LAPORAN JAGA BANGSAL

JUMAT, 22 JULI 2021

{ Pengampu :
dr. Iin Dwiyanti, Sp.PD
Koas Jaga :
1.Melania Ramadiny
2. Bella ifanka 4. Aditya Ronaldi
3. Try wira putranto 6. Amalia Rizkyani
4. Kartika rambe
 No Pasien baru Diagnosis
1 Ny. D Efusi pleura + CKD Stage V on HD

The Power of PowerPoint - thepopp.com

 IDENTITAS PASIEN

Nama :Ny. D
Umur : 50 tahun 3 bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : desa Manis mato, Kec. Kumpeh, Kab. Muaro Jambi
Masuk RS : 20/07/2021
Pukul : IGD = 20/07/2021
Bangsal = 22/07/2021 (17.30 WIB)

3
 KELUHAN UTAMA
Sesak napas yang memberat ± 5 jam SMRS

4
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
+ 1 tahun SMRS + 5 minggu SMRS +4 minggu SMRS

Pasien pernah berobat ke dokter dengan Pasien mengeluhkan badan Os mengeluhkan perutnya
keluhan luka pada ibu jari kaki yang tidak semakin bengkak dan sering semakin membesar. setiap
kunjung sembuh setelah di lakukan merasa sesak, setelah di lakukan kali selesai cuci darah pasien
pemeriksaan pasien di diagnosa Diabetes pemeriksaan ke RSUD Raden merasa perutnya sedikit
mellitus tipe II setelah itu pasien sering mattaher pasien di diagnosa mengecil namun tidak hilang.
kontrol ke dokter dan rutin meminum obat mengalami gagal ginjal dan di pasien juga mengeluhkan
dan suntik insulin. selain itu pasien juga haruskan untuk melakukan cuci sering merasa mual dan
mengeluhkan berat badan yang terus turun. darah 2x seminggu. sesekali muntah. dan pasien
hanya berobat ke dokter dan
mendapatkan obat untuk
meredakan mual dan muntah
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ± ekonomi
Pasien mengatakan beberapa Os seharusnya melakukan cuci Os mengeluhkan sesak nafas,
kali cuci darah terhenti karena darah sesuai jadwal namun di semakin memberat sehingga
alatnya macet. sehingga cuci majukan pada hari senin, saat cuci membuat os sulit berbicara. sesak
darahnya sering berhenti da hanya berjalan 1 1/2 jam dan sedikit berkurang dalam posisi
sebelum jadwal nya selesai. berhenti sebelum jadwal yang duduk. dan memberat saat posisi
seharusnya berbaring. Os juga mengeluhkan
mual dan muntah sudah 2 kali berisi
lendir putih dan bening
Os segera dibawa ke RSUD Raden
6 Mattaher.
 Riwayat penyakit Riwayat penyakit Riwayat sosial
dahulu keluarga ekonomi
• ISK (-) • Hipertensi (-) • Os seorang Ibu rumah tangga
• Diabetes mellitus (+) • Diabetes mellitus (-) • Os masuk dengan BPJS kelas III
• Penyakit Jantung (-) • Penyakit Jantung (-)
• Dispepsia (-)
• Asma (-)

7
 Pemeriksaan Fisik

ICON ICON ICON

Keadaan Umum dan GCS Tekanan Darah Suhu

Tampak Sakit Sedang
130/80 mmHg 36,4°C
GCS 15 (E4V5M6)

ICON ICON ICON

Nadi Respiration rate SpO2

74x / menit 32 x / menit 97% dengan NC 5
LPM
TB : 158 cm
BB : 68 kg
IMT : 27,3 kg/m2
 Kulit
PEMERIKSAAN FISIK Ikterik (-), turgor cepat kembali , pitting
edema (-), jaringan parut (-)
Mata
Conjungtiva anemis (+/+), Sklera Kepala
ikterik (-/-), mata cekung (-/-). Normocephal, muka simetris, rambut tidak
mudah dicabut.
Edema periorbital (+/+)
Telinga
Hidung Sekret (-/-) nyeri tekan tragus (-),
Rhinorrhea (-/-) deviasi septum perdarahan (-)
(-)
Mulut
Leher Bibir kering (-), pucat (-), hiperemis
Pembesaran kelenjar getah bening (-) (-)
nyeri tekan (-), JVP 5 + 2 cmH2O
Jantung
I: Iktus kordis terlihat ICS V Linea
Paru
midclavicularis sinistra
Inspeksi : Pergerakan dada simetris,
retraksi dinding dada (-), otot bantu
P : Iktus kordis teraba ICS V Linea
nafas (+), sikatriks (-)
midclavicularis sinistra
Palpasi : Nyeri tekan (-), fremitus taktil
kanan < kiri
P : Atas : ICS II Linea parasternalis sinistra
Perkusi : kanan redup setinggi RIC IV
Kanan : ICS IV Linea parasternalis dextra
ke bawah, kiri Sonor (+)
Kiri : ICS V Linea midclavicularis sinistra
Auskultasi : kanan: suara nafas melemah
dari RIC IV kiri: Vesikuler (+), wheezing
A : BJ I/II reguler, murmur (-), gallop (-)
(-/-) ronkhi (+)
 Pinggang
Sikatrik (-), nyeri tekan (-)

Abdomen
Inspeksi : Cembung (+), Sikatrik (-), ikterik
(-), strechmark (-),
Ekstremitas superior
Auskultasi: Bising usus (+) menurun Akral hangat (+), pitting
edema (-/-), Capilary refill
Palpasi : Nyeri tekan (+) di egastrium,
time <2 detik.
hepar tidak teraba, lien tidak teraba, ginjal
kanan dan kiri tidak teraba Ekstremitas inferior
Akral hangat (+), pitting
Perkusi : edema (-/-), Capilary refill
Shifting dullnes (+), tes Undulasi(+) time <2 detik
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH RUTIN 20/07/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal FAAL GINJAL 20/07/2021
RBC 3,06 (L) (4,0-5,0 103/mm3) Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
WBC 6,28 (4,0-10 10 /mm
6 3)
Ureum 143 (H) 15-39 mg/dl
HGB 8,41 (L) (13,4-17,1 g/dl) Kreatinin 8,88 (H) 0,55-1,3 mg/dl
HCT 26,5 (L) (34,5-54 %)
MCV 86,6 (80-96 fl)
MCH 27,4 (27-31 pg) Glukosa Darah 20/07/2021
MCHC 31,7 (L) (32-36 g/dl)
GDS: 131 mg/dL (H)
Trombosit 380 (150-450 10 /uL)
3

MPV 4,68 (L) (7,2 – 11,1 fl)

PDW 17,2 (H) (9-13 fl)

Kesan: Eritrositopenia, Anemia normositik

normokrom, peningkatan ureum dan
kreatinin.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM

ELEKTROLIT 20/07/2021
Jenis
Pemeriksaan Hasil Normal
Na 137 136-146 mmol/l
K 4,90 3,34-5,10 mmol/l
Cl 103,7 98-106 mmol/l
Calcium ion++ 1,04 1,00 – 1,15 mmol/l

Kesan: Elektrolit dalam batas normal

 DAFTAR MASALAH
CKD Stage V
Dyspneu
Asites
Anemia normositik normokrom
Dispepsia
efusi pleura
DIAGNOSIS PRIMER
dyspneu ec. Efusi pleura + CKD Stage V on HD

DIAGNOSIS SEKUNDER
1. Anemia Penyakit Kronik
2. dispepsia
3. Asites

DIAGNOSIS BANDING
1. Dyspnea ec.CHF
2. dyspnea ec. Gastroesophageal refluks disease (GERD)
Pemeriksaan Anjuran
1. Urinalisis
2. EKG
3. Cek ulang darah rutin post transfusi
darah
4. Cek ulang elektrolit post koreksi
5. Pemeriksaan GDP, GD2PP, HbA1C
6. Pemeriksaan HBsAg, HCV RNA
7. Pemeriksaan serum iron, TIBC, Ferritin
8. Rontgen Thoraks
9. USG abdomen
 Tatalaksana
Non Farmakologi Farmakologi
 O2 terpasang dengan NRM I5 lpm
 Tirah baring  IVFD NaCl 0,9% 500 cc/24 jam
 Pemasangan katater  Inj. Omeprazole 1 x 40 mg IV
 Inj Furosemid 2 x 40 mg
 Diet rendah garam  PO CaCO3 3x1
 Edukasi penyakit, pengobatan, dan k  PO Asam Folat 3x1
 PO Bicnat 3x600 mg
omplikasi  Tranfusi PRC
 Prognosis

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad malam

Quo ad sanationam : Dubia ad malam

Terima kasih 