BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. Usmaini

Umur : 52 tahun
Agama : Islam
Suku : Aceh
Status : Menikah
Tanggal masuk : 18 – 04 – 2019
Pekerjaan : IRT
No. RM : 0000216625456

3.2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan berdasarkan Autoanamnesis

1. Keluhan utama
Lemas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke Poli Penyakit Tidak Menular di Puskesmas Lhoknga
dengan keluhan badan terasa lemas, pasien sudah merasakan keluhan ini
sudah bertahun-tahun. Pasien juga sering Buang Air Kecil dan sering
merasa haus. Pasien juga mengeluhkan bekurangnya nafsu makan.
Keluhan ini sudah dirasakan sejak tahun 2015. Pasien pernah
memeriksakan gula darah puasanya yaitu sebesar 356mg/dl pada saat
tahun 2015 lalu.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
4. Riwayat Obat-obatan
Amlodipine
5. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ditemukan
6. Riwayat Kebiasaan Sosial
Tidak ditemukan

1
3.3. Pemeriksaan Fisik
Status Present
- Keadaan umum : Lemas
- Kesadaran : Compos Mentis
- Tekanan Darah : 138/95 mmHg
- Nadi : 81x/menit
- RR : 20x/menit
- Suhu : 36,8℃

Kulit
- Warna : Sawo matang
- Turgor : Dalam batas normal
- Ikterus : Tidak ditemukan
- Pucat : Tidak ditemukan
- Sianosis : Tidak ditemukan

Kepala
- Bentuk : Normocephali
- Rambut : Putih, sukar dicabut
- Mata : Dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal

Hidung : Dalam batas normal
Mulut
- Bibir : Dalam batas normal
- Gigi geligi : Dalam batas normal
- Lidah : Dalam batas normal
- Mukosa : Basah
- Tenggorokan : Dalam batas normal
- Faring : Dalam batas normal

Leher
- Bentuk : Simetris
- Kel. Getah Bening : Dalam batas normal
- Peningkatan TVJ : Tidak ditemukan
- Axilla : Dalam batas normal

Thorax
- Thoraks depan
a) Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Simestris

2
 b) Palpasi
Stem premitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Dalam batas Dalam batas normal
normal
Lap. Paru tengah Dalam batas Dalam batas normal
normal
Lap. Paru bawah Dalam batas Dalam batas normal
normal

c) Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap.Paru bawah Sonor Sonor

d) Auskultasi
Suara nafas Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap.Paru bawah Vesikuler Vesikuler

Suara tambahan Paru kanan Paru kiri

Lap. Paru atas Wh (-) Rh(-) Wh (-) Rh(-)
Lap. Paru tengah Wh (-) Rh(-) Wh (-) Rh(-)
Lap. Paru bawah Wh (-) Rh (-) Wh (-) Rh(-)

Jantung
- Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
- Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
- Perkusi
Batas atas : ICS 3 Linea Mid Sternalis Sinistra
Batas kanan : ICS 5 Linea Mid Sternalis Dextra

3
 Batas Kiri : ICS 5 Linea Anterior Axilla Sinistra
- Auskultasi : BJ 2 > BJ 1

Abdomen
- Inspeksi : Simetris
- Palpasi : Nyeri tekan (-)
- Perkusi : Tympani
- Auskultasi : Peristaltik (+)

Genetalia
- Tidak dilakukan pemeriksaan
Anus
- Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas
Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Pucat - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Bebas Bebas Bebas Bebas
Tonus otot Normotonus Normotonus Normotonus Normotonus
Sensibilitas Normal Normal Normal Normal
Atrofi otot - - - -
Perubahan - - - -
bentuk

3.4. Pemeriksaan Penunjang

1. pemeriksaan Gula Darah Sewaktu
211 mg/dl

4
3.5. Diagnosa Kerja
DM tipe 2 + Hipertensi

3.6. Terapi
Novorapid (14-14-14)
Levemir (0-0-12)
Amlodipine 5 mg