa
AXIS III : Tidak ada
AXIS IV : Masalah ekonomi dan masalah pekerjaan
AXIS V : GAF admission = 70-61

IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Oral
- Haloperidol 2mg, 2x1
- Risperidone 2mg, 2x1
b. Non farmakoterapi
 Menjelaskan tentang penyakit kepada pasien, perjalanan penyakit dan
prognosisnya.
 Memberikan dukungan moral kepada pasien untuk menyelesaikan
masalahnya.
 Menasihati pasien agar meminum obat dan kontrol secara teratur dan tepat
waktu.

X. PROGNOSIS
No. Faktor Risiko ke Arah Baik
1. Onset lambat Ya
2. Faktor pencetus jelas Ya
3. Riwayat pekerjaan, sosial, premorbid baik Ya
4. Menikah Tidak
5. Sistem pendukung baik Ya
6. Gejala positif menonjol Ya
7. Riwayat keluarga Ya
8. Usia 15-25 tahun Ya
9. Tidak ada kekambuhan Tidak
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia ad bonam

XI. PEMBAHASAN
a. Anamnesis :
- Sering marah-marah  gejala positif

10
 - Mendengar suara motor, mobil dan pesawat  halusinasi auditorik phonema,
gejala positif
- Merasa dirinya diperintah oleh Allah melalui batinnya untuk mendapat
detail waham kebesaran,bizzare, gejala positif
- Merasa dirinya dikendalikan oleh Allah  delution of control, gejala positif
- Tertawa dan bicara sendiri  gejala positif
- Melihat bis hijau dan orang berbaju loreng  halusinasi visual, gejala positif
- Sulit tidur dan merasa ada yang ingin berbuat jahat  waham curiga
- Sejak satu bulan yang lalu  onset kronis
- Pencetus : putus obat sejak ± 1 bulan yang lalu. (pernah didiagnosis
scizofrenia sejak tahun 2008)

b. Status mental :
- Tingkah laku : hipoaktif
- Sikap : kooperatif
- Mood : Distimik
- Afek : labil, inappropriate
- Kualitas bicara : koheren
- Kuantitas arus pikir : cukup
- Gangguan persepsi : halusinasi auditorik dan visual
- Isi pikir : Waham kendali pikir (Delusion of control), waham
curiga, delution of influence, bizzare
- Konsentrasi : cukup
- Perhatian : mudah ditarik, sulit dicantum
- Reliabilitas alloanamnesis tidak bisa 100% dipercaya

Px Fisik
-

Diagnosis :

11
 Halusinasi auditorik , visual +
Waham kendali pikir / Delsion of control +
F 20.0 Skizofrenia paranoid
Delution of influence +
Bizzare
Onset > 1 bulan

Ada riwayat episode psikotik sebelumnya  F20.5 Skizofrenia

Residual

Terapi :
- Haloperidol 2x1 2mg
 Mekanisme kerja Obat anti-psikosis tipikal adalah memblokade Dopamine
pada reseptor pasca-sinaptik neuron di Otak, khususnya di sistem limbik
dan sistem ekstrapiramidal (Dopamine D2 receptor antagonists), sehingga
efektif untuk gejala positif.
 Dosis 2mg (2x1) merupakan dosis inisial dalam terapi psikotik, dengan
rentang dosis terapi 3-5mg/hari
 2x1 karena waktu paruh seleksi obat dalam tubuh 12jam, untuk menjaga
kadar terapeutik dalam darah 2Mg.Eq.
 Pada pasien ini didapatkan gejala positif (waham dan halusinasi), sehingga
diberikan obat anti psikotik tipikal. Diberikan sehari dua kali, yaitu pagi
dan malam karena waktu paruh obat 8-12 jam. Dosis inisial: 3-5 mg.

XII. DAFTAR PUSTAKA

1. Kaplan dan Sadock. Sinopsis Psikiatri, Ilmu Pengetahuan Perilaku dan
Psikiatri Klinis. Edisi Ketujuh. Jakarta: Binarupa Aksara. 1997. h: 685-729
2. Maslim R. Panduan Praktis, Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Cetakan
III. PT Nuh. Jakarta. 2007. h:14-22
3. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III. Bagian
Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya. Jakarta. 2003. h: 46-9

12