BAB III

LAPORAN KASUS

3.1. Identitas Pasien

Nama : MF
Tanggal Lahir : 8 Bulan
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Masuk RS : 13 Maret 2021
Pemeriksaan : 13 Maret 2021

3.2. Anamnesis

3.2.1 Keluhan Utama

BAB Cair

3.2.2 Keluhan Tambahan

Muntah

3.2.3 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan demam sejak tiga
hari SMRS, demam perlahan naik di waktu terutama sore dan malam hari. Pasien
juga mengeluhkan BAB cair sejak 2 hari SMRS. BAB cair disertai sedikit ampas
dengan frekuensi >3 kali / hari, lendir (-), darah (-). Pasien juga mengeluhkan
muntah sebanyak >5 kali dalam satu hari terakhir ini. Pasien saat ini tampak
lemas disertai rasa rewel dan gelisah. Berdasarkan anamnesis ke orangtua pasien,
pasien ingin minum terus ASI dan masih ada rasa haus. Saat ini orang tua pasien
memberikan makanan pendamping ASI seperti nasi dan pisang yang dihaluskan
tanpa memberikan susu formula.

3.2.4 Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah mengelami keluhan ini sebelumnya dan penyakit
lainnya juga disangkal oleh pasien.

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

14
 15

Tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien. Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular atau
keturunan lainnya.
3.2.6 Riwayat Penggunaan Obat
Pasien belum mengkonsumsi jenis obat apapun untuk keluhan yang dialami
sekarang ini.

3.3. Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Vital Sign

Kesadaran : Compos Mentis
Nadi : 140 kali/menit
Frekuensi Nafas : 26 kali/menit
Suhu Tubuh : 37.10 C
BB : 7.1 KG
PB : 67 CM
Status Gizi : BB/U (Persentil 0 sd -2)  Baik

3.3.2 Pemeriksaan Fisik

Kulit
Warna : Sawo matang
Turgor : Kembali Lambat
Ikterus : (-)
Anemia : (-)
Sianosis : (-)
Oedema : (-)
Kepala
Bentuk : Normocepali
Rambut : Hitam, mudah dicabut
Mata : Reflek cahaya (+/+), conj. palp inf pucat (-/-), mata cekung
(+/+), air mata (-/-)
Telinga : Sekret (-/-), perdarahan (-/-)
Hidung : Sekret (-/-), perdarahan (-/-), NCH (-/-)
 16

Mulut
Bibir : Mucosa Kering (-)
Gigi Geligi : Karies (-)
Lidah : Papil atrofi (-), Beslag (-), Tremor (-), Kesan Kotor (+)
Mukosa : Kering (-)
Tenggorokan : T1/T1
Faring : Hiperemis (-)
Leher
Bentuk : Kesan simetris
KGB : Pembesaran (-) area leher
Axilla : Pembesaran KGB (-)
Thorax
Thorax Anterior
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdominal Thoracal
Retraksi : (-)
Auskultasi :
Suara Pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara Tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Thoraks Posterior
Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe pernafasan : Abdominal Thoracal
Retraksi : (-)
 17

Perkusi
Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor

Auskultasi
Suara pokok Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)

Jantung
Auskultasi : BJ I > BJ II, reguler, bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Kesan simetris, distensi (-)
Palpasi : Soepel (+), nyeri tekan (-), organomegali (-)
Perkusi : Tympani (-), asites (-)
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat
Ekstremitas : Akral Hangat, CRT > 2 Detik
Ekstremitas Superior Inferior
Kanan Kiri Kanan Kiri
Sianotik - - - -
Edema - - - -
Ikterik - - - -
Gerakan Aktif Aktif Aktif Aktif
Tonus otot N N N N
Sensibilitas N N N N
 18

Atrofi otot - - - -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Hemoglobin : 11.2 g/dL
Hematokrit : 34.5 %
Eritrosit : 4.39 x 106/mm3
Leukosit : 11.6 x 103/mm3
Trombosit : 149 x 103/mm3
GDS : 107 mg/dl

3.4. Diagnosis Kerja

- Gastroenteritis Akut Dengan Dehidrasi Sedang

3.5. Tatalaksana IGD

1. Rawat Inap + Observasi Urine Output

2. IVFD Ringer Laktat 532 cc dalam 3 jam pertama  710 cc habis dalam 24
jam berikutnya
3. Zinc Syr 1x20 mg
4. L Bio 2x1 Sachet
5. Oralit 5-10 cc/kgbb/jam tiap BAB cair
6. Domperidone Syr 1x2 mg

3.6. Prognosis

Quo et Vitam : Bonam

Quo et Functional : Bonam
Quo et Sanactionam : Bonam

3.7. Follow Up

Tanggal Evaluasi P
14/03/2021 S/ Demam (-), BAB Cair - IVFD RL 710 cc dalam 24
berkurang sebanyak 2 kali, jam
muntah berkurang sebanyak - Zinc Syr 1x20 mg
3 kali - Domperidone Syr 1x2 mg
 19

- L Bio 2x1 Sachet

O/ - Oralit 5-10 cc/kgbb/jam
N: 128x/i tiap BAB cair
RR: 25x/i - Pantau urine output
T: 36,7

A/ GEA dengan Dehidrasi

Sedang
15/03/2021 S/ BAB Cair berkurang 2 - IVFD RL 710 cc dalam 24
kali, muntah berkurang 1 kali jam
- Zinc Syr 1x20 mg
O/ - Domperidone Syr 1x2 mg
N: 110x/i - L Bio 2x1 Sachet
RR: 24x/i - Oralit 5-10 cc/kgbb/jam
T: 36,5 tiap BAB cair
- Pantau urine output
A/ GEA dengan Dehidrasi
Sedang