REFLEKSI KASUS

HEART FAILURE
Ahmad Setyo Abdi
30101507355
Pembimbing : dr. Diana Pramadianti Sp.PD
 SUB PRESENSTASI
• IDENTITAS PASIEN
• DATA DASAR
• PROBLEM
• ASSESMENT
• SOLVING
• EDUKASI
 IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. F
2. Umur : 59 tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Alamat:Demak
5. Ruang rawat : Teratai
6. Tanggal masuk : 30 mei 2019
7. No. RM : KLJG0----------
 KELUHAN UTAMA
Sesak napas disertai nyeri dada.
History RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Taking Pasien datang ke IGD RSUD Sunan
Kalijaga Demak, sesak napas dan nyeri
dada. Pasien baru merasakan sejak 1 hari.
Pasien belum mengkonsumsi obat pereda
nyeri dan lebih ringan apabila untuk
istirahat. Pasien juga mengeluhkan badan
lemas dan cepat lelah, pasien merasakan
kakinya membengkak 1 minggu sebelum
gejala lain muncul.
 HISTORY OF ILLNESS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Riwayat hipertensi tak terkontrol • Tidak ada yang seperti ini
• Pasien tidak merokok
• Tidak ada riwayat mengkonsumsi
alkohol.
• Tidak ada riwayat DM RIWAYAT SOSIO-EKONOMI
• Tidak ada riwayat mengkonsumsi • Menggunakan JKN - PBI
jamu
GENERAL STATUS
KU : Composmentis
TTV :
 Blood pressure : 210/110mmHg
 Heart rate : 100 x/minute
 Breath frequency : 24 x/minute
 Temp. : 36,5 oC

Interpretation : HTN grade

2 / HTN emergency
 Head Ears
Mesocephal, alopesia (-) Normal shape, discharge (-/-)

Mouth
Eyes Cyanosis (-), dry lips (-)
Conjunctival anemia (+/+),
icteric sclera(-/-)
Neck
Trakhea deviation (-), lymph
Nose hypertropy (-)
symmetric, secret (-),
nostril breath (-)

Extremity Interpretation : anemic

Oedem of lower extremity / upper conjunctiva
extremity (+) / (+)
Eritem palmar (-)
 CHEST EXAMINATION - LUNG
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 24x/min, Hyperpigment (-), spider nevi RR : 24x/min, hyperpigment

(-), atrophy pectoral muscle (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), spider nevi (-), hemithoraks D=S,
diameter AP < LL ICS Normal, diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing (-), Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain (-), tumor (-), Strem fremitus D=S menurun Palpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus D=S menurun

Percution Sonor (+) dan redup lapang paru kanan dan kiri Sonor (+) dan redup lapang paru kanan dan kiri

Auskultation Vesicular (+) menurun, Whezzing (+), Ronchi (+) Vesicular (+) menurun, Whezzing (+), Ronchi (+)

Interpretation
 THORAX - COR

INSPECTION
Ictus cordis -
PALPATION
Ictus cordis palpable at ICS VI 3 cm medial from linea mid clavicula
sinistra
Thrill -
Pulsus epigastrium -
Pulsus parasternal -
Sternal lift -
 PERCUTION

Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra

Waist ICS III linea parasternalis sinistra

Lower right borderline ICS V linea parasternalis dextra

Lower left borderline ICS VII, 1 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSCULTATION

Aorta valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Pulmonal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Trikuspidal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Mitral valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

INTERPRETATION Normal

Interpretation : Normal
 ABDOMEN
EXAMINATION RESULTS
Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)

Auscultation Peristaltic (+)

Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(+)
Undulation test (+)
Hepar deaf (-)
Liver span dextra 8 cm
Liver span sinistra 4 cm,
Traube’s space (+)

Palpation Mass (-)

Pain (-)
Hepatomegali (-)
Hepar, kidney & lien are normal
Splenomegali (-) Interpretation : epigastric
Murphy’s sign (-)
pain
 EXTREMITIES

EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Ikterik -/- -/-
Eritema palmar -/- -/-

Interpretation : Normal
 LABORATORY TEST
PEMERIKSAAN 21/05/2018 25/05/2018 NILAI SATUAN
NORMAL
Darah Rutin 1

Hemoglobin 11 9,3 13,2-17,3 g/dl

Hematokrit 31,6 25,9 33-45 %

Luekosit 8,4 15,6 3,8-10,6 ribu/nl

Trombosit 228.000 222.000 150-440 ribu/ul

Golongan darah/Rh B/Positif

Kimia

SGOT 17 - 0-50 U/I

SGPT 27 - 0-50 U/I

Natrium 137 135-147 mmol/l

Kalium 4,18 3,5-5 mmol/l

Chloride 105,18 95-105 mmol/l Interpretation : Anemia

Ureum 92,5 - 10-50 mg/dl

Creatinin 5,4 - 0,7-1,3 mg/dl

 30/05/2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Imunologi
HbsAg - Non reaktif -

Interpretation : Normal
 EKG
Didapat : - Gel P seperti gergaji (irregular)
- ST depresi dan T inverted di lead II, III dan avf
 
KESAN :
ATRIAL FIBRILASI, INFARK MIOKARD INFERIOR
 X – FOTO THORAX
30 Mei 2019
 
Trachea di tengah
Cor : apeks bergeser ke laterocaudal, pinggang mendatar
Pulmo : corakan vaskuler meningkat disertai blurring vaskuler
Tampak perselubungan homogen pada hemithoraks kiri.
Diafragma kanan kiri normal.
Sudut kostofrenikus kanan kiri suram.
 
KESAN:
CARDIOMEGALI (LV,LA)
GAMBARAN EDEMA PULMONUM DISERTAI BRONKOPNEUMONIA
EFUSI PLURA DUPLEKS
 ABNORMALITY DATA

PHYSICAL ADVANCE
ANAMNESIS
EXAMINATION EXAMINATION

1. Sesak napas 7. Konjungtiva anemis Laboratory Test

2. Nyeri dada 8. TD 210/110 9. Anemia
3. Kepala pusing 9. Pelebaran batas 11. X – foto polos thorax
4. Badan lemas dan jantung efusi dan cardiomegali
cepat lelah 10. Edem tungkai bawah
5. Nafsu makan turun
PROBLEM LIST
Heart failure
1

HTN emergency
2
 Heart failure
• Assessment • Initial plan of monitoring
DD o Vital sign
• CHF o EKG serial
• CAD
• Infark miokard • Initial plan of education
• Initial plan of diagnosis o Menjelaskan tentang penyebab dan faktor
resiko penyakit
BNP, pro-BNP, ECHO, angiografi,
Troponin I o Menjelaskan tentang tanda-tanda kegawatan
kardiovaskuler dan pentingnya untuk kontrol
• Initial plan of therapy
o Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan
o O2 nasal kanul 2-4 L/mnt
dalam pengobatan
o Furosemid 2 x 20 mg
o Captoril 3 x 62,5 mg
o Aspilet 160 mg 1x1
 HTN Emergency
• Assessment ◆ Initial plan of monitoring
Komplikasi Vital sign
o CHF
Monitoring MAP
o Acute pulmonary edem
◆ Initial plan of education
o Miocardial infark o Menjelaskan tentang penyebab dan faktor
o CVA resiko penyakit
o Acute renal failure o Menjelaskan tentang tanda-tanda kegawatan
• Initial plan of diagnosis kardiovaskuler dan pentingnya untuk
kontrol
ECHO, angiografi, Troponin I, Ct-scan kepala, o Pembatasan garam dan cairan
fungsi ginjal
o Menjelaskan tentang pentingnya kepatuhan
• Initial plan of therapy dalam pengobatan
Nicardipine 0,5 mcg/kgBB/menit  75
mcg/menit dengan syring pump