LAPORAN JAGA STASE

ILMU PENYAKIT DALAM

Abiyyu Purnanda
Azzam Taqiyuddin Rafik

07 Februari 2023
LAPORAN KASUS
I. Identitas Pasien
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : 28-01-1963
Umur : 60 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Bumijawa
No. CM : 592***
Ruang : IGD
Dpjp : dr. Iman Darjito, Sp.PD
Tanggal masuk RS : 07 Februari 2023
LAPORAN KASUS
II. Anamnesis
a. Keluhan utama: Nyeri perut
b. RPS
Pasien seorang perempuan datang ke IGD RS dr. Soeselo pukul 11:30 dengan keluhan nyeri perut
bagian uluhati. Keluhan dirasakan sejak 5 hari terakhir. Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul seperti
ditusuk tusuk dan nyeri dirasakan terutama sebelum makan. Pasien mengeluhkan mual sejak 5 hari
yang lalu dan muntah sebanyak 7 kali. pasien mengalami penurunan nafsu makan. Pasien
mengeluhkan pusing pada kepala. BAK >4 kali dan konsistensi BAB lembek tetapi tidak keluar darah.
Pasien merasakan nyeri perut saat telat makan dan membaik sehabis makan. Keluhan lainnya pasien
mengatakan menggigil sejak pagi.
LAPORAN KASUS
II. Anamnesis
c. RPD
• Keluhan serupa (+)
• HT (-)
• DM (-)
• Penyakit jantung (-)
• Penyakit paru (-)

d. RPK
• Keluhan serupa (-)
• HT (-)
• DM (-)
• Penyakit jantung (-)
LAPORAN KASUS
II. Anamnesis
e. Riwayat sosial dan ekonomi
Pasien berobat menggunakan BPJS. Pasien merupakan pensiunan guru. Pasien jarang
mengkonsumsi makanan yang pedas
Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum Tekanan Darah

01 Tampak lemas 03 90/70 mmHg, posisi tidur,
large adult cuff

Kesadaran Nadi
02 Compos mentis (E4V5M6) 04 124x/menit, irama
reguler, isi dan pulsasi
kuat
Pemeriksaan Fisik

RR SpO2
05 24x/menit 07 99%

Suhu Status gizi

06 37°C 08 TB:160 cm; BB: 80 kg; IMT:
31.2 (obesitas grade 2)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan kepala
Pemeriksaan leher
• Bentuk: normocephalic, kelainan • Inspeksi: simetris, benjolan (-)
ukuran (-), deformitas (-), benjolan (-), • Palpasi: nodus limfatikus (-), nyeri tekan
nyeri tekan (-) (-)
• Wajah: simetris, gerakan involunter (-), • Trakea: deviasi (-), massa (-), benjolan (-)
edema (-), massa (-) • Kelenjar tiroid: pembesaran (-)
• Rambut: distribusi merata, tidak • JVP: tidak meningkat
mudah dicabut
• Mata: konjungtiva anemis (+), sklera
ikterik (-), edema palpebra (-)
• Telinga: normotia, deformitas (-),
benjolan (-), lesi kulit (-), sekret (-)
• Hidung: simetris, deformitas (-), nyeri
tekan (-), deviasi septum (-)
• Mulut: bibir pucat (+), bibir kering (-),
ulkus (-), lidah kotor (-)
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan thorax pulmo
• Inspeksi: Bentuk dada normal, warna
kulit merata, simetris, deformitas (-),
retraksi sela iga (-), dada tertinggal (-)
• Palpasi: taktil fremitus +/+, ekspansi
dada (-) nyeri tekan (-)
• Perkusi: Sonor semua lapang paru
• Auskultasi: SD vesikuler, RBH (-/-), RBK
(-/-), wheezing (-/-), stridor (-)
Pemeriksaan thorax cor
• Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak
• Palpasi: Ictus cordis teraba di SIC V
LMCS
• Perkusi:
• Batas kanan jantung: SIC II LPS
dextra
• Batas atas jantung: SIC II LPS
sinistra
• Batas kiri jantung: SIC V LMCS
• Auskultasi: S1>S2, gallop (-), murmur
(-)
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan abdomen Pemeriksaan ekstremitas

• Inspeksi: bentuk normal,

massa/pembesaran organ (-), gerakan • Inspeksi: edema (-)
peristaltik (-) • Palpasi: akral hangat
• Auskultasi: bising usus (+), bruits (-)
• Perkusi: suara timpani di regio
abdominal, nyeri ketuk (-)
• Palpasi: supel, nyeri tekan pada + +
regio epigastrik, hipocondriaca
sinistra, massa (-), hepar tidak teraba, + +
spleen tidak teraba
 DD
Gastroenteritis
GERD

Assessment
Gastroenteritis
Tatalaksana
IGD
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Omeprazole 2x40 mg
• Inj. Ondansetron 2x4 mg
• Sucralfat syr 3x2
• Paracetamol tab 500 mg 3x1
• Ceftriaxon 2x1 gr
 Daftar Abnormalitas
Anamnesis
• Nyeri perut bagian uluhati
• Mual muntah sebanyak 7 kali.
• Pasien mengalami penurunan nafsu makan.
• Pasien mengeluhkan pusing
• BAK >4 kali
• Konsistensi BAB lembek tetapi tidak keluar darah.

PF
• Nadi: 124x/menit, irama reguler, isi dan pulsasi kuat

• Palpasi: supel, nyeri tekan pada regio epigastrik, hipocondriaca

sinistra, massa (-), hepar tidak teraba, spleen tidak teraba
 Initial Planning
Problem: GEA
Assessment: Etiologi: intoksikasi makanan, infeksi IPTx
bakteri atau virus

Komplikasi: Dehidrasi, malnutrisi • Domperidon 3x10mg

IPDx • New diatab 2 tablet setiap
• Pemeriksaan feses sehabis diare
makroskopis dan mikroskopis • Ciprofloxacin 200 mg IV
IPMx IPEx

1. Muntah dan BAB • Makanan yang bertekstur lembut

2. Asupan makanan dan minuman
• Rehidrasi cairan
3. Derajat dehidrasi
4. TTV
THANK
YOU!