STATUS UJIAN MINI-CEX

“AVN HIP BILATERAL”

Disusun untuk memenuhi Salah Satu Tugas Praktik Klinik

OLEH:

Iin Asifah (013.06.0025)

Lale Aprilia Kirana (016.06.0007)
Susi Ristiyanti (016.06.0038)

PEMBIMBING

dr. Tjok Agung Yavatrisna Vidyaputra, M.Biomed, Sp.OT

SMF BEDAH RSUD KLUNGKUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR MATARAM
2021
 KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kehadiran Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan
penyusunan laporan kasus ini dengan judul Avaskular Nekrosis Hip Dextra. Dimana
penyusunan laporan kasus ini merupakan salah satu syarat dalam mengikuti
kepaniteraan klinik di bagian SMF Bedah.
Tidak lupa juga saya mengucapkan terima kasih kepada para dokter pendidik
klinis yang menjadi tutor atau fasilitator yang membimbing saya selama
melaksanakan tugas ini, dan juga semua pihak yang telah membantu dalam
penyusunan laporan kasus ini sehingga saya dapat menyelesaikannya dengan hasil
yang memuaskan bagi saya.
Dalam penyusunan laporan kasus ini saya menyadari bahwa masih banyak
kekurangannya sehingga saya mohon saran dan kritik yang tentunya bersifat
membangun dalam menyempurnakan laporan kasus ini.

Klungkung, 4 November 2021

Penyusun
 LAPORAN KASUS

2.1. Identitas Pasien

Nama : Ny. NWM
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SD
Status menikah : Menikah
Agama : Hindu
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Alamat : BD Juwuk
Tanggal MRS : 01 November 2021
No. RM :276544

2.2. Anamnesa

a. Keluhan utama: Nyeri pinggul

b. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan usia 51 tahun datang diantar keluarga ke IGD
RSUD Klungkung (tanggal 1 November 2021) dengan keluhan nyeri pada
pinggul kanan sejak 5 tahun yang lalu dan memberat sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan terus menerus dan menjalar
sampai ke lutut sebelah kanan. Keluhan dirasakan semakin memberat
ketika pasien berjalan dan nyeri berkurang ketika pasien duduk dan
berbaring.
Pasien mengatakan awalnya tidak pernah jatuh, keluhan yang
dirasakan terjadi secara perlahan dan semakin lama semakin memberat,
sebelumnya pasien sering berobat jalan, karena kondisinya tidak membaik
pasien memutuskan untuk berobat ke RS Karangasem dan diberikan obat
 anti nyeri dan nyerinya berkurang kemudian muncul lagi. Pasien juga
mengeluhkan sering kaku pada pinggang sampai lutut kanan.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien sering berobat ke RS Karangasem karena nyeri pada pinggul dan
lutut, pasien sering diberikan obat anti nyeri. Kencing manis (-), hipertensi
terkontrol sejak  4 tahun dan mengkonsumsi obat antihipertensi.
Pasien sudah tidak menstruasi sejak … tahun.

d. Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluhan yang sama

e. Riwayat social:
Merokok (-), alcohol (-).

f. Riwayat Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi.
2.3 Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum : Tampak sakit ringan
 Kesadaran : Composmentis
 GCS : E4V5M6
 Tekanan darah : 110/70 mmHg
 Nadi : 72 x/menit, regular, kuat angkat
 RR : 20x/menit, (thorako-abdominal)
 Suhu : 36,10C
 SpO2 : 98 %
 VAS :-
 BB : 42 kg
 TB : 142 cm
 IMT : 20,82 kg/m2

A. Status Generalis
Kepala Normocephali, warna rambut hitam, tidak mudah
dicabut.
Mata Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
bulat isokor (3mm/3mm), refleks pupil (+/+)
Telinga Otorea (-/-) , nyeri tekan tragus dan mastoid (-/-),
discharge (-/-), serumen (-/-)
Hidung Bentuk normal, tidak ada nafas cuping hidung,
septum deviasi (-), discharge (-/-), serumen (-/-)
Tenggorokan Uvula di tengah, tonsil T1-T1 tidak hiperemis, faring
hiperemis (-)
Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran kelenjar tiroid (-),
tidak ada nyeri tekan, JVP (5+2) cm normal
Thoraks Bentuk Normochest, sela iga normal, tidak ada lesi.
Paru Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi,
pernafasan thorako-abdominal
Palpasi Nyeri tekan (-), fremitus fokal simetris pada kedua
lapang paru
Perkusi Sonor Redup Pekak
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -
Auskultasi Vesikuler Ronkhi Wheezing
+ + - - - -
+ + - - - -
+ + - - - -

Jantung Inspeksi Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi Iktus kordis teraba di ICS V linea midclavikula
sinistra
Perkusi Batas jantung kanan: ICS V linea parasternal dextra,
Batas jantung kiri: ICS V linea midclavikula sinistra,
Batas jantung atas: ICS II linea parasternal sinistra,
Batas pinggang jantung: ICS III linea parasternal
sinistra
Auskultasi Bunyi jantung S1 S2 tunggal regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen Inspeksi Distensi (-), ascites (-), sikatrik (-), massa (-),
Auskultasi Bising usus (+) 12x/menit
Perkusi Timpani, shifting dullnes (-)
- - -
 - - -
- - -
Palpasi Defans muscular (-), hepar dan lien tidak teraba,
nyeri tekan (-)
- - -
- - -
- - -
Ekstremitas Akral dingin
- -
- -
Edema, pitting edema (-)
- -
- -
Pucat (-), Sianosis (-), capillary refill time < 2 detik

B. Status Lokalis
Ektremitas inferior kanan dan kiri
Look : Tampak terpasang skin traksi pada kaki kanan dengan beban 5 kg,
tidak tampak kemerahan pada kulit sisi kanan dan kiri.
Feel : Teraba hangat, nyeri tekan terutama pada regio hip kanan, pulsasi arteri
dorsalis pedis teraba, sensibiitas dalam batas normal
Move : ROM aktif HIP terbatas nyeri
ROM aktif Genu terbatas bebas
ROM aktif Ankle bebas
ROM MTP-IP bebas
 ROM pasif HIP terbatas nyeri
ROM pasif Genu terbatas bebas
ROM pasif Ankle bebas
ROM MTP-IP bebas

Pengukuran :
Keterangan Dextra Sinistra
Apparent leg length 87.5 cm 88.5 cm
True leg length 78 cm 79 cm

2.4 Diagnosa Banding

- OA Hip Dextra
- Avaskular Nekrosis Hip Dextra
- Anklylosing Hip

2.5 Pemeriksaan Penunjang

 Pemeriksaan X-Ray
Rontgen : Pelvis
Posisi : AP
Identitas:
Nama : NWM
Usia : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 201182
Tanggal pengambilan : 24 - 9 – 2021
Lokasi pengambilan : RSUD Klungkung
Deskripsi:
- Tampak proses sclerotic pada hip joint kanan dan kiri celah sendi terkesan
 menyempit kanan kiri dengan penyempitan hip joint kanan kiri kesan
ankhlosing.

- Densitas dan trabekulasi tulang tampak normal

- Sacroiliac join kanan kiri normal
- Symphysis join normal
 Rontgen : Thorak
Posisi : PA
Deskripsi:
Cor: tidak membesar
Pulmo: corakan bronchovasculer normal, tak tampak infiltrate
Sinus phenocostalis kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal
Skelet Hemithorak tak tampak fracture
Kesan:
Tak tampak cardiomegaly
Corakan bronchovaskluar meningkat.
 Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap
Pemeriksaan Hasil Hasil Satuan Nilai Rujukan
25/09/21 23/10/21
08:29 09:52
Hb 12.4 12.3 g/dL 10.8-14.2
Leukostit 7.26 6.06 ribu/uL 3.5-10
Neutrofil 46 44 % 39.3-73.7
Limfosit 38.1 36.5 % 18.0-48.3
Monosit 5.1 4.4 % 4.4 – 12.7
Eosinofil 9.57 14.16 % 600 – 7.30
Basofil 1.03 0.96 % 0.00 - 1.70
Eritrosit 4.3 4.2 juta/uL 3,5-5,5
Hematokrit 38.9 38.0 % 35-55
Indeks Eritrosit
MCV 89.9 90.7 fL 81.1-96
MCH 28.7 29.3 pg 27.0-31.2
MCHC 32.0 32.3 % 31.5-35.0
RDW-CV 11.4 11.9 % 11.5 – 14.5
Trombosit 253 229 Ribu/uL 145-450
MPV 7.63 7.34 fL 6.90– 10.6
Hemostasis
Masa Perdarahan 2:00 - menit 1-5
(BT)
Masa Pembekuan 10:00 - menit 6-15
(CT)

Faal Ginjal
Ureum 21 - mg/dL 10-50
Kreatinin 0.6 - mg/dL 0.6-1.2
Gula Darah
Glukosa Darah 97 - mg/dL 74-106
Puasa
Faal Hati
AST (SGOT) 33 - U/L 8-37
ALT (SGPT) 39 - U/L 13-42
Elektrolit
Natrium 145 143 mmol/L 135-145
Kalium 5.1 4.5 mmol/L 3.5-4.5
Clorida 103 100 mmol/L 95-105
2.6 Resume

Pasien perempuan usia 51 tahun datang diantar keluarga ke IGD RSUD

Klungkung dengan keluhan nyeri pada pinggul kanan sejak 5 tahun yang lalu
dan memberat sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
terus menerus dan menjalar sampai ke lutut sebelah kanan. Keluhan dirasakan
semakin memberat ketika pasien berjalan dan nyeri berkurang ketika pasien
duduk dan berbaring.

Pasien mengatakan awalnya tidak pernah jatuh, sebelumnya pasien sering

berobat jalan, karena kondisinya tidak membaik pasien memutuskan untuk
berobat ke RS Karangasem dan diberikan obat anti nyeri dan nyerinya
berkurang kemudian muncul lagi.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit ringan
dengan GCS E4V5M6 dan tanda-tanda vital masih dalam batas normal . Pada
pemeriksaan status lokalis ektremitas inferior kanan dan kiri didapatkan
tampak terpasang skin traksi pada kaki kanan dengan beban 5 kg, teraba
hangat, nyeri tekan terutama pada regio hip kanan, pulsasi arteri dorsalis pedis
teraba, sensibiitas dalam batas normal, ROM aktif dan pasif HIP terbatas
nyeri, ROM aktif dan pasif Genu terbatas bebas, ROM aktif dan pasif Ankle
bebas, ROM MTP-IP bebas.
Pemeriksaan penunjang rontgen Pelvis AP menunjukan tampak planar dari femur
kanan dan kiri yang tampak sclerotic kesan calve leg perhes disease dengan
penyempitan hip join kanan kiri kesan ankhlosing.

2.7 Diagnosis Kerja

Avaskular Nekrosis Hip Dextra

Ankhilosing hip
2.8 Planing Terapi

- Medikasmentosa
Analgesic

- Non medikamentosa
Observasi keluhan
Konsul interna, kardiologi, dan anastesi
Rencana operasi tanggal 2 november 2021 (Total Replacmement Hip Dextra)

2.9 Prognosis
AD VITAM : Dubia ad bonam
AD SANATIONAM : Dubia ad bonam
AD FUNGSIONAM : Dubia ad bonam
 Follow Up
2 November 2021
Subjektif Nyeri luka post op
Objektif Tekanan darah: 110/60 mmHg
Nadi : 77 x/menit
Respirasi rate : 20 x/menit
Suhu : 36,4℃
Saturasi Oksigen : 96%
Assasment Avaskular Nekrosis HIP Bilateral post THR Dekstra
planning Orthopedic
RL : Tutofusin (1:1) 20 tpm
Paracetamol 3 x 1 gram IV
Dexketoprofen 1 amp IV KP
Mecobalamin 1 x 1 IV
Esomeprazole 1x1 IV
Pelvis AP:
Tampak terpasang protesa hip joint kanan dan avascular necrosis hip joint kiri
dengan anchylosing
Densitas dan trabekulasi tulang
Sacroiliaca join kanan dan kiri normal
Symphysis join normal
Tak tampak tanda-tanda osteomyelitis