LAPORAN DISKUSI KASUS

KARDIORESPIRASI

Oleh:

Fikri Rasikh Pritanto 012113143013

Nandiwardhana Dhira Pranaya L 012113143014

Pembimbing :

Inggar Narasinta, dr., Sp.KFR

DEPARTEMEN ILMU KEDOKTERAN FISIK DAN REHABILITASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

RSUD Dr. SOETOMO SURABAYA

2023
KASUS

1. Identitas

Nama : Tn. X

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Usia : 65th

Alamat : Surabaya

Pekerjaan : Tidak Berkerja (sebelumnya supir)

Agama : Islam

Status pernikahan : Menikah

Suku : Jawa

2. Anamnesis

2.1 Keluhan utama: Sesak napas

2.2 Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak 6 bulan yang lalu, memberat sejak 1
bulan yang lalu, terasa paling berat kemarin malam. Sesak dirasakan terus menerus,
memberat Ketika beraktifitas, memberat ketika batuk, tidak berkurang dengan istirahat
dan perubahan posisi. Suara nafas ngik ngik atau atau seperti mengorok disangkal.

Pasien juga mengeluhkan batuk sejak 2 tahun yang lalu. Batuk berdahak berwarna putih
kental. Batuk darah disangkal. Keluhan pilek (-), demam (-), keringat malam (-), nyeri
dada (-), BAB BAK normal lancar. Pasien memang memiliki perawakan yang kurus,
namun sejak 1-2 tahun yang lalu berat badan sedikit berkurang.

2.2 Riwayat Fungsional

Pasien masih bisa melakukan aktivitas sehari-hari dengan mandiri, seperti mandi,
berpakaian, makan, buang air besar dan kecil. Namun pasien mengaku tidak bisa mandi
menggunakan gayung karena terasa sesak. Selain itu pasien juga mengaku merasa
kesulitan untuk makan sejak keluhan sesak terasa sangat berat satu hari yang lalu
sehingga hanya dapat makan sedikit saja.

Sebelum sesak muncul pasien mampu berjalan 500m, namun semenjak sesak pasien
hanya bisa berjalan 100 m karena sesak dan jaraknya makin memendek bersamaan
dengan memburuknya sesak. Kamar pasien di rumah berada di lantai 1, dulunya pasien
 mampu dan sering naik turun ke lantai 2 tapi sekarang sudah tidak kuat karena sudah
terasa sesak ketika naik 5-6 anak tangga sehingga harus berhenti. Selain itu, pasien
sebelumnya sering shalat di masjid, tapi sejak ada keluhan sesak sudah tidak mampu
berangkat ke masjid. Saat ini, aktivitas sehari hari dirumah hanya menonton tv.

2.4 Riwayat Penggunaan Obat

Pasien sempat mengonsumsi obat satu bulan yang lalu untuk keluhan utama pasien,
pasien lupa nama obatnya, diminum selama seminggu tapi tidak ada perubahan.

2.5 Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit, jantung, paru, DM, HT, kanker, alergi, dll disangkal. Sempat sesak
satu tahun yang lalu, tidak MRS, hanya masuk UGD saja dan dipulangkan karena
membaik

2.6 Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa di keluarga dan orang sekitar disangkal

2.7 Riwayat Psikososial

Pasien bekerja sebagai supir truk mengantar barang dari pabrik ke gudang, sudah satu
tahun ini tidak bekerja, terutama sejak mengalami keluhan sesak. Pasien memiliki
Riwayat merokok sejak lulus SD satu pak/hari, pasien mengaku sudah mengurangi
merokok sejak keluhan sesak muncul. Riwayat konsumsi alkohol disangkal, dan pasien
mengaku jarang olahraga rutin.

Pasien tinggal di area padat penduduk, dirumah dengan istri dan 2 anaknya. Pasien
tinggal di rumah 2 lantai dengan luas rumah 6 x 10 cm. Ventilasi dan pencahayaan
cukup, terdapat jendela di depan rumah dan taman disamping rumah. Rumah rutin
dibersihkan setiap hari. Pasien mengaku tidak memiliki hewan peliharaan atau ternak
dirumah atau sekitar rumah.

3. Pemeriksaan Fisik

3.1 Status Generalis

Keadaan umum

Kesadaran : compos mentis

Suara bicara : berbicara jelas
Berat badan : 45 kg
 Tinggi badan : 160 cm
IMT : 17.58 (Underweight)

3.2 Tanda vital

Nadi : 88 kali/menit

Tekanan darah : 119/80 mmHg

RR : 28 kali/menit menjadi 24 kali/menit menggunakan masker 6 lpm

Suhu : 36,5oC

SpO2 : 96% udara ruangan menjadi 96% menggunakan masker 6 lpm

3.3 Kepala/Leher

Anemis :-

Ikterus :-

Cyanosis :-

Dyspneu :+

Pernafasan cuping hidung: +

JVP : normal

Pembesaran KGB: -

Tidak ada deviasi trakea

3.4 Thorax - Paru

Depan Belakang
Pemeriksaan
Kanan Kiri Kanan Kiri

INSPEKSI

Gerak napas tertinggal normal tertinggal normal

Pelebaran sela iga + - + -

Retraksi + - + -

PALPASI

Trakea normal (di tengah)

Pergerakan tertinggal normal tertinggal normal

 menurun normal menurun normal

Fremitus Raba menurun normal menurun normal

menurun normal menurun normal

Nyeri - - - -

PERKUSI

hipersonor sonor hipersonor sonor

Suara Ketok hipersonor sonor hipersonor sonor

hipersonor sonor hipersonor sonor

Nyeri Ketok - - - -

Kronig’s isthmus tidak ada data

Batas paru-hepar ICS VI MCL Dextra

AUSKULTASI

Vesikuler Vesikuler
vesikuler vesikuler
menurun menurun

Vesikuler Vesikuler
Suara Nafas vesikuler vesikuler
menurun menurun

Vesikuler Vesikuler
vesikuler vesikuler
menurun menurun

Bronkofoni - - - -

Egofoni - - - -

+ + + +

Rhonki + + + +

++ ++ ++ ++

+ + + +

Wheezing + + + +

+ + + +
3.5 Thorax-Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : pulsasi ictus cordis teraba di ICS VI, 2 jari lateral dari MCL sinistra dan

pulsasi jantung teraba di apeks

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi: S1 S2 tunggal, murmur -, gallop -

3.6 Abdomen:

Inspeksi : supel, kulit normal, tidak ada jejas

Auskultasi: bising usus dalam batas normal

Perkusi : dalam batas normal

Palpasi : hepar, lien dan ginjal tidak teraba, tonus dan turgor normal

3.7 Inguinal - Genital - Anus

Tidak dievaluasi

3.8 Extremitas:

Akral Hangat Kering Merah, CRT <2 detik, edema (-), clubbing fingers (-)

ROM : dalam batas normal

MMT : 4 pada seluruh ekstremitas

Gait : dalam batas normal

Posture

AP view:

- Head midline

- Simetric shoulder & pelvic

Lateral view:

- Forward head & neck

- Rounded shoulder

- Kyphotic thoracal
3.9 Status Neurologis

Meningeal sign : dalam batas normal

Cranial nerve : dalam batas normal

Refleks fisiologis : dalam batas normal

Refleks patologis : dalam batas normal

Cerebellar sign : dalam batas normal

3.10 Status Fungsional

● Basic ADL Barthel Index : 20/100 (total dependentcy)

● Chest Expansion : T2/T4/T6 → 1,5/2/1,5 cm (Normal: 3-3,5 cm)

● Count Test : 8 (Normal: 30)

● Borg Test : 13 RPE 4 CR10

● mMRC :4

● CAT : 21

● 6 minute walking test : belum dilakukan

● Peak cough flow meter : belum dilakukan

4. Pemeriksaan Penunjang

4.1 Laboratorium

Darah Lengkap

Darah Lengkap Nilai Nilai Rujukan

Hb 10.8 mg/dL 10,0- 16,0 mg/dL

Leukosit 9.400/μL 5.000-10.000/ μL

Trombosit 155.000/μL 150.000- 400.000/ μL

HCT 41,9% 40- 54%

Blood Gas Analysis

Tidak ada data

4.2 Imaging

CXR

Gambar 4.1 CXR Pasien

Airway : Trakea nampak deviasi kesan karena posisi

Bones : Tidak ada kesan fraktur atau dislokasi, densitas normal, jarak
intercosta melebar

Cardiac silhouette : Ukuran jantung kesan mengecil, CTR <50%

Diaphragm : CVA dextra dan sinistra tampak tajam, permukaan

hemidiafragma nampak datar

Edge of Heart : Batas jantung dextra dan sinistra tampak jelas

Field of Lung : Lampang paru kanan nampak radioluscent, Paru kiri nampak
peningkatan corak bronchovascular dengan area superior dan
inferior nampak sedikit radioluscent

Gastric bubble : Tampak gastric bubble di bawah hemidiafragma kiri

Hilum : Hilum kanan tidak nampak, Hilum kiri sedikit meningkat

Instrument : Tidak terdapat instrumen

Kesan:

Emphysematous lung paru kiri dan Pneumothoraks paru kanan

4.3 Lain-lain

EKG

Dalam batas normal

Kultur dahak

Belum dilakukan

5. Diagnosis Klinis

a. Diagnosis Primer : Penyakit Paru Obstruktif Kronis ec Emphysematus,

Pneumothoraks paru dekstra

b. Diagnosis Sekunder : -

c. Diagnosis Komplikasi : -

d. Diagnosis Banding : Community acquired pneumonia (CAP), Asma

6. SOAP

PPL Assessment Planning

- Dyspnea sejak 6 bulan Penyakit Paru PDx:

- Dyspnea terus menerus, meningkat saat batuk dan aktivitas Obstruktif Kronis ec - Sputum dahak
Empysematous lung
- Batuk berdahak putih - Spirometri

- Pernapasan cuping hidung - CXR lateral

- Retraksi paru dextra PTx:

- Perkusi paru kanan hipersonor Medikamentosa

- Auskultasi paru kanan vesikuler menurun - Bronchodilator (SABA, Corticosteroid)

- Ronkhi dan wheezing dextra et sinistra - Mukolitik (Acetyl)

- Atrofi otot, MMT 4 - Oksigenasi

- Posture pink puffer Nonmedikamentosa

- ADL 20/100 bartel indeks - Istirahat

- Chest expansion: T2/ T4/ T6 = 1.5/ 2/ 1.5 - Breath training (diaphragmatic and pursed-lip

- Count test: 8 breathing)

- mMRC 4 - Latihan relaksasi

- CAT 21 - Nutrisi
- Borg test PRE 14 CR10 4 - Rujuk

- CXR: PMx:

- Intercesta melebar - Keluhan dan keaadan umum

- Jantung kesan mengecil - Gejala eksaserbasi

- Hemidiafragma permukaan nampak datar - TTV

- Lampang paru kanan nampak radioluscent, paru kiri nampak - CXR

peningkatan corak broncovascular dengan area sedikit
radioluscent di superior dan inferior
- Hilum kanan tidak nampak
- Kesan emphysematous lung
PEx:
- Edukasi pasien dan keluarga tentang
penyakit, penyebab, faktor risiko, terapi,
prognosis, dan kondisi pasien saat ini

- Edukasi pasien dan keluarga mengenai

cara latihan breathing control dan posisi
relaksasi jika sesak

- Edukasi pasien dan keluarga pentingnya

latihan dan pengobatan

- Edukasi berhenti merokok yang

merukapan faktor resiko agar tidak
terjadi perburukan pada kondisi paru
pasien
- Dyspnea memburuk sejak 1 hari yang lalu Pneumothoraks PDx: -

- Pernapasan cuping hidung PTx:

- Retraksi paru dextra - Oksigenasi

- Perkusi paru kanan hipersonor - Evakuasi paru kanan dengan Thorakostomi

- Auskultasi paru kanan vesikuler menurun dan pemasangan chest tube

- Ronkhi dan wheezing dextra et sinistra - Rujuk ke spesialis bedah BTKV untuk
tindakan bedah
- CXR:
PMx:
- Intercosta melebar
- TTV dan klinis
- Hemidiafragma permukaan nampak datar
- Foto rontgen dada post pemasangan ches tube
- Lampang paru kanan nampak radioluscent,
PEx:
- Hilum kanan tidak nampak
- Menjelaskan mengenai perjalanan,
- Kesan pneumothoraks
pengendalian, pemantauan, penyulit/
komplikasi penyakit

- Edukasi mengenai keperluan merujuk untuk

tindakan lebih lanjut
7. Diagnosis Fungsional

7.1 Impairment (Hendaya)

7.1.1 Body Function

a. b440 Respiration functions

- Pasien mengalami gangguan sesak dan batuk yang disebabkan oleh gangguan
pada fungsi pernapasan

b. b455 Exercise tolerance functions

- Pasien tidak mampu untuk melakukan aktivitas karena sesaknya

c. b740 Muscle power function

- Pasien mengalami atrofi yang disebabkan oleh penurunan aktifitas karena tidak
mampu untuk bergerak karena sesak. Atrofi otot menyebabkan penurunan
kekuatan otot

7.1.2 Body Structure

a. s430 Structure of respiratory system

- Pasien memiliki gangguan stuktur pada paru yang disebabkan penyakit paru
obstruktif kronis akibat merokok

7.2. Activity Limitation

a. d230 Carying out daily routine

- Pasien tidak mampu melakukan aktivitas sehari hari karena sesaknya, terutama
setelah keluhan sangat memberat sehari yang lalu

b. d450 Walking

- Pasien tidak mampu untuk berjalan terlalu lama karena sesak

c. d455 Moving around

- Pasien tidak mampu berjalan atau berpindah dalam jarah yang jauh karena
sesak

d. d460 Moving around in different locations

- Pasien tidak mampu menaiki tangga dan sudah sesak setelah menaiki 5 sampai
6 anak tangga sehingga harus berhenti
 e. d550 Eating

- Pasien mengeluhkan tidak mampu makan sejak sehari yang lalu karena
sesaknya

7.3 Participation Restriction

a. d845 Acquiring, keeping, and terminating a job

- Pasien tidak mampu untuk melanjutkan pekerjaan karena sesak

7.4 Environmental Factors

a. e155 Design, construction and building products and technology of buildings for
private use

- Lingkungan terutama rumah pasien perlu disesuaikan dengan kemampuan pasien,

sehingga hal hal yang dibutuhkan pasien baiknya diletakkan dilantai dasar
sehingga pasien lebih mudah dalam mengakses kebutuhan

b. e310 Immediate family

- Pasien perlu mendapakan support dari keluarga agar terus berobat dan melakukan
rehabilitasi agar kondisi tidak memburuk

c. e325 Acquaintances, peers colleagues, neighbours, and community member

- Pasien perlu mendapakan support dari orang sekitar agar terus berobat dan
melakukan rehabilitasi agar kondisi tidak memburuk

7.5 Personal Factors

a. Pasien merupakan laki laki berusia 65 tahun

b. Pasien memiliki riwayat merokok sejak 16 tahun

8. Tatalaksana

a. Tujuan Pengobatan

- Mengatasi kondisi emergency pneumothoraks

- Mempertahankan compliance paru dan dinding dada

- Mencapai perkembangan paru dan dinding dada yang normal

 - Breathing retraining (latihan bernafas)

- Memperbaiki toleransi latihan

- Memperbaiki pola pernafasan

- Mengurangi sesak serta mengkoordinasikan pola pernafasan dengan aktifitas

kehidupan sehari hari

- Tujuan jangka panjangnya adalah mencegah episode gagal nafas akut saat infeksi
paru.

b. Farmakologi

- Evakuasi pneumothoraks dengan thorakosintesis dan pemasangan chest tube

(Imran & Eastman, 2017)

- Kortikosteroid inhalasi

Bersarkan GOLD guideline pada pasien ini dapat diberikan kombinasi

kortikosteroid dengan beta 2 agonist

- Beta 2 Agonist inhalasi

Berdasarkan GOLD guideline pada pasien ini dapat diberikan beta 2 agonist.
Pada kondisi stabil dapat diberikan beta 2 agonist yang long acting, sementara
pada kondisi eksaserbasi dapat diberikan beta 2 agonist yang short acting.
(Bollmeier & Hartmann, 2020)

- Mukolitik

Mukolitik dapat diberikan bila pasien kesulitan dalam mengeluarkan dahak.

c. Non-farmakologis

Rehab Medik

- Istirahat

- Breathing retraining (diaphragmatic and pursed-lip breathing): Nafas yang cepat

dan dangkal seringkali dijumpai pada pasien PPOK yang menyebabkan ventilasi
dan difusi oksigen pada pasien tidak efektif. Melatih nafas dengan diaphragmatic
dan pursed-lip breathing dapat membantu memperbaiki hal ini (Giglotti et al,
2003).
- Terapi fisik dada (chest physical therapy)

Terapi fisik dada dapat di definisikan sebagai tehnik terapi yang diterapkan pada
dinding dada dari luar, dalam memfasilitasi pembersihan sekret/ mukus pada
saluran nafas, meningkatkan fungsi pernafasan dan mengurangi komplikasi yang
terjadi, seperti air trapping sampai terjadi hiperinflasion yang akan menyebabkan
perburukan keadaan umum pasien (Sharma dan Singh, 2011).

Terapi fisik dada meliputi

a. Latihan batuk efektif dengan metode huffing coughing. Pasien diminta

untuk inspirasi maksimal kemudian keluarkan udara dengan cepat.
Mukus dapat dikeluarkan dengan huffing. Setelah melakukan dua
langkah diatas, selanjutnya responden diminta untuk mengambil napas
dalam secukupnya lalu mengkontraksikan otot perutnya untuk
menekan napas saat ekspirasi dan menjaga agar mulut serta
tenggorokan tetap terbuka. Huffing dilakukan sebayak 2 – 3 kali
dengan cara yang sama, lalu ditutup dengan batuk efektif untuk
mengeluarkan sputum.

b. Postural drainage, bertujuan untuk mengeluarkan mukus dari seluruh

segmen paru dengan menggunakan gaya gravitasi.

c. Mobilisasi sekret dengan drainase postural menggunakan teknik

perkusi(clapping), shaking, dan vibrasi

d. Active cycle of breathing (ACBT). ACBT merupakan suatu tindakan

yang dapat digunakan untuk memobilisasi dan membersihkan
kelebihan sekresi pulmonal pada penyakit paru kronis dan secara
umum meningkatkan fungsi paru-paru. ACBT adalah latihan yang
terdiri dari tiga siklus yaitu relaksasi pernapasan (breathing control),
latihan ekspansi toraks (thoracic expansion exercise) dan pengeluaran
sekresi aktif (forced expiration technique) yaitu dengan teknik
ekspirasi paksa (huffing).

- Latihan relaksasi

Latihan relaksasi digunakan untuk menolong individu mengurangi stres kronis

yang dapat mengganggu fungsi organ tubuh dengan jenis: Jacobson relaxation,
deep breathing, meditasi, relaxation using imagery.
 - Teknik Konservasi Energi

Posisi tubuh yang benar, penyesuaian aktivitas dengan pola napas, perencanaan
dan prioritas aktivitas/kerja, pemakaian alat bantu jalan (bila perlu).

- Latihan rekondisi

Latihan jalan, sepeda statis, treadmill. Beban disesuaikan dengan hasil uji latih,
dapat dengan beban tetap/ditingkatkan bertahap

- Terapetik Exercise

Latihan olahraga merupakan komponen kunci program rehabilitasi paru. Manfaat

pelatihan olahraga pada penderita penyakit pernapasan adalah peningkatan
kapasitas dan daya tahan fungsional, peningkatan status fungsional, berkurangnya
keparahan dispnea, dan perbaikan kualitas paru (Kenney, 2004). Komponen
penting dari peresepan latihan secara sistematis dan diindividualisasi melibatkan
cara yang sesuai, durasi, intensitas, dan frekuensi. Cara yang sesuai pada
penderita penyakit pernafasan adalah semua cara pelatihan aerobik yang
melibatkan kelompok otot besar contohnya berjalan. Cara alternatif latihan
meliputi penggunaan ergometri sepeda dan mendayung (Riebe, 2014). Frekuensi
latihan minimal yang dianjurkan adalah 3 sampai 5 hari per minggu. Durasi
latihan yang disarankan adalah 20-30 menit namun untuk banyak pasien dengan
penyakit pernapasan kronis durasi ini mungkin tidak dapat dicapai pada awal
pelatihan sehingga latihan intermiten dengan periode istirahat berulang
diperlukan pada periode pelatihan awal (Pescatello, 2014).

- Nutrisi

Nutrisi adalah aspek lain dari rehabilitasi paru yang merupakan bagian integral
dari keberhasilan program. Penurunan berat badan dan kehilangan massa otot
adalah kejadian umum pada penyakit paru lanjut. Hal ini multifaktorial,
seringkali terkait dengan peningkatan beban pada otot pernapasan dan juga
asupan oral yang buruk (Lenferink et al, 2017)

9. Edukasi

● Breathing control dan posisi relaksasi jika sesak

● Edukasi pasien dan keluarga cara latihan breathing control

 ● Edukasi pasien dan keluarga pentingnya latihan

● Edukasi pasien dan keluarga pentingnya pengobatan

● Edukasi pasien dan keluarga tentang penyakit, penyebab, faktor risiko, terapi,
prognosis

● Edukasi pasien dan keluarga tentang kondisi pasien

10. Monitoring

● Klinis

Berikut adalah tanda klinis yang harus dimonitoring pada pasien PPOK, keluhan
sesak pada pasien, keluhan eksaserbasi, apakah pasien bisa mengeluarkan dahak.

● Spirometri

Penurunan FEV1 pada pemeriksaan spirometri perlu dimonitoring pada pasien dengan
PPOK

11. Prognosis

● Quo ad vitam : dubia ad bonam

● Quo ad sanationam : dubia ad malam

● Quo ad functionam : dubia ad malam

 DAFTAR PUSTAKA

Bollmeier, S.G. and Hartmann, A.P. (2020) “Management of chronic obstructive pulmonary
disease: A review focusing on exacerbations,” American Journal of Health-System
Pharmacy, 77(4), pp. 259–268. Available at: https://doi.org/10.1093/ajhp/zxz306.

Gigliotti, F., Romagnoli, I., & Scano, G. (2003). Breathing retraining and exercise
conditioning in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD): a
physiological approach. Respiratory medicine, 97(3), 197–204.
https://doi.org/10.1053/rmed.2003.1434

Hasan, H., Hariyanto, W. (2016). Bronkiektasis. Departemen Pulmonologi dan Ilmu

Kedokteran Respirasi, Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo.
Vol. 2 No. 2.

Imran, J.B. and Eastman, A.L. (2017) “Pneumothorax,” JAMA, 318(10), p. 974. Available at:
https://doi.org/10.1001/jama.2017.10476.

Kenney WL. Peresepan latihan untuk penderita penyakit paru dalam ACSM’S Guidelines for
Exercise Testing and Prescription. Edisi 5. 2004: 168

Lenferink A, Brusse-Keizer M, van der Valk PD, Frith PA, Zwerink M, Monninkhof EM, van
der Palen J, Effing TW. Self-management interventions including action plans for
exacerbations versus usual care in patients with chronic obstructive pulmonary disease.
Cochrane Database Syst Rev. 2017 Aug 04;8(8):CD011682

Navaratnam, V. et al. (2018) “Paediatric and adult bronchiectasis: Monitoring,

cross-infection, role of multidisciplinary teams and self-management plans,”
Respirology, 24(2), pp. 115–126. Available at: https://doi.org/10.1111/resp.13451.

Pescatello LS. Exercise prexcription for populations with other chronic diseases and health
conditions in ACSM’S Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Edisi 9. 2014:
334-8

Riebe D. Exercise prexcription in ACSM’S Guidelines for Exercise Testing and prescription.
Edisi 9. 2014: 162-9.

Sharma, B. B., & Singh, V. (2011). Pulmonary rehabilitation: An overview. Lung India :
official organ of Indian Chest Society, 28(4), 276–284.
https://doi.org/10.4103/0970-2113.85690