PRESENTASI KASUS DIPERSIAPKAN

LOW BACK PAIN

Pembimbing : Presentan :
Dr. Yuniarti, Sp.S Lintang Wulansari
105103003420

KEPANITERAAN KLINIK RSUP FATMAWATI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
PROGAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
SYARIF HIDAYATULLAH
2009 1
1
 STATUS NEUROLOGI
IDENTITAS
Nama : Tn. AM
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : D3
Agama : Islam
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Kp Bendungan RT 05/09 No.
52 Pasar Minggu Jakarta Selatan
Tanggal Masuk RS : 25 Maret 2009
Pengambilan Data : 25 Maret 2009
2
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
Nyeri pinggang disertai rasa lemas dan
baal pada kedua tungkai sejak 8 hari
Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS).

Keluhan Tambahan
Sulit buang air kecil dan buang air
besar.
3
 RPS (1)
Nyeri pinggang disertai rasa lemas & baal
pada kedua tungkai sejak 8 hari SMRS.
Nyeri pinggang hilang timbul sejak 2
tahun SMRS & berkurang bila diurut.
Nyeri pinggang dirasakan semakin berat
sejak 10 hari SMRS & tidak ada
perbaikan setelah diurut.

4
 RPS (2)
Nyeri pinggang dirasakan menjalar ke kedua
tungkai.
Nyeri pinggang dipengaruhi posisi, pasien lebih
nyaman duduk dibandingkan berbaring, &
bertambah berat bila membungkuk.
Nyeri pinggang terutama dirasakan pada malam
hari sebelum tidur sehingga pasien kesulitan
untuk tidur & harus mencari posisi yang tepat
agar nyeri tidak terlalu terasa.
Batuk & mengejan tidak menambah nyeri.

5
 RPS (3)
Nyeri pinggang diikuti rasa kesemutan
pada kedua tungkai., yang kemudian
dirasakan menjadi baal pada kedua kaki
sejak 8 hari SMRS.
Kedua tungkai menjadi lemas sehingga
sulit untuk berjalan.
Mengalami kesulitan untuk buang air kecil
dan buang air besar. Pasien menjadi
sering ngompol.
6
 RPS (4)
Demam (-), penurunan berat badan tanpa
penyebab yang jelas (-), batuk lama (-),
penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), mual
muntah (-), kejang (-), pusing berputar (-), bicara
pelo (-), kejang (-), penglihatan dobel (-), sering
tersedak (-), kesulitan menelan (-), maagh (-).
Pasien bekerja sebagai kontraktor yang sehari-
hari duduk di depan komputer >5 jam sehari.
Pasien tidak suka mengangkat barang berat.

7
 RPD
Riwayat jatuh terduduk saat kelas 2 SD
dan kuliah
Riwayat keganasan (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit jantung (-), Stroke (-)
Penyakit paru (-), Asma (-), Alergi (-)

8
 RPK
Riwayat keganasan (-)
Hipertensi (-)
DM (-)
Penyakit jantung (-)
Stroke (-)
Penyakit paru (-), Asma (-)
Alergi (-)

9
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
Sikap : Duduk & berbaring
Kooperasi : Kooperatif
Keadaan Gizi : Obesitas
Tekanan Darah : 130/70 mmHg
Suhu : 36,7 C
Nadi : 80 kali/menit
Pernafasan : 20 kali/menit

10
 Keadaan Lokal
Traumata Stigmata : (-)
Pulsasi Aa. Carotis : Teraba pulsasi kanan &
kiri equal, regular, isi cukup
Pembuluh Darah Perifer : CRT < 2 detik.
KGB : Tidak teraba pembesaran KGB
submandibula, jugular chain, supraclavicula
maupun retroauricular. NT (-).
Columna Vertebralis : Lurus di tengah, luka (-),
massa atau benjolan (-), kemerahan (-), nyeri
tekan (+) pada L4 dan L5, nyeri ketok (-),
krepitasi (-).

11
 Pemeriksaan Jantung
Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V
linea midclavicula sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : ICS V linea sternalis dextra
Batas jantung kiri : ICS V linea midklavikula sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I, II regular, murmur (-), gallop (-)

12
 Pemeriksaan Paru
Inspeksi: Simetris saat statis & dinamis
Palpasi : Vokal fremitus dextra sama
dengan sinistra
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru
Auskultasi: Suara napas vesikuler +/+,
rh -/-, wh -/-

13
 Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Cembung
Palpasi : Suppel, nyeri tekan (-), hati &
limpa tidak teraba membesar
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal

14
 Pemeriksaan Ekstremitas
Akral hangat ++/++
Edema --/--

15
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Rangsang Selaput Otak
Kaku Kuduk : (-)
Laseque : > 70 / > 70
Laseque Menyilang : (-) / (-)
Kernig : > 135 / > 135
Brudzinski I : (-) / (-)
Brudzinski II : (-) / (-)

16
 Peningkatan Tekanan
Intrakranial
(-)

17
 Saraf-saraf Kranialis
N. I : Normosmia kanan dan kiri
N.II
Acies Visus : Baik / Baik
Visus Campus : Baik / Baik
Melihat Warna : Baik / Baik
Funduskopi : Refleks fundus (+),
Papil bulat batas tegas, CDR 0,3 AVR
2/3, Refleks makula (+) pada ODS
18
 N. III, IV, VI
Kedudukan Bola Mata : Ortoposisi / Ortoposisi
Pergerakan Bola Mata : Baik ke segala arah
Eksopthalmus : (-) / (-)
Nistagmus : (-) / (-)
Pupil : Bulat Isokhor 3mm / 3mm
RCL : (+) / (+)
RCTL : (+) / (+)
Akomodasi : Baik / Baik
Konvergensi : Baik / Baik

19
 N. V
Cabang Motorik : Baik / Baik
Cabang Sensorik
Optahalmik : Baik / Baik
Maxilla : Baik / Baik
Mandibularis : Baik / Baik

20
 N. VII
Motorik Orbitofrontal : Baik / Baik
Motorik Orbicularis : Baik / Baik
Pengecap Lidah : Baik / Baik

21
 N. VIII
Vestibular
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Cochlear
Tes Rinne (+), Weber tidak ada
lateralisasi, Schwabach sama dengan
pemeriksa
Tuli Konduktif : (-)
Tuli Perspeptif : (-)
22
 N. IX, X
Motorik : Baik
Sensorik : Baik

23
 N. XI
Mengangkat bahu : Baik / Baik
Menoleh : Baik / Baik

24
 N. XII
Pergerakan Lidah : Tidak ada deviasi
Atrofi : (-)
Fasikulasi : (-)
Tremor : (-)

25
 Sistem Motorik
Ekstremitas Atas Proksimal Distal :
5555/5555
Ekstremitas Bawah Proksimal Distal :
3344/4433
Tes pattrick (-), anti pattrick (-), gaenslen
(-), valsava (-), naffziger (-)

26
 Gerakan Involunter
Tremor : (-)
Chorea : (-)
Atetose : (-)
Mioklonik : (-)
Tics : (-)

27
 Trofik : Normotrofik
Tonus : Normotonus

28
 Sistem Sensorik
Proprioseptif : (+) pada tangan, (-)
pada kaki

Eksteroseptif : Hipestesi pada kedua

kaki dan telapak kaki

29
 Fungsi Cerebellar dan
Koordinasi
Ataxia : (-)
Tes Rhomberg : Tidak valid dinilai
Disdiadokinesia : (-)
Jari-Jari : Baik
Jari-Hidung : Baik
Tumit-Lutut : Tidak valid dinilai
Rebound Pheomenon : (-)
Hipotoni : (-)

30
 Fungsi Luhur
Astereognosia : (-)
Apraksia : (-)
Afasia : (-)

31
 Fungsi Otonom
Miksi : Terpasang kateter
Defekasi : (-)
Sekresi Keringat :
Ereksi :

32
 Refleks-refleks Fisiologis
Kornea : (+) / (+)
Berbangkis : (+) / (+)
Faring : (+) / (+)
Bisep : (++) / (++)
Trisep : (++) / (++)
Radius : (++) / (++)
Dinding Perut : (+) / (+)
Otot Perut : (+) / (+)
Lutut : (++) / (++)
Tumit : (++) / (++)
Cremaster :
Sfingter Ani :
33
 Refleks-refleks Patologis
Hoffman Tromner : (-) / (-)
Babinsky : (-) / (-)
Chaddock : (-) / (-)
Gordon : (-) / (-)
Gonda : (-) / (-)
Schaeffer : (-) / (-)
Klonus Lutut : (-) / (-)
Klonus Tumit : (-) / (-)
34
 Keadaan Psikis
Intelegensia : Baik
Tanda regresi : (-)
Demensi : (-)

35
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
(25-03-2009)
Pemeriksaan Nilai Rujukan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.217.3 g/dl 13,8 g/dl
Hematokrit 33-45 % 42 %
Leukosit 5.0-10.0 ribu/ul 12,4 ribu/ul
Trombosit 150-440 ribu/ul 313 ribu/ul
Eritrosit 4.40-5.90 juta/uL 4,93 juta/ul

VER/HER/KHER/RDW

VER 00.0-100.0 fl 85,0 fl

HER 26.0-34.0 pg 28,0 pg
KHER 32.0-36.0 g/dl 32,9 g/dl
RDW 11.5-14.5 % 14,5 %
36
KIMIA KLINIK

FUNGSI HATI

SGOT 0-34 U/l 16 U/l

SGPT 0-40 U/l 18 U/l

DIABETES

Glukosa sewaktu 70-140 mg/dl 97 mg/dl

FUNGSI GINJAL
Ureum Darah 20-40 mg/dl 24 mg/dl
Creatinin Darah 0.6-1.5 mg/dl 0,7 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium (Na) 135-147 mmol/l 141 mmol/l

Kalium 3.10-5.10 mmol/l 3,50 mmol/l
Klorida 95-108 mmol/l 100 mmol/l
HITUNG JENIS
Netrofil 50-70 77
Limfosit 20-40 17
37
Monosit 2-8 6
PEMERIKSAAN RADIOLOGIK
Rontgen vertebrae lumbosacral : Fraktur (-), HNP (+).
MRI thoracolumbal setinggi Th12, L1, L2 : Tampak
adanya penyempitan disc space L3/L4 sampai
L5/S1, perubahan degeneratif pada segmen L3/L4
sampai L5/S1, multiple protusi discus L3/L4, L4/L5
dan L5/S1, ke posterior, intraspinal medio lateralis
bilateral dengan hipertrofi pada ligamentum flavum
bilateral pada level L3/L4 dan L4/L5 dan tanda-tanda
relatif spinal stenosis pada ketiga segmen tersebut,
kemungkinan bisa iritasi radiks-radiks L4, L5 dan S1
bilateral. Tidak ada tanda-tanda massa atau tanda-
tanda mielitis pada spinal cord thoracolumbalis.

38
 DIAGNOSIS KERJA
Diagnosis klinis :
Low back pain, paraparesis &
parahipestesi setinggi L4, L5, S1
Diagnosis etiologi :
Herniasi nukleus pulposus L4, L5, S1
Diagnosis topik :
Radiks L4, L5, S1

39
 PENATALAKSANAAN
NaCl 0,9 %
Metilprednisolon 2 x 125 mg (iv)
Ranitidin 2 x 1 ampul (iv)
Neurobion 1 x 1 ampul (iv)
Metilcobal 2 x 1 ampul (iv)
Konsul rehabilitasi medik

40
 PEMERIKSAAN ANJURAN
EMG

41
 PROGNOSA
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam

42
 TINJAUAN PUSTAKA
Low Back Pain (LBP)
suatu gejala nyeri pada punggung bawah,
dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler atau keduanya

43
 Epidemiologi
LBP sering dijumpai dalam praktek sehari-hari, terutama
di negara-negara industri.
Diperkirakan 70-85% dari seluruh populasi pernah
mengalami episode ini selama hidupnya.
Prevalensi tahunannya bervariasi dari 15-45%, dengan
point prevalence rata-rata 30%.
Data epidemiologi mengenai LBP di Indonesia belum
ada, namun diperkirakan 40% penduduk pulau Jawa
Tengah berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri
pinggang, prevalensi pada laki-laki 18,2% dan pada
wanita 13,6%. Insiden berdasarkan kunjungan pasien ke
beberapa rumah sakit di Indonesia berkisar antara 3-
17%. 4
44
 Klasifikasi
1. Nyeri pinggang lokal
2. Iritasi pada radiks
3. Nyeri rujukan somatis
4. Nyeri rujukan viserosomatis
5. Nyeri karena iskemia
6. Nyeri psikogen

45
 Etiologi
1. Proses degeneratif, meliputi: spondilosis, HNP,
stenosis spinalis, osteoartritis.
2. Penyakit Inflamasi
3. Osteoporotik
4. Kelainan Kongenital
5. Gangguan Sirkulatorik
6. Tumor
7. Toksik
8. Infeksi
9. Problem Psikoneurotik

46
 Faktor Resiko
Usia
Jenis kelamin
Faktor indeks massa tubuh yang meliputi berat badan,
tinggi badan, & aktivitas (obesitas)
Merokok
Artritis degeneratif
Skoliosis mayor (kurvatura >80o)
Hal yang berhubungan pekerjaan seperti duduk &
mengemudi dalam waktu lama, duduk atau berdiri
berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran,
mengangkat, membawa beban, menarik beban,
membungkuk, memutar
Kehamilan
Psikologik & psikososial.
47
 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis LBP berbeda-beda sesuai dengan
etiologinya masing-masing, contoh seperti pada Herniasi
Diskus Lumbal :
Nyeri punggung yang onsetnya perlahan-lahan
Bersifat tumpul atau terasa tidak enak
Sering intermiten
Diperhebat oleh aktivitas atau pengerahan tenaga serta
mengedan, batuk atau bersin
Menghilang bila berbaring pada sisi yang tidak terkena dengan
tungkai yang sakit difleksikan
Sering terdapat spasme refleks otot-otot paravertebrata yang
menyebabkan nyeri sehingga membuat pasien tidak dapat
berdiri tegak secara penuh
Setelah periode tertentu timbul skiatika atau iskialgia.
48
 Pemeriksaan
Anamnesis
Riwayat penyakit dengan perhatian khusus pada lokasi
dan penjalaran nyeri, posisi tubuh yang menimbulkan
atau memperberat nyeri, trauma, ligitasi (medikolegal),
obat-obat penghilang nyeri yang dipakai & jumlah yang
dibutuhkan, kemungkinan keganasan.

Pemeriksaan fisik
Perhatian khusus pada tanda-tanda infeksi sistemik,
tanda-tanda keganasan, nyeri tekan lokal atau pada
insisura iskiatika, spasme otot, pemeriksaaan motorik,
ruang lingkup gerakan, tes tanda perangsangan
meningeal (Laseque), pemeriksaan refleks (tendon
dalam, abdominal, anal, kremaster), tes Patrick dan anti
patrick, tes Gaenslen, tes Naffziger, tes Valsava,
pemeriksaan sensorik, serta pemeriksaan sistem 49
otonom.
50
 Pemeriksaan Penunjang
Neurologik
Elektromiografi (EMG)
Somatosensory Evoked Potensial (SSEP)
Radiologik
Foto polos vertebrae
Mielografi, Mielo-CT, CT-scan, Magnetic Resonance Imaging
(MRI),
Laboratorium
Laju Endap Darah, darah perifer lengkap, C-reactive protein,
faktor rheumatoid, alkali fosfatase, kalsium (atas indikasi)
Urinalisis, untuk penyakit non spesifik seperti infeksi
Likuor serebrospinalis (atas indikasi)

51
 Penatalaksanaan (1)
Informasi & edukasi
Farmakoterapi :
NPB akut : obat penghilang rasa sakit
(asetaminofen, NSAID, opioid)
NBP kronik (>3 bulan) : antidepresan
(amitriptilin), antikonvulsan (karmazepin,
fenitoin)

52
 Penatalaksanaan (2)
Non farmakologik :
NPB akut :
Imobilisasi (lamanya tergantung kasus, minimal 4-7 hari)
Pengaturan berat badan
Posisi tubuh & aktivitas
Modalitas termal (terapi panas & dingin)
Massage dan traksi (untuk dislokasi tulang belakang)
Latihan : jalan, naik sepeda, berenang (tergantung kasus)
Alat bantu (antara lain : korset, tongkat )
NBP kronik (>3 bulan) :
Terapi psikologik
Modulasi nyeri (TENS, akupuntur, modalitas termal)
Latihan kondisi otot
Pengaturan berat badan
Posisi tubuh & aktivitas

53
 Penatalaksanaan (3)
Invasif non bedah :
Blok saraf dengan anestesi local
Neurolitik (alcohol 100%, fenol 30%)
Bedah

54
 Herniasi Nukleus Pulposus
(HNP)
Penyebab terbanyak nyeri punggung
belakang
HNP rupturnya nukleus pulposus

55
 Epidemiologi
HNP paling sering terjadi pada pria
dewasa dengan insidens puncak pada
dekade ke-4 & ke-5. Kelainan ini lebih
banyak terjadi pada individu dengan
pekerjaan yang banyak membungkuk &
mengangkat.

56
P
a
t
o
f
I
s
I
o
l
o
g
i
57
58
 Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis bergantung pada lokasi,
kecepatan perkembangan (akut atau
kronik) dan pengaruh pada struktur
disekitarnya.

59
 Pemeriksaan
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan fisik
3. Rontgent spinal
4. M R I
5. CT Scan & Mielogram
6. Elektromiografi (EMG)

60
 Penatalaksanaan
1. Pembedahan
2. Immobilisasi
3. Traksi
4. Meredakan Nyeri

61
 DAFTAR PUSTAKA
1. Misbach, Jusuf, dkk. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medis dan Standar
Prosedur Operasional Neurologi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia
(PERDOSSI). 2006. p83-85
2. Yanuar, Andre. 2008. Nyeri Punggung Bawah. In :
http://www.rsborromeus.com/detail.php?artikel=7&mod=artikel&lang=ind&detailof=Ny
eri%20Punggung%20Bawah
3. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet 1999;
354:581-5.
4. Sadeli HA, Tjahjono B. Nyeri punggung bawah. Dalam: Nyeri Neuropatik,
patofisioloogi dan penatalaksanaan. Editor: Meliala L, Suryamiharja A, Purba JS,
Sadeli HA. Perdossi, 2001:145-167
5. Rumawas RT. Nyeri pinggang bawah (Pandangan umum). Kumpulan makalah
lengkap Kongres Nasional Perhimpunan Dokter Saraf Indonesia (PERDOSSI).
Palembang, 8-12 Desember 1996.
6. Adelia, Rizma. 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain. In :
http://www.fkunsri.wordpress.com/2007/09/01/nyeri-pinggang-low-back-pain/
7. Nuarta, Bagus. 1989. Beberapa Segi Klinik dan Penatalaksanaan Nyeri Pinggang
Bawah. In : http://www.kalbe.co.id
8. Sidharta, Priguna., 2004. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum,
edisi III, cetakan kelima. Jakarta : PT Dian Rakyat. 203-205
9. Mansjoer, Arif, et all., 2007. Ilmu Penyakit Saraf. In: Kapita Selekta Kedokteran, edisi
III, jilid kedua, cetakan keenam. Jakarta : Media Aesculapius. 54-59
10. Wheeler AH, Stubbart JR. Pathophysiology of Chronic Back Pain. (Cited Jan 2004)
Available from: URL http://www.emedicine.com/neuro/topic516.htm .
62