LAPORAN JAGA

STASE ILMU
PENYAKIT DALAM
dr. Iman Darjito, Sp.PD

22 Februari 2023
LAPORAN KASUS
Identitas Pasien
• Nama : Ny. Z
• Tanggal lahir : 13 Desember 1975
• Umur : 48 tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pekerjaan : IRT
• Alamat : Slawi
• No. RM : 728xxx
• Ruang : IGD
• Tanggal masuk RS : 21 Februari 2023
LAPORAN KASUS
Anamnesis
• Keluhan utama : Nyeri ulu hati
• RPS :
Pasien datang ke IGD pada 21 Februari 2023 pukul 15.30 WIB dengan keluhan nyeri ulu hati. Nyeri terasa perih dan
sampai mengganggu saat tidur, serta tidak membaik dengan istirahat. Nyeri memberat saat aktivitas dan membaik setelah
minum obat dari dokter umum. Keluhan nyeri ulu hati disertai dengan riwayat muntah sebanyak 2x berupa sisa makanan
dengan cairan berwarna coklat kehitaman sebanyak kurang lebih ½ gelas setiap muntahnya serta riwayat demam sejak 1
minggu yang lalu, demam meningkat menjelang malam dan menurun di pagi hari. Keluhan lain yang dirasakan adalah
mual, mulut terasa pahit, nafsu makan menurun, pusing, lemas, perasaan tidak enak dikerongkongan. BAB dan BAK tidak
ada keluhan. Sebelumnya pasien berobat ke dokter umum dan diberi obat anti nyeri, tetapi keluhan tidak membaik.
LAPORAN KASUS
Anamnesis

• RPD • R. Sosial, Ekonomi, dan Kebiasaan

o Keluhan serupa (-) o Pasien bekerja sebagai IRT
o HT (-) o Pengobatan di RS ditanggung BPJS
o DM (-) o Riwayat merokok (-)
o Penyakit jantung (-)
o Penyakit paru (-)
• RPK
o Anggota keluarga dengan keluhan serupa (-)
o HT (-)
o DM (-)
o Penyakit jantung (-)
o Penyakit paru (-)
PEMERIKSAAN FISIK

01 02
Keadaan Umum Kesadaran
Tampak lemah Compos mentis (E4V5M6)

03 04
Tanda Vital Status Gizi
• TD : 120/90 mmHg, posisi tidur, large adult cuff • BB : 70 kg
• HR : 130x/menit, irama reguler, isi dan pulsasi cukup • TB : 157 cm
• RR : 24x/menit • IMT : 28.4 (overweight)
• T : 38,2 C
• SpO2 : 99% room air
• CTR : <2 detik
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Kepala Pemeriksaan Leher
• Bentuk: normocephalic, deformitas (-), • Inspeksi: simetris, benjolan (-)
benjolan (-), nyeri tekan (-) • Palpasi: nodus limfatikus (-), nyeri tekan (-)
• Wajah: simetris, gerakan involunter (-), edema • Trakea: deviasi (-), massa (-), benjolan (-)
(-), massa (-) • Kelenjar tiroid: pembesaran (-)
• Rambut: distribusi merata, tidak mudah dicabut • JVP: tidak meningkat
• Mata: konjungtiva tampak pucat (-), sklera • Reflux hepatojugular: (-)
ikterik (-), edema palpebra (-)
• Telinga: normotia, deformitas (-), benjolan (-),
lesi kulit (-), sekret (-)
• Hidung: simetris, deformitas (-), deviasi septum
(-)
• Mulut: bibir pucat (+), bibir kering (+), bibir
sianosis (-), lidah kotor (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Thorax Pulmo Pemeriksaan Thorax Cor
• Inspeksi: Bentuk dada normal, warna kulit • Inspeksi: Ictus cordis tampak
merata, pengembangan dada simetris, • Palpasi: Ictus cordis terada di SIC V LMC
deformitas (-), retraksi sela iga (-) sinistra
• Palpasi: taktil fremitus +/+, ekspansi dada (-) • Perkusi:
nyeri tekan (-) o Batas kanan atas jantung: SIC II LPS dextra
• Perkusi: Sonor semua lapang paru
• o Batas kanan bawah jantung: SIC IV LPS
Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), RBH
dextra
(-/-), RBK (-/-), wheezing (-/-), stridor (-)
o Batas kiri atas jantung: SIC II LPS sinistra
o Batas kiri bawah jantung: SIC V LMC
sinistra
• Auskultasi: S1 S2 reguler, gallop (-), murmur
(-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Abdomen Pemeriksaan Ekstremitas
• Inspeksi: bentuk datar, massa/perbesaran organ • Inspeksi: Edema
(-)
• Auskultasi: bising usus normal 16x/menit, - -
bruits (-)
• Perkusi: suara timpani di regio abdominal, - -
nyeri ketuk (-)
• Palpasi: supel, nyeri tekan regio epigastrica (+), • Palpasi: Akral hangat
massa abdomen (-), hepar tidak teraba, spleen
tidak teraba + +

+ +
 DD ASSESSMENT
Typhoid fever Hematemesis
Dengue fever Febris h+7
Gastritis
Ulkus Gaster
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 16 TPM
• Paracetamol 3x500 mg PO
• Injeksi asam tranexamat 3x500 mg
• Injeksi omeprazole 1x40
• Injeksi ondancentron 2x8 mg
• Sucralfate syrup 3xc1
• Ceftriaxone 2x1 gr
DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
• Nyeri perut bagian ulu hati
• Riwayat muntah darah 2x, darah coklat kehitaman
• Demam (T 38,2 C)
• Mual, mulut terasa pahit, nafsu makan menurun, pusing, lemas, perasaan tidak enak
dikerongkongan
• Takikardia (N 130x/menit)
 INITIAL PLANNING
Problem IPTx
Hematemesis • Infus RL 30 TPM
Assessment • Injeksi ondancentron 3x4 mg
Nyeri ulu hati, muntah darah 2x (coklat kehitaman), • Injeksi omeprazole 2x40 mg
mual, mulut terasa pahit, nafsu makan menurun, pusing, • Sucralfate syrup 3xcII
lemas, perasaan tidak enak dikerongkongan
IPEx
IPDx • Tirah baring
• Laboratorium darah lengkap • Diet bubur lunak
• Faktor koagulasi PT APTT • Pola hidup sehat
• Elektrolit
• USG abdomen
IPMx
• Tanda vital dan KU
• Monitoring vomitus
 INITIAL PLANNING
Problem IPTx
Febris • Infus RL 30 TPM loading, dilanjut 20 TPM
Assessment • Injeksi paracetamol 3x1 g
Demam 38,2 C (7 hari, meningkat menjelang malam, • Injeksi ceftriaxon 2x1 g
menurun saat pagi)
IPEx
IPDx • Tirah baring
• Laboratorium darah lengkap • Intake minuman
• Widal test • Kompres hangat pada dahi atau ketiak

IPMx
• Tanda vital dan KU
TERIMA
KASIH