LAPORAN

CASE BASED DISCUSSION

HERNIA INGUINAL LATERALIS

OLEH:

Farrah Cahya Ramadhani

016.06.0037

PEMBIMBING

dr. Ngurah Gede Boyke Arsa Wibawa, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN KLUNGKUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR

2022

1
 BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian
lemah dari dinding rongga bersangkutan. Hernia terdiri atas cincin, kantong,
dan isi hernia. Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau
kongenital dan hernia dapatan atau akuisita. Berdasarkan letaknya, hernia
diberi nama sesuai dengan lokasi anatominya, seperti hernia diafragma,
inguinal, umbilikalis, femoralis, dll. Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat
paha, berupa hernia inguinal direk, indirek, hernia insisional 10%, hernia
ventralis 10%, serta hernia umbilikalis 3% dan hernia lainnya sekitar 3%
(Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
Menurut sifatnya, hernia disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat
keluar-masuk. Usus keluar saat berdiri atau mengedan, dan masuk lagi ketika
berbaring atau bila didorong masuk perut. Selama hernia masih reponibel,
tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidak
dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia
ireponibel (Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia inguinalis lateralis dan
medialis. Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis
karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus yang
teletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia kemudian masuk ke
dalam kanalis inguinalis (kanalis inguinalis berisi funikulus spermatikus pada
laki-laki dan ligamentum rotundum pada perempuan) dan jika cukup panjang,
menonjol keluar dari anulus inguinalis eksternus. Apabila hernia ini berlanjut,
tonjolan akan sampai ke skrotum sehingga disebut hernia skrotalis.
Hernia inguinalis direk, disebut juga hernia inguinalis medialis,
menonjol langsung ke depan melalui segitiga Hesselbach. Hernia inguinalis
medialis karena tidak keluar keluar melalui kanalis inguinalis dan tidak ke
skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar
(Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).

2
 BAB II
LAPORAN KASUS
2.1 Identitas Pasien
Nama : IMS
Tanggal lahir/umur : 01-07-1950
Umur : 72 tahun
Jenis Kelamin : Laki - laki
Status Perkawinan : Menikah
Suku/Bangsa : WNI
Agama : Hindu
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan :
Alamat : Jalan Puputan, Klungkung
No. Rekam Medis : 245105
Tanggal pemeriksaan :12 Mei 2022

2.2 Anamnesa
a. Keluhan Utama : Benjolan di lipat paha
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah Umum RSUD klungkung pada tanggal
12 Mei 2022 dengan keluhan terdapat benjolan sebesar telur ayam yang
keluar masuk di lipat paha sebelah kiri sejak ± 1 tahun yg lalu, benjolan
muncul jika pasien berdiri dan beraktivitas, benjolan bisa di masukan dan
menghilang jika pasien berbaring. Selama 1 tahun terakhir pasien memiliki
riwayat mengangkat galon berisi air terus menerus karena harus
menampung air.
Keluhan dirasakan hilang timbul dan tidak mengganggu aktivitas,
hanya saja pasien merasa sudah tidak nyaman karena adanya benjolan
tersebut. Pasien mengatakan awalnya benjolan tersebut tiba-tiba muncul
dan tampak kecil yang menyebabkan ia menghiraukannya hingga saat ini

3
 benjolan semakin besar. Pasien juga mengaku memiliki riwayat
pembesaran prostat tetapi tidak sampai dilakukan pembedahan.
Keluhan lain seperti mual (-), muntah (-), perut kembung (-),
demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-) disangkal. BAB, flatus dan BAK
normal.
c. Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat sakit serupa : (-)
 Riwayat kencing manis : (-)
 Riwayat hipertensi : (+)
 Riwayat penyakit jantung : (-)
 Riwayat penyakit prostat : (+)
d. Riwayat Penyakit Keluarga :
 Riwayat Sakit serupa : (-)
 Riwayat kencing manis : (-)
 Riwayat hipertensi : (-)
 Riwayat penyakit jantung : (-)
e. Riwayat Sosial :
 Merokok : (-)
 Minum alkohol : (-)
 Penggunaan narkoba : (-)
 Olahraga : (+) Jarang
 Pola makan :
 Riwayat pengobatan : Amlodipin
2.3 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 143/87 mmHg
 Nadi : 75 x/menit, regular, kuat angkat
 RR : 18x/menit, (thorako-abdominal)

4
  Suhu : 36,60C
 SpO2 : 98 %
 VAS :-
A. Status Generalis

Kepala
Normocephali

Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil

bulat isokor (3mm/3mm), refleks pupil (+/+)
THT Kesan tenang
Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
tidak ada nyeri tekan
Thoraks Simetris
Paru Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi,
pernafasan thorako-abdominal
Palpasi Nyeri tekan (-), fremitus fokal simetris pada kedua
lapang paru
Perkusi sonor redup pekak
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Auskultasi Vesikuler Ronkhi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra
Perkusi Batas jantung kanan: ICS V linea parasternal dextra,
Batas jantung kiri: ICS V linea midclavikula sinistra,

5
 Batas jantung atas: ICS II linea parasternal sinistra,
Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternal
sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen Inspeksi Distensi (-), ascites (-), sikatrik (-), massa (-),
Auskultasi Bising usus (+) 12x/menit
Perkusi Timpani, shifting dullnes (-)
Palpasi Defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba, nyeri
tekan (-)
Ekstremitas Akral hangat (+/+)
Edema (-/-), pitting edema (-)
capillary refill time < 2 detik

B. Status Lokalis
- Inspeksi : Saat pasien mengedan, muncul penonjolan di regio inguinalis
dari lateral atas ke medial bawah sinistra
- Palpasi : Teraba massa diameter 8cmx8cm berbatas tegas dengan
konsistensi padat kenyal. Dilakukan tes tes khusus :
a. Pemeriksaan Zieman Test
Penderita disuruh mengedan, dan didapatkan hasil rangsangan pada
jari ke 2 (annulus internus)
b. Pemeriksaan Finger Test
Penderita disuruh mengedan saat jari menyusuri kanalis inguinalis,
dan didapatkan hasil yaitu teraba impuls diujung jari
c. Pemeriksaan Thumb Test
Saat pasien disuruh mengedan, dan didaptkan hasil yaitu benjolan
tidak keluar
- Auskultasi : Bising usus (+) pada daerah benjolan

6
2.4 Diagnosis Banding
 Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible
 Hernia Inguinalis Medialis Sinistra Reponible
 Hernia Femoralis Sinistra
2.5 Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan
Hb 13,8 g/dL 10.8-14.2
Leukostit 6,60 ribu/uL 3.5-10
Neutrofil 54 % 39.3-73.7
Limfosit 29,2 % 18.0-48.3
Monosit 9,3 % 4.4 – 12.7
Eosinofil 6,02 % 600 – 7.30
Basofil 1,54 % 0.00 - 1.70
Eritrosit 5,1 juta/uL 3,5-5,5
Hematokrit 44,0 % 35-55
Indeks Eritrosit
MCV 87,0 fL 81.1-96
MCH 27,3 pg 27.0-31.2
MCHC 31,4 % 31.5-35.0
RDW-CV 12,0 % 11.5 – 14.5
Trombosit 253 Ribu/uL 145-450
MPV 5,28 fL 6.90– 10.6
Hemostasis
Masa Perdarahan (BT) 2:00 menit 1-5
Masa Pembekuan (CT) 11:00 menit 6-15
Faal Ginjal
Ureum 21 mg/dL 10-50
Kreatinin 1.3 mg/dL 0.6-1.2
Gula Darah
Glukosa Darah 117 mg/dL 80-200
Sewaktu

2.6 Diagnosis Kerja

 Hernia Inguinalis Lateralis Sinistra Reponible

7
2.7 Planning
a. Planning pemeriksaan
- USG Abdomen
- Urinalisis
b. Planning terapi
- Paracetamol 3x500 mg
- Tindakan operatif yaitu:
o Herniotomi
c. Planning Edukasi
KIE keluarga dan pasien tentang keadaan pasien, rencana tindakan, risiko
tindakan, dan komplikasi tindakan yang akan dilakukan.

2.8 Prognosis
- Ad Vitam : Dubia Ad Bonam
- Ad Functionam : Dubia Ad Bonam
- Ad Sonationam : Dubia Ad Bonam

8
 BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Embriologi
Pada pria, ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari
pole inferior gonad ke permukaan interna skrotum. Gubernaculum akan
melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi
kanalis inguinalis. Processus vaginalis adalah evaginasi diverticular
peritoneum yang membentuk bagian ventral gubernaculums bilateral. Testis
awalnya retroperitoneal dan dengan processus vaginalis testis akan turun
melewati canalis inguinalis ke scrotum dikarenakan kontraksi gubernaculum.
Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga, yang
tersering hernia inguinalis lateralis angka kejadiannya lebih banyak pada laki-
laki dan yang paling sering adalah yang sebelah kanan (Sadler, T.W. 2000).
Testis turun melalui anulus inguinalis dan melintasi tepi atas os
pubikum ke dalam tonjolan skrotum pada saat lahir. Testis kemudian
dibungkus oleh suatu lipatan refleksi prosesus vaginalis. Lapisan peritoneum
yang membungkus testis dikenal sebagai tunika vaginalis testis lamina
viseralis, bagian lain kantong peritoneum membentuk tunika vaginalis testis
lamina parietalis. Saluran sempit yang menghubungkan lumen prosesus
vaginalis dengan rongga peritoneum, menutup pada saat lahir atauu segera
sesudahnya. Disamping dibungkus oleh lapisan-lapisan peritoneum yang
berasal dari prosesus vaginalis, testis juga terbungkus di dalam lapisan-lapisan
yang berasal dari dinding abdomen anterior yang dilewatinya (Sadler, T.W,
2000).
Lapisan prosesus vaginalis secara normal berfusi bersama dan
berobliterasi masuk kedalam saluran inguinal disekitar cincin interna.
Kegagalan obliterasi processus vaginalis oleh tunika vaginalis mengakibatkan
berbagai anomaly inguinal (Bland, Kirby I, 2002).

9
 Gambar 3.1.1 Proses Desensus testis (Drake et al, 2015)
Pada wanita ovarium turun ke pelvis dan gubernaculum bagian inferior
menjadi ligamentum rotundum yang mana melewati cincin interna ke labia
majus. Processus vaginalis normalnya menutup, menghapuskan perluasan
rongga peritoneal yang melewati cincin interna (Bland, Kirby I, 2002).

3.2 Anatomi
a. Dinding Abdomen
Dinding abdomen membentuk rongga abdomen yang melindungi isi
rongga abdomen. Integritas lapisan muskuloaponeurosis dinding abdomen
sangat penting untuk mencegah terjadinya hernia bawaan, dapatan, maupun
iatrogenik (Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
Lapisan-lapisan dinding abdomen terdiri dari (luar ke dalam):
1. Kulit
Garis-garis lipatan kulit alami berjalan konstan dan hampir horizontal
di sekitar tubuh. Secara klinis hal ini penting karena insisi sepanjang
garis lipatan ini akan sembuh dengan sedikit jaringan parut sedangkan
insisi yang menyilang garis-garis ini akan sembuh dengan jaringan parut
yang menonjol (Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014) (Snell, 2006).
2. Fascia superficialis

10
a. Lapisan luar, Panniculus adiposus (fascia camperi): berhubungan dengan
lemak superficial yang meliputi bagian tubuh lain dan mungkin sangat
tebal (3 inci [8cm] atau lebih pada pasien obesitas)

b. Lapisan dalam, Stratum membranosum (fascia scarpae): stratum

membranosum tipis dan menghilang di sisi lateral dan atas. Di bagian
inferior, stratum membranosum berjalan di depan paha dan di sini bersatu
dengan fascia profunda pada satu jari di bawah ligamentum inguinale
(Snell, 2006).
3. Otot dinding anterior abdomen
Terdapat tiga otot dinding abdomen yaitu musculus obliquus
externus abdominis, muskulus obliquus internus abdominis dan muskulus
transversus abdominis. Otot dibagian depan tengah teridiri atas sepasang
otot rektus abdominalis dengan fasianya yang dipisahkan oleh linea alba
pada garis tengah. Susunan otot yang kompleks pada dinding abdomen
memungkinkan batang tubuh melakukan gerakan berputar, menunduk,
dan menengadah. Otot dinding perut juga berfungsi dalam pernapasan,
proses berkemih, dalam proses serta sewaktu buang air besar dengan
meningkatkaan tekanan intraabdomen (Sjamsuhidajat R, Jong WD,
2014).
4. Fascia transversalis
Merupakan lapisan fascia tipis yang membatasi muskulus
transversus abdominis. Fascia transversalis digambarkan oleh Cooper
memiliki 2 lapisan. Fascia transversalis dapat dibagi menjadi dua bagian,
satu terletak sedikit sebelum yang lainnya, bagian dalam lebih tipis dari
bagian luar  ia keluar dari tendon otot transversalis pada bagian dalam
dari spermatic cord dan berikatan ke linea semulunaris. Ligamentum
Cooper terletak pada bagian belakang ramus pubis dan dibentuk oleh
ramus pubis dan fascia. Ligamentum Cooper adalah titik fiksasi yang
penting dalam metode perbaikan laparoscopic sebagaimana pada titik
McVay (Snell, 2006)..

11
5. Lemak extraperitoneal
Merupakan selapis tipis jaringan ikat yang mengandung lemak
dalam jumlah yang bervariasi dan terletak diantara fascia transversalis dan
peritoneum parietale (Snell, 2006).
6. Peritoneum parietale
Merupakan membrana serosa tipis (pelapis dinding abdomen) dan
melanjutkan diri ke bawah dengan peritoneum parietale yang melapisi
rongga pelvis (Snell, 2006).

Gambar 3.2.1 Lapisan Dinding Abdomen (Drake et all, 2015)

Perdarahan dinding abdomen berasal dari beberapa arah yaitu dari
kraniodorsal cabang dari aa. Interkostalis VI sampai dengan XII dan
epigastrika superior, dari kaudal arteri iliaka sirkumfleksa superfisialis,
arteri pudenda eksterna, dan arteri epigastrika inferior. Kekayaan
vaskularisasi ini memungkinkan sayatan pada perut dibuat secara
horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan perdarahan
(Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
Persarafan dinding perut berasal dari nervus torakalis VI sampai
dengan XII dan nervus lumbalis I (Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).

a. Canalis Inguinalis
Canalis inguinalis merupakan saluran oblik yang mnembus bagian
bawah dinding anterior abdomen dan terdapat pada kedua jenis kelamin.
Pada laki-laki, saluran ini merupakan tempat lewatnya struktur-struktur

12
yang berjalan dari testis ke abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan,
saluran ini dilalui oleh ligamentum teres uteri (rotundum) yang berjalan
dari uterus ke labium majus pudendi. Selain itu, saluran ini dilewati oleh
nevus ilioinguinalis baik laki-laki maupun perempuan (Sjamsuhidajat R,
Jong WD, 2014).
Canalis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh annulus inguinalis
internus yang merupakan bagian terbuka dari fasia transversalis dan
aponeurosis otot transversus abdominis. Di medial bawah, diatas
tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh annulus inguinalis eksternus,
bagian terbuka dari aponeurosis otot oblikus eksternus abdominis.
Atapnya ialah aponeurosis otot oblikus ekternus abdominis dan di
dasarnya terdapat ligamentum inguinal (Sjamsuhidajat R, Jong WD,
2014).
Canalis inguinalis panjangnya sekitar 1.5 inci (4cm) pada orang
dewasa dan terbentang dari anulus inguinalis profundus (lubang berbentuk
oval terletak sekitar 1.3cm diatas ligamentum inguinale pada pertengahan
antara SIAS dan symphisis pubica) pada fascia transversalis, berjalan ke
bawah dan medial sampai anulus inguinalis superficialis (lubang
berbentuk segitiga) pada aponeurosis obliquus externus abdominis.
Canalis inguinalis terletak sejajar dan tepat diatas ligamentum inguinale
(Snell, 2000).

13
 Gambar 3.2.2 Canalis Inguinalis (Drake et al, 2015)
Fungsi canalis inguinalis, pada laki-laki, memungkinkan struktur-
struktur yang terdapat di dalam funiculus spermaticus berjalan dari atau ke
testis menuju abdomen dan sebaliknya. Pada perempuan, canalis inguinalis
yang lebih kecil memungkinkan ligamentum teres uteri berjalan dari uterus
menuju ke labium majus (Snell, 2000).
Adanya canalis inguinalis pada bagian bawah dinding anterior
abdomen pada laki-laki dan perempuan merupakan suatu tempat lemah.
Tataletak canalis inguinalis untuk mengatasi kelemahan ini:
1. Dinding anterior canalis inguinalis diperkuat oleh serabut-serabut
muskulus obliquus internus abdominis tepat di depan anulus inguinalis
profundus
2. Dinding posterior canalis inguinalis diperkuat oleh conjoined tendon
tepat di belakang anulus inguinalis superficialis
3. Pada waktu batuk dan mengedan (miksi, defekasi, dan partus),
serabut-serabut paling bawah muskulus obliquus internus abdominis
dan muskulus transversus abdominis yang melengkung berkontraksi
sehingga atap yang melengkung menjadi datar dan turun mendekati
lantai. Atap mungkin menekan isi canalis inguinalis ke arah dasar
sehingga sebenarnya canalis inguinalis menutup.
4. Bila diperlukan mengedan dengan kuat, seperti pada defekasi dan
partus, secara alamiah orang cenderung dalam posisi jongkok,
articulatio coxae fleksi, dan permukaan anterior tungkai atas
mendekati permukaan anterior dinding abdomen. Dengan cara ini,
bagian bawah dinding anterior abdomen dilindungi oleh tungkai atas
(Snell, 2000).
b. Trigonum Hesselbach
Trigonum Hesselbach merupakan daerah dengan batas:
Inferior: Ligamentum Inguinale.
Lateral: Vasa epigastrika inferior.
Medial: Tepi m. rectus abdominis.

14
 Dasarnya dibentuk oleh fascia transversalis yang diperkuat serat
aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang tidak sempurna
sehingga daerah ini berpotensi melemah. Hernia yang melewati trigonum
Hesselbach disebut sebagai hernia direk, sedangkan hernia yang muncul
lateral dari trigonum ini adalah hernia indirek (Sjamsuhidajat R, Jong WD,
2014) .
3.3 Hernia
3.3.1 Definisi
Hernia inguinalis adalah kondisi prostrusi (penonjolan) organ
intestinal masuk ke rongga melalui defek atau bagian dinding yang tipis
atau lemah dari cincin inguinalis. Materi yang masuk lebih sering adalah
usus halus, tetapi bisa juga merupakan suatu jaringan lemak atau
omentum. (Brunicardi,2014).
3.3.2 Epidemiologi
Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinal
direk, indirek, serta hernia femoralis. Pada hernia insisional sekitar 10%,
hernia ventralis 10%, serta hernia umbilikalis 3% dan hernia lainnya
sekitar 3%. Kasus hernia yang terjadi pada bayi dan anak sekitar 1-2%.
Kemungkinan terjadi hernia pada sisi kanan sekitar 60%, sisi kiri 20-25%
dan bilateral sekitar 15%. Kejadian hernia bilateral pada anak perempuan
dibandingkan laki-laki sama (10%) walaupun frekuensi prosessus
vaginalis yang tetap terbuka lebih tinggi pada perempuan (Sjamsuhidajat
R, Jong WD, 2014).
Anak yang pernah menjalani operasi hernia pada waktu bayi
mempunyai kemungkinan 16% menderita hernia kontralateral pada usia
dewasa. Insiden hernia inguinalis pada orang dewasa sekitar 2%.
Kemungkinan kejadian hernia bilateral dari insiden tersebut mendekati
10%.
Insiden hernia meningkat dengan bertambahnya usia kemungkinan
disebabkan karna meningkatnya penyakit yang membuat tekanan

15
 intraabdomen meninggi dan berkurangnya kekuatan jaringan penunjang
(Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
3.3.3 Etiologi dan Faktor Risiko
Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau
didapat. Hernia dapat dijumpai pada segala usia, dan lebih banyak pada
laki-laki daripada perempuan. Berbagai faktor penyebab berperan pada
pembentukan pintu masuk hernia di anulus internus yang cukup lebar
sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan
pula faktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah
terbuka cukup lebar itu (Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
Faktor yang dipandang berperan dalam terjadinya hernia ingunalis antara
lain:
1. Peninggian tekanan intra abdomen yang berulang.
 Mengangkat barang yang berat yang tidak sesuai dengan ukuran
badan
 Sering mengedan karena adanya gangguan konstipasi atau
gangguan saluran kencing
 Batuk yang kronis dikarenakan infeksi, bronchitis, asthma,
emphysema, alergi
 Partus
2. Kelemahan otot dinding perut karena usia.
3. Prosesus vaginalis yang terbuka (Brunicardi,2014).
3.3.4 Klasifikasi
a. Berdasarkan usianya
1. Kongenital : hernia inguinalis lateralis, hernia umbilikalis, hernia foramen
bochdalek
2. Acuaired : hernia inguinalis medialis, hernia sikatrikalis, hernia femoralis,
hernia obturator
b. Berdasarkan lokasi
1. Hernia inguinalis lateralis: sebagian besar kongenital akibat tidak
menutupnya prosesus vaginalis.

16
 Keluar melalui anulus internus menuju kanalis inguinalis annulus
eksternus keluar menuju buah zakar (berbentuk lonjong seperti alpukat).

Gambar 3.3.1 Hernia Inguinalis Lateralis (Drake et al, 2015)

2. Hernia inguinalis medialis : akibat kelemahan dinding abdomen dan
peningkatan tekanan abdomen. Menonjol langsung kedepan melalui
segitiga hesselbach.

Gambar 3.3.1 Hernia Inguinalis Medialis (Drake et al, 2015)

3. Hernia femoralis : Pintu masuk hernia femoralis adalah anulus femoralis.
Selanjutnya, isi hernia masuk ke dalam kanalis femoralis yang berbentuk
corong sejajar dengan vena femoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan
keluar pada fosa ovalis (Amrizal,2015).
c. Berdasarkan klinis
1. Reponible : bila isi hernia bisa keluar masuk

17
 2. Irreponible : bila isi kantung hernia tidak dapat dikembalikan ke dalam
rongga
3. Strangulata : hernia irreponible yang disertai dengan gangguan
vaskularisasi
4. Inkarserata : hernia irreponible yang disertai gangguan pasase
(Sjamsuhidajat R, Jong WD, 2014).
3.3.5 Patofisiologi
Pada bulan ke – 8 dari kehamilan, terjadinya desensus
testikulorum melalui kanal. Penurunan testis itu akan menarik peritoneum
ke daerah scrotum sehingga terjadi tonjolan peritoneum yang disebut
dengan prosesus vaginalis peritonea. Bila bayi lahir umumnya prosesus ini
telah mengalami obliterasi, sehingga isi rongga perut tidak dapat melalui
kanalis tersebut. Tetapi dalam beberapa hal sering belum menutup, karena
testis yang kiri turun terlebih dahulu dari yang kanan, maka prosesus
vaginalis yang kanan lebih sering terbuka. Dalam keadaan normal,
prosesus yang terbuka ini akan menutup pada usia 2 bulan. Bila prosesus
tidak berobliterasi maka akan timbul hernia inguinalis lateralis congenital
(Amrizal,2015).
Biasanya hernia pada orang dewasa ini terjadi kerana usia lanjut,
karena pada umur tua otot dinding rongga perut melemah. Sejalan dengan
bertambahnya umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses
degenerasi. Pada orang tua prosesus tersebut telah menutup. Namun
karena daerah ini merupakan locus minoris resistance, maka pada keadaan
yang menyebabkan tekanan intra abdominal meningkat seperti batuk –
batuk kronik, bersin yang kuat dan mengangkat barang – barang berat dan
mengejan. Prosesus yang sudah tertutup dapat terbuka kembali dan timbul
hernia inguinalis lateralis karena terdorongnya sesuatu jaringan tubuh dan
keluar melalui defek tersebut. Akhirnya menekan dinding rongga yang
telah melemas akibat trauma, hipertropi prostat, asites, kehamilan,
obesitas, dan kelainan kongenital (Amrizal,2015).

18
3.3.6 Manifestasi Klinis
 Benjolan pada lipatan paha atau skrotum yang muncul apabila
penderita berdiri, mengejan dan batuk bersin.
 Masuk kembali bisa penderita berbaring (hernia reponible)
 Bila isi hernia tidak bisa masuk kembali (hernia ireponible)
 Kadang-kadang terasa nyeri
 Pekerjaan penderita dan penyakit lain yang dapat menyebabkan tekanan
intraperitoneal meningkat
 Pada bayi atau anak timbul saat menangis atau bermain
 Jika terjadi penyempitan hernia oleh anulus terjadi gangguan passase isi
usus. Gangguan vaskularisasi (inkaserata). Dewasa seperti obstruksi
mekananik
 Gejala anak seperti gelisah, banyak menangis dan kadang perut
kembung (Sjamsuhidajat,2017).

3.3.7 Diagnosis
Diagnosis hernia dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan khusus. Bila benjolan tidak
tampak, pasien dapat disuruh mengejan dengan menutup mulut dalam
keadaan berdiri. Bila hernia maka akan tampak benjolan, atau pasien
diminta berbaring, bernafas dengan mulut untuk mengurangi tekanan
intraabdominal (Lutfi,2007).

19
a. Anamnesa
Secara klasik, pada penderita hernia inguinalis biasanya ditemukan
keluhan-keluhan, antara lain
 Pada orang dewasa, biasanya penderita datang dengan keluhan
adanya “Benjolan” dipelipatan paha atau perut bagian bawah pada
scrotum atau labium mayor pada wanita.
 Pada bayi dan anak-anak, adanya benjolan yang hilang timbul
di pelipatan paha biasanya diketahui oleh orang tuanya.
 Benjolan timbul pada waktu terjadi peningkatan tekanan
intra abdominal, misalnya mengejan, menangis, batuk, atau
mengangkat beban berat. Benjolan akan menghilang atau mengecil
ketika penderita berbaring (reponibilis), tidak dapat kembali atau
tidak menghilang ketika berbaring (irreponibilis)
 Keluhan nyeri jarang dijumpai, kalau ada biasanya dirasakan di
daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral
karena regangan pada mesenterium sewaktu segmen usus
halus masuk kedalam kantong hernia
 Nyeri yang disertai mual atau muntah baru timbul kalau
terjadi inkarserata karena illeus (dengan gambaran obstruksi
usus dan gangguan keseimbangan cairan elektrolit dan asam
basa), atau strangulasi karena nekrosis atau gangrene (akibat
adanya gangguan vaskularisasi)
 Faktor-faktor predisposisi, antara lain:
- Pekerjaan (mengangkat-angkat beban berat, atlet angkat
besi, tentara, kuli bangunan, dll)
- Penyakit ataupun gangguan kronis (BPH, stricture urethra,
batuk kronis, ascites, atau susah BAB)
- Faktor usia, semakin tua, otot-otot dinding abdomen semakin
lemah.
b. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan dilakukan dengan posisi penderita berdiri dan berbaring.

20
  Inspeksi
- Tampak benjolan dilipatan paha simetris atau asimetris pada
posisi berdiri. Apabila tidak didapatkan benjolan, penderita
diminta untuk melakukan manuver valsava
- Benjolan berbentuk lonjong (HIL) atau bulat (HIM)
- Tanda-tanda radang ada atau tidak, pada hernia inguinalis
biasanya tanda radang (-)
 Palpasi
- Dilakukan dalam keadaan ada benjolan hernia, bila tidak
tampak benjolan penderita diminta mengejan atau melakukan
manuver valsava
- Tentukan konsistensinya
- Lakukan reposisi (bisa masuk atau tidak)
- Kompresab;e umumnya (+)
- Untuk membedakan anataran HIL dan HIM dapat dilakukan
beberapa macan test (provokasi test)
 Auskultasi : ditemukan suara bising usus (diatas benjolan)
c. Pemeriksaan Khusus
 Pemeriksaan Finger Test :
1. Menggunakan jari ke 2 atau jari ke 5.
2. Dimasukkan lewat skrortum melalui anulus eksternus ke kanal
inguinal.
3. Penderita disuruh batuk:
 Bila impuls diujung jari berarti Hernia Inguinalis Lateralis.
 Bila impuls disamping jari Hernia Inguinnalis Medialis.

Gambar 2.11 Finger Tes

21
 Pemeriksaan Zieman Test :
1. Posisi berbaring, bila ada benjolan masukkan dulu (biasanya
oleh penderita).
2. Hernia kanan diperiksa dengan tangan kanan.
3. Penderita disuruh batuk bila rangsangan pada :
 Jari ke 2 : Hernia Inguinalis Lateralis.

 Jari ke 3 : hernia Ingunalis Medialis

 Jari ke 4 : Hernia Femoralis.

Gambar 2.12 Zieman Test

 Pemeriksaan Thumb Test :

 Anulus internus ditekan dengan ibu jari dan penderita disuruh
mengejan
 Bila keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis medialis.
 Bila tidak keluar benjolan berarti Hernia Inguinalis Lateralis.

22
 Gambar 2.13 Thumb Test

d. Pemeriksaan Penunjang
Untuk mencari kemungkinan adanya tekanan intraperitoneal meningkat,
sebagai penyebab timbulnya hernia.
o Rectum toucher : BPH ,stenosis anal, tumor recti
o Thorax foto : batuk kronis, asma, tumor paru
o USG abdomen : asites, tumor abdomen
o Genitalia eksterna : striktura uretra, fimosis
3.3.8 Diagnosa Banding
Beberapa diagnosa banding pada hernia, yaitu (Sjamsuhidajat,2017).
a. Hidrokel Testis
Tidak dapat dimasukkan kembali. Testis pada pasien hidrokel tidak
dapat diraba. Pada hidrokel, pemeriksaan transiluminasi akan memberi
hasil positif. Hidrokel dapat dikosongkan dengan pungsi, tetapi sering
kambuh kembali. Pada pungsi didapatkan cairan jernih
b. Limfadenopati
c. Abses inguinal
d. Lipoma
e. Tumor testis
f. Varikokel
Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis dapat diraba
sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang
memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal
licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis.

23
 Gambar 2.13 diagnosa banding hernia inguinalis

3.3.9 Penatalaksanaan
a. Konservatif :
- Reposisi bimanual : tangan kiri memegang isi hernia membentuk
corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin
hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi
- Reposisi spontan pada anak : menidurkan anak dengan posisi
Trendelenburg, pemberian sedatif parenteral, kompres es di atas
hernia, kemudian bila berhasil, anak boleh menjalani operasi pada
hari berikutnya (Sjamsuhidajat,2017).

Gambar 2.14 tatalaksana hernia inkarserata. (1) csedatif parenteral, (2)

sikap trendelenburg, (3) cairan parenteral, (4) kantong es pada hernia
lipat paha.

b. Operatif :
Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan
hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada
perlengketan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi
mungkin kemudian dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan
memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding

24
 belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting artinya dalam
mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

Pada anak-anak dilakukan herniotomi tanpa hernioraphy karena

masalahnya pada kantong hernia sedangkan keadaan otot-otot abdomen
masih kuat (tidak lemah), maka dilakukan pembebasan kantong hernia
sampai dengan lehernya, dibuka dan dibebaskan isi hernia, jika ada
perlekatan lakukan reposisi, kemudian kantong hernia dijahit setinggi-
tinggi mungkin lalu dipotong. Karena herniotomi pada anak-anak sangat
cepat dan mudah, maka kedua sisi dapat direparasi sekaligus jika hernia
terjadi bilateral

 Teknik Operasi ;
Adapun teknik-teknik operasi hernia ada beberapa cara, yaitu:
- Bassini, dahulu merupakan metode yang sering digunakan,
dengan cara conjoint tendon didekatkan dengan ligamentum
Poupart’s dan spermatic cord diposisikan seanatomis mungkin di
bawah aponeurosis muskulus oblikuus eksterna. Menjait conjoint
tendon dengan ligamentum inguinale.
- Shouldice : seperti bassini ditambah jahitan fascia transversa
dengan lig. Cooper.
- Lichtenstein : menggunakan propilene (bahan sintetik) menutup
segitiga Hasselbach dan mempersempit anulus internus.
- Halsted, menempatkan muskulus oblikuus eksterna diantara
cord kebalikannya cara Bassini. seperti Bassini tetapi funikulus
spermatikus berada diluar Apponeurosis M.O.E.
- Mc Vay, dikenal dengan metode ligamentum Cooper,
meletakkan conjoint tendon lebih posterior dan inferior terhadap
ligamentum Cooper (Brunicardi,2015).
Berdasarkan pendekatan operasi, banyak teknik hernioraphy dapat
dikelompokkan dalam 4 kategori utama:

25
a. Kelompok 1 : Open Anterior Repair
Kelompok 1 operasi hernia (teknik Bassini, McVay dan Shouldice)
melibatkan pembukaan aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus
dan membebaskan funnikulus spermatikus. Fascia transversalis
kemudian dibuka, dilakukan inspeksi kanalis spinalis, celah direct dan
indirect. Kantung hernia diligasi dan dasar kanalis spinalis di
rekonstruksi.
 Teknik Bassini
Komponen utama dari teknik ini adalah :
- Membelah aponeurosis otot obliquus abdominis eksternus
dikanalis inguinalis hingga ke cincin eksternal.
- Memisahkan otot kremaster dengan cara reseksi untuk mencari
hernia indirect sekaligus menginspeksi dasar dari kanalis
inguinal untuk mencari hernia direct.
- Memisahkan bagian dasar atau dinding posterior kanalis
inguinalis (fascia transversalis)
- Melakukan ligasi kantong hernia seproksimal mungkin.
- Rekonstruksi dinding posterior dengan menjahit fascia
transversalis, otot transversalis abdominis dan otot abdominis
internus ke ligamentum inguinalis lateral.

26
 -
Bassini technique

Teknik kelompok ini berbeda dalam pendekatan mereka

dalam rekonstruksi, tetapi semuanya menggunakan jahitan
permanen untuk mengikat fascia disekitarnya dan memperbaiki
dasar dari kanalis inguinalis. Kelemahannya adalah tegangan yang
terjadi akibat jahitan tersebut, selain dapat menimbulkan nyeri juga
dapat terjadi nekrosis otot yang akan menyebabkan jahitan terlepas
dan mengakibatkan kekambuhan.

b. Kelompok 2 : Open Posterior Repair

Posterior repair (iliopubic repair dan teknik Nyhus) dilakukan
dengan membelah lapisan dinding abdomen superior hingga ke
cincinluar dan masuk ke properitoneal space. Diseksi kemudian
diperdalam kesemua bagian kanalis inguinalis. Perbedaan utama
antara teknik ini dan teknik open anterior adalah rekonstruksi

27
 dilakukan dari bagian dalam. Posterior repair sering digunakan pada
hernia dengan kekambuhan karena menghindari jaringan parut dari
operasi sebelumnya. Operasi ini biasanya dilakukan dengan anastesi
regional atau anastesi umum.

c. Kelompok 3: Tension-free repair with Mesh

Kelompok 3 operasi hernia (teknik Lichtenstein dan Rutkow)
menggunakan pendekatan awal yang sama dengan teknik open
anterior. Akan tetapi tidak menjahit lapisan fascia untuk memperbaiki
defek, tetapi menempatkan sebuah prostesis, yaitu Mesh yang tidak
diserap. Mesh ini dapat memperbaiki defek hernia tanpa menimbulkan
tegangan dan ditempatkan di sekitar fascia. Hasil yang baik diperoleh
dengan teknik ini dan angka kekambuhan dilaporkan kurang dari 1
persen. Beberapa ahli bedah meragukan keamanan jangka panjang
penggunaan implant prosthesis, khususnya kemungkinan infeksi atau
penolakan. Akan tetapi pengalaman yang luas dengan mesh telah mulai
menghilangkan anggapan ini, dan teknik ini terus populer. Teknik ini
dapat dilakukan dengan anastesi lokal, regional atau general.

d. Kelompok 4 : Laparoscopic
Operasi hernia laparoscopic makin populer dalam beberapa
tahun terakhir, tetapi juga menimbulkan kontroversi. Pada awal
pengembangan teknik ini, hernia diperbaiki dengan menempatkan
potongan mesh yang besar di regio inguinal diatas peritoneum. Teknik
ini ditinggalkan karena potensi obstruksi usus halus dan pembentukan
fistel karena paparan usus terhadap mesh. Saat ini kebanyakan teknik
laparoscopic herniorhappies dilakukan menggunakan salah satu
pendekatan transabdominal preperitoneal (TAPP) atau total
extraperitoneal (TEP). Pendekatan TAPP dilakukan dengan
meletakkan trokar laparoskopik dalam cavum abdomen dan
memperbaiki regio inguinal dari dalam. Ini memungkinkan mesh
diletakkan dan kemudian ditutupi dengan peritoneum. Sedangkan

28
 pendekatan TEP adalah prosedur laparokopik langsung yang
mengharuskan masuk ke cavum peritoneal untuk diseksi.
Konsekuensinya, usus atau pembuluh darah bisa cedera selama
operasi.

3.3.10 Prognosis
Prognosa tergantung pada keadaan umum penderita serta ketepatan
penanganan. Tapi pada umumnya baik karena kekambuhan setelah operasi
jarang terjadi, kecuali pada hernia berulang atau hernia yang besar yang
memerlukan penggunaan materi prosthesis. Pada penyakit hernia ini yang
penting adalah mencegah factor predisposisinya (Oetomo,2013).

3.3.11 Komplikasi
a. Hernia inkarserasi :
Isi hernia yang tercekik oleh cincin hernia yang menimbulkan gejala
obstruksi usus yang sederhana, menyebabkan gangguan dari pasase
usus, mual, dan muntah. Hernia yang membesar mengakibatkan nyeri
dan tegang. Pada hernia inkarserasi, hernia tidak dapat direposisi.
b. Hernia strangulasi :
Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi
hernia. Pada permulaan, terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem
organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong
hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia
makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan
terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi
transudat berupa cairan serosanguinus.

29
 Gambar 2.15 Hernia W. Biasanya ketiga belokan, dua di kantong
hernia dan satu lagi di rongga perut, mengalami strangulasi.

Gambar 2.16 Hernia strangulata. (1) perforasi usus menyebabkan

peritonitis, (2) perforasi usus menyebabkan abses, (3) abses, (4) perforasi
abses menyebabkan fistel.

30
 BAB IV

PEMBAHASAN

Pasien laki-laki usia 72 tahun datang ke poliklinik Bedah Umum RSUD

Klungkung dengan keluhan terdapat benjolan dekat selangkangan sebelah kiri
yang keluar masuk. Keluhan dirasakan sejak ± 1 tahun yg lalu, benjolan muncul
jika pasien berdiri dan beraktivitas, benjolan bisa di masukan dan menghilang jika
pasien berbaring. Selama 1 tahun terakhir pasien memiliki riwayat mengangkat
galon berisi air terus menerus. Pasien juga mengaku memiliki riwayat pembesaran
prostat tetapi tidak sampai dilakukan pembedahan. Keluhan lain seperti mual (-),
muntah (-), perut kembung (-), demam (-), batuk (-), pilek (-), sesak (-) disangkal.
BAB, flatus dan BAK normal.

Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal
yaitu TD : 143/87 mmHg, Nadi 75x/menit, RR 18x/menit, Suhu 36,6 °C dan
SaO2: 98%, dari pemeriksaan khusus hernia didapatkan hasil yaitu saat pasien
mengedan, muncul penonjolan di regio inguinalis sinistra, pemeriksaan Zieman
Test rangsangan pada jari ke 2 pada saat pasien disuruh batuk, Pemeriksaan
Finger Test teraba impuls di ujung jari saat pasien batuk dan Pemeriksaan Thumb
Test benjolan tak tampak keluar saat pasien batuk. Saat dilakukan auskultasi
didapatkan bising usus (+) pada daerah benjolan dan hasil pemeriksaan lainnya
dalam batas normal. Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang
didapatkan dapat disimpulkan pasien ini mengalami hernia inguinalis lateralis
dengan jenis reponibel.

Hernia adalah Penonjolan abnormal sebagian atau seluruh organ

intraabdominal melalui lubang atau defek dinding abdomen yang dilapisi oleh
peritoneum. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia inguinalis lateralis dan hernia
inguinalis medialis. Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis
lateralis karena keluar dari rongga peritoneum melalui anulus inguinalis internus
yang teletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior. Hernia inguinalis direk,

31
disebut juga hernia inguinalis medialis, menonjol langsung ke depan melalui
segitiga Hesselbach. Hernia inguinalis medialis karena tidak keluar keluar melalui
kanalis inguinalis dan tidak ke skrotum, umumnya tidak disertai strangulasi
karena cincin hernia longgar.

Planning terapi yang dapat dilakukan pada pasien ini adalah terapi
operatif. Prinsip dasar operasi hernia terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada
herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong
dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlengketan, kemudian direposisi.
Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin kemudian dipotong. Pada
hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan
memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting
artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan herniotomi.

32
 BAB V

KESIMPULAN

Hernia didefinisikan adalah suatu penonjolan abnormal organ atau

jaringan melalui daerah yang lemah (defek) yang diliputi oleh dinding. Meskipun
hernia dapat terjadi di berbagai tempat dari tubuh kebanyakan defek melibatkan
dinding abdomen pada umumnya daerah inguinal. Hernia inguinalis dibagi dua
jenis hernia inguinalis medialis/hernia inguinalis direk dan hernia ingunalis
lateralis/ hernia indirek.
Faktor yang berperan dalam terjadinya hernia inguinalis antara lain
prosesus vaginalis persisten, tekanan intra abdominal yang meninggi, kelemahan
otot-otot abdomen. Komplikasi yang terjadi yaitu inkarserasi dan strangulasi. Jika
sudah terjadi strangulasi penanganan segera adalah dengan operasi.

33
 DAFTAR PUSTAKA

Amrizal. 2015. Hernia Inguinalis. Vol.6 No.1. RSU Pusat dr.M Djamil Padang

Bland, Kirby I.2002. Inguinal Hernias. The Practice Of General Surgery. New
York : WB Saunders Company

Brunicardi., F Charles.,et all. 2014. Schwartz’s principle of surgery Tenth Edition.

Drake R.L, Vogl A.N, Adam VVM. 2015. Grays Anatomy For students. Ed3th.
Churchill Livingstime. Elseiver

Oetomo, Koernia. 2013. Hernia. Surabaya: RSU Haji Surabaya

Sjamsuhidajat R, Jong WD.2014. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3.

Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran ECG; hal. 641-649

Sadler, T.W. 2000. Embriologi Kedokteran Langman. Alih Bahasa:Joko

Suyono:Ed 7th . Jakarta: EGC

Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Alih

Bahasa:Liliana Sugiharto. Ed 6 . Jakarta: EGC

34