REFLEKSI KASUS

SIROSIS HEPATIS
Ahmad Setyo Abdi
30101507355
Pembimbing : dr. Diana Pramadianti Sp.PD
 SUB PRESENSTASI
• IDENTITAS PASIEN
• DATA DASAR
• PROBLEM
• ASSESMENT
• SOLVING
• EDUKASI
 IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 38 tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Alamat: Bango, Demak
5. Ruang rawat : Lily
6. Tanggal masuk : 21 mei 2019
7. No. RM : KLJG0----------
 KELUHAN UTAMA
Nyeri perut disertai muntah darah
History RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Taking Pasien dating ke IGD RSUD Sunan
Kalijaga Demak, nyeri perut dan muntah
darah. Pasien baru merasakan sejak 1
hari yang lalu tetapi 2 tahun sebelumnya
juga pernah mengalami hal serupa.
Pasien belum mengkonsumsi obat pereda
nyeri dan lebih ringan apabila untuk
istirahat. Pasien juga mengeluhkan BAB
berwarna hitam dan sesak napas.
 HISTORY OF ILLNESS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Pernah mengalami keluhan serupa 2 • Tidak ada yang seperti ini
tahun yang lalu
• Tidak ada riwayat mengkonsumsi
jamu
• Pasien tidak merokok RIWAYAT SOSIO-EKONOMI
• Tidak ada riwayat mengkonsumsi • Menggunakan JKN - PBI
alkohol.
• Tidak ada riwayat DM
• Tidak ada riwayat hipertensi
GENERAL STATUS
KU : Composmentis
TTV :
 Blood pressure : 130/80mmHg
 Heart rate : 86 x/minute
 Breath frequency : 24 x/minute
 Temp. : 36,5 oC

Interpretation : Normal
 Head Ears
Mesocephal, alopesia (-) Normal shape, discharge (-/-)

Mouth
Eyes Cyanosis (-), dry lips (-)
Conjunctival anemia (+/+),
icteric sclera(+/+)
Neck
Trakhea deviation (-), lymph
Nose hypertropy (-)
symmetric, secret (-),
nostril breath (-)

Extremity Interpretation : anemic

Oedem of lower extremity / upper conjunctiva
extremity (-) / (-)
Eritem palmar (-)
 CHEST EXAMINATION - LUNG
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 24x/min, Hyperpigment (-), spider nevi RR : 24x/min, hyperpigment

(-), atrophy pectoral muscle (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), spider nevi (-), hemithoraks D=S,
diameter AP < LL ICS Normal, diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing (-), Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain (-), tumor (-), Strem fremitus D=S Palpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus D=S

Percution Sonor (+) Sonor (+)

Dullnes in hemithorax sinistra (-) Dullnes in hemithorax sinistra (-)

Auskultation Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretation
 THORAX - COR

INSPECTION
Ictus cordis -
PALPATION
Ictus cordis palpable at ICS VI 3 cm medial from linea mid clavicula
sinistra
Thrill -
Pulsus epigastrium -
Pulsus parasternal -
Sternal lift -
 PERCUTION

Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra

Waist ICS III linea parasternalis sinistra

Lower right borderline ICS V linea sternalis dextra

Lower left borderline ICS VII, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSCULTATION

Aorta valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Pulmonal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Trikuspidal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Mitral valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

INTERPRETATION Normal

Interpretation : Normal
 ABDOMEN
EXAMINATION RESULTS
Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+)

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(+)
Undulation test (+)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 8 cm
Liver span sinistra 4 cm,
Traube’s space (+)

Palpation Mass (-)

Pain (+) epigastric region
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-) Interpretation : epigastric
Murphy’s sign (-)
pain
 EXTREMITIES

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Ikterik -/- -/-
Eritema palmar -/- -/-

Interpretation : Normal
 LABORATORY TEST
PEMERIKSAAN 21/05/2018 25/05/2018 NILAI SATUAN
NORMAL
Darah Rutin 1

Hemoglobin 10,8 9,3 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 29,7 25,9 33-45 %

Luekosit 17,7 15,6 3,8-10,6 ribu/nl

Trombosit 164.000 222.000 150-440 ribu/ul

Golongan darah/Rh B/Positif

Kimia

SGOT 61 - 0-50 U/I

SGPT 56 - 0-50 U/I

Natrium 135-147 mmol/l

Kalium 3,5-5 mmol/l

Chloride 95-105 mmol/l

Interpretation : Anemia
Ureum 69,1 - 10-50 mg/dl

Creatinin 0,1 - 0,7-1,3 mg/dl

 30/05/2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Imunologi
HbsAg reaktif Non reaktif -

Interpretation : Normal
 USG
KESAN :

Ukuran hepar mengecil, parenkim kasar inhomogen, permukaan irregular 

mendukung gambaran sirosis hepatis.

Ascites.

Efusi pleura kiri.

GB, Aorta, Pankreas, Ren kanan kiri, VU yang terscan dalam batas normal.
 X – FOTO THORAX
KESAN :

Deviasi trachea ke kanan

Cor : tidak dinilai, terdorong ke kanan, batas kiri tertutup selubung homogen.
Pulmo : corakan vaskuler pulmo kanan meningkat tampak bercak pada parakardial kanan.
Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kiri.
Diafragma kanan normal.
Sudut kostofrenikus kanan tajam.
 
KESAN:
COR TIDAK DINILAI, BATAS KIRI TERTUTUP EFUSI PLEURA
EFUSI PLEURA KIRI MASIF, KEMUNGKINAN ADANYA TB MAUPUN MASSA BELUM
DISINGKIRKAN
GAMBARAN BRONKOPNEUMONI PADA PARAKARDIAL KANAN
 ABNORMALITY DATA

PHYSICAL ADVANCE
ANAMNESIS
EXAMINATION EXAMINATION

1. Nyeri perut 7. Konjungtiva anemis Laboratory Test

2. Muntah darah dan konjungtiva ikterik 9. Anemia
3. BAB hitam 8. Nyeri epigastric dan 10. Faal hati terganggu
4. Nausea nyeri hipokondria dextra 11. HbsAg (+)
5. Sesak napas 12. X – foto polos thorax
6. Riwayat keluhan efusi
sama 2 tahun lalu 13. USG abdomen sirosis
PROBLEM LIST
Abdominal Pain
1 1, 8

Hematemesis-melena
2 2, 3, 6, 8, 10 dan 11

dyspneu
3 5, 12
SIROSIS HEPATIS
• Ass: • Antacid 3 x 500 mg
• Sirosis hepar et • Curcuma 3x1 tab
Hepatitis B Kronik • Lamivudine
• Ip Dx : biopsy liver 100mg , 1x1 tab
• IP Tx : • Ip Mx : Vital Sign and
• Pharmacology : complication
• Inj. Omeprazol 2 x 1 • Ip Ex : Explain about
amp his illness.
• Inj. Ondansetron 1 x
8mg
• Sucralfat 3 x 1 c
 Hematemesis - Melena
• Ass :
• Gastritis erosif, Ip Mx : Vital Sign, melena, color
• Varises esophagus liquid from NGT.
Ip Ex :
• Ip Dx : Endoscopy. Explain about his illness.
• IP Tx : Stop use herbal drug and pain
• Non-farmakologi: killer drug without advice the
NGT doctor
• Farmakologi: Eat the smooth food
• Inf. RL 20 tpm
• Inj. Omeprazol 2 x 1 amp
• Inj. Vit. K 3 x 1 amp
• Sucralfat 3 x 1 c
• Antacid 3 x 500 mg
Abdominal Pain
• Ass: • Inj. Omeprazol 2 x 1
• Gastritis amp
• Peptic ulcer • Inj. Ondansetron 1 x
• Pancreaitis 8mg
• Kolesistitis • Sucralfat 3 x 1 c
• Ip Dx : Endoskopi, • Antacid 3 x 500 mg
USG, • Ip Mx : Vital Sign and
• IP Tx : pain scale
• Pharmacology : • Ip Ex : Explain about
his illness.