MINI CEX

OLEH:
HADROMY RAHMANDA RIANSYAH
NIM 2030912310117

PEMBIMBING:
DR. TEGUH WAHYU PURNOMO, SP. JP(K)-FIHA

DEPARTEMEN / KSM JANTUNG DAN PEMBULUH DARAH

FAKULTAS KEDOKTERAN ULM/RSUD ULIN BANJARMASIN
JULI 2021
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 47 tahun
Agama : Islam
Suku : Banjar
Status : Menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat: Gambut, Banjarmasin
MRS : 5 November 2021 (IGD), 6 November 2021 (ruang Alamanda)

2
 Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan heteroanamnesis bersama pasien dan istri pasien di
bangsal jantung pada tanggal 8 November 2021 pukul 18.00 WITA dan

KU: Nyeri dada

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSUD Ulin Banjarmasin dengan keluhan nyeri dada sejak 1 jam SMRS.
Nyeri muncul mendadak dan terus menerus. Nyeri dirasakan pasien seperti tertindih. Lokasi nyeri
dada berada diantara puting susu kiri sampai ke tengah tubuh pasien. Pasien mengatakan nyerinya
menjalar sampai ke belakang. Saat nyeri muncul pasien langsung terjatuh sehingga akhirnya dibawa
ke IGD RSUD Ulin.
Pasien mengatakan sering haus, sering lapar, serta sering terbangun di malam hari untuk
kencing (2x/malam)

3
RPD : Riwayat Kebiasaan:
 Penyakit maag disangkal
• Pasien sangat menyukai makanan berlemak dan yang
 Asma (+)
manis
 DM tipe 2 disangkal • Pasien merokok (1 bungkus/hari)
• Minuman alkohol (-)
 Hiperkolesterolemia disangkal

RPK :
 Darah tinggi:disangkal
 Asma: tidak ada
 DM tipe 2: tidak ada
 Penyakit jantung: Kedua orang tua meninggal
karena ada penyakit jantung

4
Pemeriksaan Fisik
Deskripsi • Kesan Sakit : pasien tampak sakit ringan
Umum • BB : kg
• TB : cm
• IMT : weight
Tanda Vital • Kesadaran: Compos mentis E4V5M6
• Nadi : 100 x/menit, regular kuat angkat
• TD : 100/60 mmHg ( MAP = 73)
• Pernafasan : 19 x/menit
• Suhu : 37,7oC
• SpO2: 95% room air
• VAS: 5 (SMRS), sekarang sudah tidak merasakan nyeri lagi
Kulit • Inspeksi
warna kulit sawo matang tanpa lesi hipopigmentasi/hiperpigmentasi, tekstur kulit kenyal,
turgor cepat kembali (<2 detik), ruam (-), benjolan (-), ikterus (-), petekie (-), hematom (-),
ekskoriasi (-)
•Palpasi
benjolan / nodul (-), atrofi (-), sklerosis (-)

5
Pemeriksaan Fisik
Kepala dan • Inspeksi :
Leher normosefali, sikatrik (-), wajah bengkak (-), rambut tidak mudah tercabut (-), alopesia (-)
• Palpasi :
pembesaran kelenjar limfe (-), pembengkakan wajah (-), nyeri tekan (-), pembesaran tiroid
(-), deviasi trakea (-), JVP 5 + 2 cmH2O
• Auskultasi : bruit thyroid (-)
Telinga •Inspeksi : serumen minimal, tanda infeksi (-)
•Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-)
Hidung • Inspeksi : sekret minimal, deviasi septum (-), mukosa hiperemis (-), polip (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-)
Rongga Mulut • Inspeksi :
dan hipo/hiperpigmentasi (-), bibir pucat (-), leukoplakia (-), tumor (-), gusi berdarah (-), infeksi
Tenggorokan (-), deviasi lidah (-)pembesaran tonsil (-), gigi lengkap
• Palpasi :
tidak dilakukan pemeriksaan

6
Pemeriksaan Fisik
Mata • Inspeksi :
ptosis (-/-), konjungtiva pucat (+), sklera ikterik (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-), RCL +/+
RCTL +/+, pupil isokor 3 mm/3 mm, lapang pandang dalam batas normal
• Palpasi :
Tidak dilakukan

Thorax •Inspeksi :
anterior bentuk dada normal, napas reguler, tumor (-), nafas simetris
•Palpasi :
emfisema subkutis (-), benjolan (-), tumor (-), nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris,
pergerakan dinding dada simetris
•Perkusi :
Sonor pada seluruh lapang paru
•Askultasi :

Rhonki: Fremitus fokal simetris

Ves Ves - -
Ves Ves - -
Ves Ves - -
7
Pemeriksaan Fisik
Thorax •Inspeksi :
Posterior tumor (-), skoliosis (-), kifosis (-), lordosis (-)
•Palpasi :
benjolan (-), tumor (-), nyeri tekan (-), fremitus taktil simetris, pergerakan dinding dada
simetris
•Perkusi :
Sonor pada seluruh lapang paru
•Askultasi :

Rhonki: Fremitus fokal simetris

Ves Ves - -
Ves Ves - -
Ves Ves - -

8
Pemeriksaan Fisik
Jantung •Inspeksi :
Ictus cordis tidak terlihat
•Palpasi :
Ictus cordis tidak teraba, thrill (-)
•Perkusi :
batas kanan jantung ICS IV linea parasternalis dextra, batas kiri jantung ICS V linea
midclavicularis sinistra, pinggang jantung ICS III linea parasternalis sinistra.
•Auskultasi :
S1-S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen •Inspeksi :
Perut datar, striae (-), sikatrik (-), venektasi (-), caput medusa (-), herniasi (-)
•Auskultasi :
bising usus (+), 10 kali/menit
•Perkusi :
timpani di seluruh regio abdomen, shifting dullness (-), undulasi (-) nyeri ketok ginjal (-),
ballottement (-)
•Palpasi :
nyeri tekan (-), massa (-), defans muskular (-), rigiditas (-), hepar, lien, massa tidak teraba,
murphy sign (-)
9
 Pemeriksaan Fisik
Ekstremitas •Inspeksi :
Ekstremitas superior : edem (-/-)
Ekstremitas inferior : edem (-/-), ulkus (-/-), luka pada lutut
•Palpasi :
Ekstremitas superior : nyeri tekan (-)
Ekstremitas inferior : nyeri tekan (-)
Akral Hangat + + Edem - -
++ - -
• CTR : < 2 detik
Punggung • Inspeksi : postur simetris, skoliosis (-), lordosis (-), kifosis (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), gibbus (-)
Alat kelamin Tidak dilakukan pemeriksaan
& rectum
Neurologi • Gangguan gaya berjalan (-), tremor (-), kelemahan (-), fasikulasi (-), kekuatan otot 5 pada
kedua ekstremitas superior dan ekstrmitas inferior
• Tidak dilakukan pemeriksaan saraf kranial dan refleks
• Tidak ada gangguan bicara

10
PEMERIKSAAN PENUNJANG

11
 Penetrasi : cukup
Foto Thorax AP 05/17/2021 Inspirasi : cukup
Trakea : tidak ada deviasi
Bone & soft tissue : normal
Paru : peningkatan corakan broncovascular di kedua lapang
paru
Sinuscostofrenikus : tajam pada bagian dextra dan sinistra
Sinuscardiofrenikus : tajam pada bagian dextra, tumpul pada bagian
sinistra
Aorta : normal
Arteri pulmonalis : normal
Jantung : tidak ada pembesaran
CTR : 47%
Atrium dextra : normal
Atrium sinistra : normal
Ventrikel dextra : normal
Ventrikel sinistra : normal
Kesimpulan : Suspek infeksi paru (bronkitis)
EKG 06/11/2021 • Irama : sinus
• Frekuensi : 79 kali/menit (normal)
• Aksis : Normoaxis
• Gel. P : P mitral (-), P pulmonal (-)
• Interval PR : 0.12 s
• Kompleks QRS :
• Durasi : 0.12s
• Morfologi : RBBB(-), LBBB(-), LVH,
RVH (-)
• Segmen ST : ST depresi (-), ST elevasi
(+) di lead II, III, aVF
• Gel. T : T inversi (-), T tall (-)
• Gel. Q patologis (-)

• Simpulan : Irama sinus, frekuensi

79x/menit, Normoaxis. ST elevasi di
lead II, III, aVF

13
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Tanggal 05/11/21 Nilai Normal Tanggal 05/11/21 Nilai Normal

HEMATOLOGI HITUNG JENIS

Hb 11.0 14.0 – 18.0 g/dl Neutrophil % / # 64.6/6.54 50 – 81% /2.5 – 7.00 rb/ul

Leukosit 10.1 4.0 – 10.5 ribu/ul Lymphocyte % / # 24.3/2.46 20 – 40%/1.25 – 4.00 rb/ul

Erytrocyte 4.04 4.10 – 6.00 juta/ul Basofil % / # 0.7/0.07 0 – 1% / <1 rb/ul

Hematocrite 34.2 42 – 52 % Eosinofil % / # 2.1/0.21 1-3% / < 3 rb/ul

Trombosit 453 150 – 450 ribu/ul Monosit % / # 8.3/0.84 2-8% / 0.3-1 rb/ul

RDW-CV 14.4 %

MCV, MCH, MCHC

MCV 84.7 75.0 – 96.0 fl

MCH 27.2 28.0 – 32.0 pg

MCHC 32.2 33.0 – 37.0 %

14
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Tanggal 05/11/21 Nilai Normal Tanggal 05/11/21 Nilai Normal

HEMOSTASIS FAAL LEMAK DAN JANTUNG

Hasil PT 11.7 9.9-13.5 detik Kolesterol Total 263 0-200 mg/dl

INR 1.09 - HDL Kolesterol 53 >40 mg/dl

Control Normal PT 10.8 - LDL Kolesterol 182 0-100 mg/dl

Hasil APTT 25.6 22.2-37.0 detik Trigliserida 141 0-150 mg/dl

Control Normal APTT 24.8 - CKMB 15 U/I

KIMIA (DIABETES)

Gula Darah Sewaktu 257 <200.00 mg/dl

15
PEMERIKSAAN
LABORATORIUM
Tanggal 05/11/21 Nilai Normal Tanggal 06/11/21 Nilai Normal

HATI DAN PANKREAS KIMIA (DIABETES)

SGOT 22 5-34 U/L HbA1C 7.4 4.0-6.9 %

SGPT 21 0-55 U/L

GINJAL

Ureum 29 0-50 mg/dl

Kreatinin 1.45 0.72-1.25 mg/dl

ELEKTROLIT

Natrium 136 136-145 Meq/L

Kalium 4.3 3.5-5.1 Meq/L

Chlorida 109 98-107 Meq/L

16
 No Data Pendukung Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring Rencana edukasi

1. S: Unstable angina • Echocardiography Non farmakologis: • Tanda-tanda vital • Edukasi mengenai

Keluhan nyeri dada mendadak sejak 1 jam pectoris • Oksigen jika pasien • Keluhan dan penyakit yang diderita
SMRS. Nyeri timbul terus menerus sesak klinis pasien pasien
• Nyeri menjalar sampai ke belakang • Monitoring EKG • Edukasi untuk bed rest
• Nyeri seperti tertindih Farmakologis: • Cek darah rutin • Menghindari makanan
Pasien menyukai makanan berlemak • Inj Enoxaparin 2x 0,6 • Cek profil lipid yang tinggi lemak
Pasien merokok sebungkus/hari ml dan profil • Edukasi mengenai
RPK: kedua orang tua memiliki penyakit PO glukosa pemeriksaan, terapi, dan
jantung • Curvedilol 2x 6,25 mg tindakan yang akan
O: • Aspirin 1x75 mg/hari dilakukan
• EKG (06/11/2021) : ST elevasi di lead • Clopidogrel 1x75 • Edukasi mengenai
II, III, aVF mg/hari komplikasi dan tanda
• Atorvastatin 1x40 mg kegawatan
• Captopril 3 x 6,25 mg • Edukasi pasien untuk
• ISDN 3x5 mg (K/P) mengurangi aktivitas
yang berat dalam
keseharian

17
 No Data Pendukung Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring Rencana edukasi

2. S: Diabetes Melitus Farmakologis: • Tanda-tanda vital • Edukasi mengenai penyakit

Tipe 2 (Newly • Metformin 3x500 mg • Keluhan dan klinis yang diderita pasien
Pasien sangat menyukai makanan Diagnosed) pasien • Edukasi untuk mengurangi
manis. • Cek GDP dan G2PP makanan yang manis
• Adanya Trias Klasik Diabetes (sering per hari • Edukasi mengenai
haus, sering haus, sering terbangun pemeriksaan, terapi yang
malam hari untuk kencing) akan diberikan
• Edukasi mengenai
O: komplikasi penyakit
GDS: 257 mg/dl (05/11/21)
HbA1C 7,4 % (06/11/21)

18
 No Data Pendukung Masalah Rencana Diagnosis Rencana Terapi Rencana monitoring Rencana edukasi

3. S: Obstructive Farmakologis: • Tanda-tanda vital • Edukasi mengenai penyakit

airway • Combivent /8 jam • Keluhan dan klinis yang diderita pasien
Riwayat Asma (+) 1.1 Bronkitis pasien • Edukasi bahaya merokok
kronis dan mengurangi merokok
O: 1.2 Asma • Edukasi terapi yang akan
Foto thorax bronkial diberikan
Corakan bronkovaskular meningkat • Edukasi mengenai
komplikasi penyakit

19
 Rencana
No Data Pendukung Masalah Rencana Terapi Rencana monitoring Rencana edukasi
Diagnosis

4. S: Dislipidemia Farmakologis: • Cek laboratorium • Edukasi mengenai penyakit

• Pasien suka makan makanan yang berlemak • Atorvastatin 1x40 profil lipid yang diderita pasien
O: mg • Menghindari makanan yang
Lab tinggi lemak
• Kolesterol total 263 mg/dl • Edukasi mengenai
• LDL 182 mg/dl pemeriksaan dan terapi yang
akan dilakukan
• Edukasi mengenai
komplikasi penyakit

20
TERIMA KASIH

21