LAPORAN JAGA

Selasa, 29 Desember 2020

Ivanda Catur Kurniawati/30101607665

BAGIAN ILMU BEDAH

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. M
• Umur : 59 Tahun
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pekerja pabrik
• No rekam medis : 01-42-xx-xx
• Alamat : Karangawen - Demak
• Ruang rawat : Baitussalam 1
• Status care : BPJS
 KELUHAN
UTAMA

Benjolan pada sisi kiri lidah

 Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke Poli Bedah RSI Sultan Agung pada
tanggal 30 Desember 2020 jam 09.00 WIB dengan
keluhan adanya benjolan di bagian lidah sebelah kiri
disertai dengan nyeri. Keluhan timbul 6 bulan yang
lalu SMRS diawali dengan sariawan, yang berangsur
angsur berubah menjadi benjolan dan semakin besar.
Pasien mengeluh nyeri saat makan dan minum, dan
berat badan turun.Keluhan sakit kepala, nyeri telan,
nyeri tenggorokan, mual muntah, dan demam
disangkal.
Riw. Penyakit Dahulu
• Riwayat merokok dari usia 17 tahun
• Minum alkohol (-)
• Riwayat alergi (-)
• DM
Riw. Penyakit Keluarga
DM (-), HT (-), penyakit keganasan (-)
Riw. Sosial Ekonomi
BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : compos mentis
STATUS GENERALIS Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 120/ 70 mmHg
Nadi : 88x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36 o C
Bentuk Kepala : Mesocephal
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, pupil isokor Ø 3
mm/3 mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)

BB : 75 Kg
TB : 170 cm
BMI : 25,9 kg/m2 (Overweight)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR POSTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 24x/min, pernapasan RR : 24x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), Hemithoraks D=S, ICS Normal,
Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi

otot pernapasan (-), retraksi ICS (-) otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral dari linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2

Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-) jejas
(-)
Aukultasi Peristaltic normal
Bising aorta abdominal (-)
Perkusi Timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-),

Palpasi Nyeri tekan abdomen kiri bawah (-), nyeri tekan suprapubic (-),
nyeri lepas (-), massa (-), splenomegali (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik
Pulsasi distal a. Radialis : + kuat/+ kuat a. Dorsalis pedis : + kuat/+
kuat
PEMERIKSAAN NERVUS CRANIALIS
N IX.(GLOSOFARINGEUS)
Arkus faring Normal
sengau (-)
tersedak (-)

N X. (VAGUS)

Arcus faring Simetris

Bersuara (+)
Menelan (-)

N XII. (HIPOGLOSUS)
Artikulasi Kurang Jelas
Tremor lidah (-)
Deviasi lidah (-)
Atrofi lidah (-)
 STATUS LOKALIS
Regio Lidah
Tampak adanya massa pada sisi lateral lingual sinistra
- Massa
Regularitas : irreguler
Ukuran : 3 x 3,5 cm, tebal ½ cm
Warna : tampak seperti warna jaringan sekitar disertai plak
berwarna putih kekuningan
Konsistensi : padat
Mobile : immobile
Nyeri : (+)
Suhu : hangat
Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening Regio
Inguinal
- Inspeksi  tak tampak adanya benjolan disekitar regio inguinal
- Palpasi  tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening regio
inguinal dan nyeri tekan (-)

Interpretasi  Normal, tidak ada

pembesaran kelenjar getah bening regio
inguinal
DIAGNOSIS KLINIS
• Tumor lidah sisi kiri curiga ganas cT2N0M0
Pemeriksaan Penunjang
Tanggal: 05-12-2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 12,2 11,7 – 15,5 g/dl
Hematokrit 34 33-45 %
Leukosit 15,2 H 3,6 – 11 ribu/uL
Eritrosit 4,5 4,4 – 5,9 juta/uL
Trombosit 182 150 - 440 ribu/uL
Eosinofil 2,0 1,0 – 3,0 %
Limfosit 25 25-40 %
APTT/PTTK 26,9/27,3 21,8 – 28,4 detik
PPT 11,0 9,3 - 11,4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia
Gula Darah Sewaktu 407 H 75 - 110 mg/dl
Ureum 14 10 - 50mg/dl
Kreatinin Darah 0,87 0,6 - 1,1 mg/dl
Na,K,Cl
Natrium 128 L 135 - 147 mmol/L
Kalium 3,5 3,5 – 5 mmol/L
Klorida 104,0 95 – 105 mmol/L
X FOTO THORAX
 HASIL BIOPSI

Makroskopik ukuran 4x4x1 cm, warna putih , konsistensi padat

Mikroskopik menunjukan:
Kelompok sel sel epitelial agak pleomorfik dengan inti berkromatin kasar, nukleoli
prominen mitosis dapat ditemukan disertai struktur mutiara tanduk.
Tampak menginfiltrasi ke stroma

Sesuai dengan Squamous cell carsinoma berdiferensiasi baik

DIAGNOSIS AKHIR
Squamous cell carsinoma tongue well differentiated T2N0M0
DM
TATALAKSANA BANGSAL
• Inf. RL 20 tpm
• Ketorolac 30 mg injeksi iv tiap 12 jam
• Ceftriaxon 1 gram injeksi iv tiap 12 jam
• Ciprofloxacin tab 500 mg tiap 12 jam
• Asam mefenamat 500 mg tiap 12 jam
• Betadine gurgle tiap 8 jam
• Humalog 6 UI tiap 8 jam
• Program hemiglossectomy Kamis 30 Desember 2020 jam 19.00
(dr. H. Darwito, SH, Sp.B (K) ONK)
Laporan operasi
- Pasien diberikan general anestesi
- Dilakukan palpasi tumornya untuk dievaluasi ukurannya dan
infiltrasi tumor
- Disinfeksi rongga mulut
- Lapangan operasi dipersempit dengan linen steril.
- Mulut dibuka dengan menggunakan spreader, lidah ditarik keluar
oleh asisten, dan lakukan eksisi sebesar setengah lidah
- Luka operasi ditutup, dijahit
Tatalaksana post operasi
• Infus RL 20 tpm
• Ketorolac 30 mg injeksi iv tiap 12 jam
• Ceftriaxon 1 gram injeksi iv tiap 12 jam
• Ciprofloxacin tab 500 mg tiap 12 jam
• Asam mefenamat 500 mg tiap 12 jam
• Betadine gurgle tiap 8 jam
• Humalog 6 UI tiap 8 jam