LAPORAN JAGA

Selasa, 23 April 2019

RINDA IRANDRIANA
KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn.A
• Umur : 28 thn
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-37-80-79
• Alamat : Purwosari RT 002/002, Sayung, Demak
• Ruang rawat : Bangsal Baitussalam 2
• Status care : BPJS Kesehatan Non PBI
KELUHAN UTAMA

Nyeri perut sebelah kanan ± 2 hari

SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung tanggal 20

April 2019 pukul 17.00 dengan keluhan nyeri perut
sebelah kanan bagian tengah dan bawah 2 hari
SMRS. Nyeri perut dirasakan hilang timbul dan
menjalar ke punggung. Jika sedang serangan, pasien
sangat kesakitan. Pasien juga mengeluh mual dan
muntah. BAB dan BAK masih normal.
• Riw. Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), Ginjal (-), Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
BPJS Kesehatan Non PBI
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 165/102 mmHg
Nadi : 85x / menit
Pernapasan : 22x / menit
Suhu : 36,5o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, nyeri tekan (-/-), pupil
isokor Ø 3,5mm/3,5mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Tidak Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 22x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 22x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (-), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (-), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, cembung, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder
naevi (-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic
(-)

Aukultasi Bising Usus (Normal)

Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi timpani
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm
Palpasi Supel, Nyeri tekan regio lumbal kanan dan illiaca kanan (+), Psoas
sign (+), Rovsing Sign (-), Obturator sign (+), Mc Burney (-),
Blumberg Sign (-), Nyeri ketok CVA (+), Ballotement test (+)

INTERPRETASI  Curiga Hidronefrosis ginjal kanan atau Appendisitis

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + /+ kuat a. Dorsalis pedis : + /+ kuat

Alvarado score
Symptoms
• Migratory right illiac fossa pain  1
• nausea and vomittig  1 Total  7 (probable)
• Anorexia  1
5-6 : possible
7-8 : probable
Signs
>9 : very probable
• Tenderness in the right illiac fossa  2
• Rebound tenderess in the right illiac fossa  0
• Elevated temperature  0

Laboratory findings
• Leukocytosis  2
• Shift to the left neutrophills  0
DIAGNOSA KLINIS :
• Colic renal et causa suspek Hidronefrosis Ginjal Kanan

DIAGNOSA BANDING :

• Suspek Appendicitis
• Suspek Nefrolithiasis Dextra
• Suspek Ureterolithiasis Dextra
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 16,1 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 45,4 (H) 33-45 %
Leukosit 20,11 (H) 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 400 150-440 ribu/uL
Eosinofil 0 (L) 1-3
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 85 (H) 50-70
Limfosit 8,7 (L) 25-40
Monosit 5 2-8
LED 1 15 (H) 0-10
LED 2 34 (H) 0-10
Kimia Darah
Ureum 28 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 1,65 (H) 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 140,5 135-147 mmol/L
Kalium 2,93 (L) 3,5-5 mmol/L
Chlorida 99,8 95-105 mmol/L
 INTERPRETASI
• Hepar  tak membesar, ekogenitas normal, homogen, nodul (-), vena hepatika
dan porta tak membesar, ductus biliaris tak melebar
• Vesica Felea  ukuran normal, tak tampak Batu atau sludge
• Pankreas  ukuran normal, tak tampak kalsifikasi, duktus tak melebar
• Ren kanan  ukuran normal, batas kortikomedular baik, ekogenisitas normal,
pcs melebar sedang, tak tampak batu atau massa
• Ren Kiri  ukuran normal, batas kortikomedular baik, ekogenisitas normal, pcs
tak melebar, tampak batu multiple di lower pole (ukuran ±0,36 cm)
• Vesica Urinaria  Dinding tak tebal, reguler, tak tampak batu
• Prostat  ukuran normal, parekim homogen, tak tampak
kalsifikasi/nodul/massa
• Pada regio mc burney, tak tampak struktur blind end tube non compressible yg
mecurigakan suatu appendiks.
KESAN
• Tak tampak gambaran appendiks
• Medorate hidronefrosis kanan, curiga ec batu di level ureter, dd :
stenosis
• nefrolithiasis multiple di lower pole ginjal kiri (ukuran ±0,36 cm)
• Fatty liver grade 3, parenkim homogen
• Tak tampak batu maupun bendungan pada traktus biliaris
• Sonomorfologi organ intraabdomen lainnya diatas dalam batas
normal.
DIAGNOSA AKHIR
Medorate hidronefrosis ginjal kanan dan nefrolithiasis
multiple ginjal kiri
TATALAKSANA IGD
1. Injeksi dexketoprofen 100 mg IV
2. Injeksi raitidin 50 mg IV
3. Amlodipin tab 10 mg PO
4. Infus RL 20 tpm
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi levofloxacin 1x500 mg iv
• Injeksi paracetamol 2x1 gram iv
• Pro URS pada hari senin, 22 april 2019 oleh dr. Herinto, Sp.U
KASUS 2
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : An. Khabibur Rohman
• Umur : 17 thn
• Jenis kelamin : Laki - laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-37-83-84
• Alamat : Bangetayu wetan RT 05/05, Genuk,
Semarang
• Ruang rawat : Bangsal Baitussalam 1
• Status care : BPJS Kesehatan Non PBI
KELUHAN UTAMA
Nyeri pada jari telunjuk sinistra post
terjatuh
PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Clear

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal / internal (-)

• Feel : nadi 68x / menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit sama
dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-), tekanan darah 133/61
mmHg

Assessment : Circulation clear

Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3,5mm/3,5mm, isokor, oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)

Exposure
Jejas cranium (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)

Tidak terdapat jejas yg mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung tanggal 23

April 2019 pukul 00.05 dengan keluhan nyeri jari
telunjuk sebelah kiri karena terkena seng 30 menit
SMRS. Pasien sedang membetulkan atap rumah
kemudian tersengat aliran listrik dari lampu jalan
yang menyebabkan pasien terjatuh dan tangan kiri
mengenai seng yang menyebabkan luka iris pada jari
telunjuk kiri. Pasien langsung dibawa ke RS Islam
Sultan Agung Semarang.
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Pasien mendapatkan infus RL 20 tpm, Ketorolac (inj 30 mg/12 jam), Ceftriaxone (inj 2 g/
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
3 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
Pasien terjatuh saat membetulkan atap dirumahnya dan tersengat aliran lirstrik dari lampu jalan
kemudian terjatuh dan tangan kirinya mengenai seng yang menyebabkan luka iris pada jari telunjuk kiri.
• Riw. Penyakit Dahulu
Hipertensi (-), Ginjal (-), Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien dengan biaya sendiri
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 133/61 mmHg
Nadi : 68x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, nyeri tekan (-/-), pupil
isokor Ø 3,5mm/3,5mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Tidak Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (-), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (-), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 10 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm
Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + /+ kuat a. Dorsalis pedis : + /+ kuat

STATUS LOKALIS
• Inspeksi
Terdapat luka iris pada digiti II manus sinistra,
bentuk reguler, berbatas tegas, berwarna

• Palpasi
• Nyeri (+)  pada digiti II manus sinistra
• Edema (-)
• Krepitasi (-)
DIAGNOSA KLINIS
• Vulnus Laceratum
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 16,1 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 45,4 (H) 33-45 %
Leukosit 20,11 (H) 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 400 150-440 ribu/uL
Eosinofil 0 (L) 1-3
Basofil 0,2 0-1
Neutrofil 85 (H) 50-70
Limfosit 8,7 (L) 25-40
Monosit 5 2-8
LED 1 15 (H) 0-10
LED 2 34 (H) 0-10
Kimia Darah
Ureum 28 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 1,65 (H) 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 140,5 135-147 mmol/L
Kalium 2,93 (L) 3,5-5 mmol/L
Chlorida 99,8 95-105 mmol/L
INTERPRETASI
CT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS

Kesan :
• Brain swelling
• Tak tampak perdarahan intrakranial
• Hematosinus maksilaris kanan dan kiri, ethmoidalis kanan dan kiri
• Perdarahan kavum nasi kanan dan kiti
• Emfisema parafaring kanan kiri
• Fraktur dinding anterior dan posterolateral sinus maksilaris kanan kiri
• Fraktur sphenoid wing kanan
• Fraktur os. Nasal
• Fraktur korpus mandibula kiri
• Hematom soft tissue regio fasialis kanan dan kiri
DIAGNOSIS AKHIR
Fraktur Multiple Tertutup regio Facialis Lefort III
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 30 mg (IV)
TATALAKSANA BANGSAL
• Paracetamol IV 1 gram/8 jam
• Diet susu
• Oral hygiene
• Pro Rekonstruksi Wajah pada Minggu 24 Maret 2019
TERIMAKASIH...