CASE BASED

DISCUSSION
Ahmad Setyo Abdi
30101507355
Pembimbing : dr. Erwin Budi Cahyono, Sp.PD
 SUB PRESENSTASI
• IDENTITAS PASIEN
• DATA DASAR
• PROBLEM
• ASSESMENT
• SOLVING
• EDUKASI
 IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn. S
2. Umur : 54 tahun
3. Jenis kelamin : Laki – laki
4. Alamat: Narebo kadangrejo, Purwodadi
5. Pekerjaan : Petani
6. Ruang rawat : Baitulizzah 1 (bed I4)
7. Tanggal masuk : 25 juni 2019
8. No. RM : 01-38-26-60
History KELUHAN UTAMA
Kaki bengkak.

Taking RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke poli penyakit dalam RSI Sultan
Agung Semarang dengan keluhan kaki bengkak.
Pasien baru merasakan sejak 3 hari. Kaki bengkak
hanya di sebelah kiri. Pasien mengatakan kaki
bengkak kadang disertai rasa nyeri, tetapi saat ini
hanya bengkak saja. Keluhan ini menganggu jika
aktivitas berat dan lebih ringan apabila untuk
istirahat. Pasien juga mengeluhkan badan lemas,
cepat lelah dan nyeri perut bagian ulu hati. Tidak ada
riwayat hipertensi dan DM.
 HISTORY OF ILLNESS
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
• Riwayat dengan keluhan serupa dan masuk
RS sudah 4x sejak bulan mei 2019 dan
setiap masuk RS mendapat tranfusi
• Pertama kali mengalami keluhan seperti
tahun 2008
• Pernah mengalami melena 1 bulan yang
lalu.
• Riwayat ulkus peptikum (+) sudah pernah
diendoskopi di RS purwodadi, terdapat
ulkus dan eritem pada gaster dan
duonenum.
• Tidak riwayat hipertensi
• Tidak ada riwayat DM
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
• Tidak ada yang seperti ini
RIWAYAT PSIKOSOSIO-EKONOMI
• Menggunakan JKN – PBI
• Tidak ada riwayat merokok
• Tidak ada riwayat kosumsi alkohol
• Tidak ada riwayat mengkonsumsi
jamu
• Riwayat konsumsi obat warung
seperti bodrex
GENERAL STATUS
KU : Composmentis (GCS = 15)
TTV :
 Blood pressure : 130/80mmHg
 Heart rate : 64 x/minute
 Breath frequency : 20 x/minute
 Temp. : 36 oC

Interpretation : pre-
hipertensi lain lain normal
 Head Ears
Mesocephal, alopesia (-), Normal shape, discharge (-/-)
tidak mudah rontok
Mouth
Eyes Cyanosis (-), dry lips (-)
Conjunctival anemia (+/+),
icteric sclera(-/-)
Neck
Trakhea deviation (-), lymph
Nose hypertropy (-)
symmetric, secret (-),

Interpretation :
Extremity
konjungtiva anemis dan
Oedem of lower extremity sinistra /
upper extremity (+) / (+)
edem kaki kiri
Eritem palmar (-)
 CHEST EXAMINATION - LUNG
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR

Static RR : 18x/min, Hyperpigment (-), spider nevi RR : 18x/min, hyperpigment

(-), atrophy pectoral muscle (-), hemithoraks D=S, ICS Normal, (-), spider nevi (-), hemithoraks D=S,
diameter AP < LL ICS Normal, diameter AP < LL

Dynamic Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing (-), Up and down of hemitoraks D=S, muscle retraction of breathing(-),
retraction ICS (-) retraction ICS (-)

Palpation Palpable pain (-), tumor (-), Strem fremitus D=S Palpable pain (-), tumor (-), Stem fremitus D=S

Percution Sonor (+) dan redup lapang paru kiri Sonor (+) dan redup lapang kiri

Auskultation Vesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (-) menurun, Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretation : normal
 THORAX - COR

INSPECTION
Ictus cordis -
PALPATION
Ictus cordis palpable at ICS VI 2 cm medial from linea mid clavicula
sinistra
Thrill -
Pulsus epigastrium -
Pulsus parasternal -
Sternal lift -

Interpretation : normal
 PERCUTION

Upper borderline ICS II linea sternalis sinistra

Waist ICS III linea parasternalis sinistra

Lower right borderline ICS V linea parasternalis dextra

Lower left borderline ICS VII, 1 cm medial from linea mid clavicula sinistra

AUSCULTATION

Aorta valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Pulmonal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Trikuspidal valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

Mitral valve S1 & S2 standart, Additional sound (-)

INTERPRETATION Normal

Interpretation : Normal
 ABDOMEN
EXAMINATION RESULTS
Inspection Simetrics
Sycatric (-)
Striae (-)
Enlargement of vena
Caput medusa (-)
Spider nevi (-)
Auscultation Peristaltic (+)
Aorta abdominal bruit (-), A. Lienalis, A. femoralis (-)
Percussion Shifting dullness(-)
Hepar deaf (+)
Liver span dextra 15 cm
Liver span sinistra 8 cm
Traube’s space (+)

Palpation Massa (-)

Nyeri di regio epigastrium (+)
Hepatomegali (+)
Splenomegali (+) metode schufner didapatkan nilai 2
Nyeri ketok kostovetebra (-)
Murphy’s sign (-)
Undulation test (-)
Interpretation : nyeri
epigastrium dan
 EXTREMITIES
EXAMINATION SUPERIOR INFERIOR
Oedem -/- -/+
Akral dingin -/- -/-
Refleks patologis -/- -/-
Refleks fisiologis +/+ +/+
Ikterik -/- -/-
Eritema palmar -/- -/-

Rumple leed
- -

Homan sign
-

Interpretation : edem
ektremitas inferioi
sinistra
PEMERIKSAAN 25/06/2018
LABORATORY TEST
NILAI SATUAN PEMERIKSAAN 25/06/20 NILAI SATUA
NORMAL 18 NORMAL N
Darah Rutin 1 Darah Rutin 2
Eosinofil 0,2 1-3 %
Hemoglobin 8,1 13,2-17,3 g/dl
Basofil 0,2 0-1 %
Hematokrit 24,9 33-45 % Neutrofil 65,4 50-70 %

Leukosit 5,14 3,8-10,6 ribu/nl Limfosit 24,5 25-40 %

Monosit 8,9 2-8 %
Trombosit 45 150-440 ribu/ul
Indeks eritrosit
Golongan darah/Rh O / positif MCV 91,2 80-100 fl

Kimia MCH 29,7 26-34 Pg

MCHC 32,5 32-36 g/dl
SGOT - 0-50 U/I
LED
SGPT - 0-50 U/I LED 1 86 0-10 mm/jam
LED 2 123 0-10 mm/jam
Natrium 135-147 mmol/l
Retikulosit 5,86 0,5-1,5 %
Kalium 3,5-5 mmol/l
IG 0,8 %
Chloride 95-105 mmol/l

Ureum - 10-50 mg/dl Interpretation : Anemia

Creatinin - 0,7-1,3 mg/dl
normokrom normositer dan
LDH 895,4 313-618 U/I
trombositopenia
PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Imunologi
HbsAg - Non reaktif -

Interpretation : Normal
 Morfologi Darah Tepi
Eritrosit
- anisositosis sedang (normosit, makrosit, mikrosit)
- poikilositosis sedang (normosit, ovalosit, fragmentosis)
- normokromik, polikromasi (+)
- susunan dalam batas normal
- iklusi tak tampak
Leukosit
- estimasi jumlah tampak dalam batas normal
Hitung jenis
eosinophil 1% ; basophil 0% ; stab netrofil 0% ; segmen netrofil 73% ;
limfosit 22% ; monosit 4%
 Morfologi Darah Tepi
Tromobosit
- estimasi jumlah tampak menurun
- bentuk dalam batas normal
- ukuran : trombosit besar (+)
Kesan
ANEMIA NORMOSITIK, NORMOKROM ; TROMBOSITOPENIA ;
NEUTROFILIA RELATIF
DD : - anemia e.c hemoragi
- mieloproliferatif disorder
- autoimun disease belum dapat disingkirkan
saran
- darah samar urine
- asam urat
-ANA test bila perlu
- evaluasi gambaran darah tepi 3 bulan bila perlu
USG
USG
Kesan :

- Mild hepatomegaly dengan eksogenitas meningkat curiga ada proses inflamasi

- Splenomegali, parenkim homogeny
- Ascites minimal
- Edema dinding vesica felea
- Kista kompleks dengan kalsifikasi pada segmen 5 lobus kanan hepar
- Peningkatan ekogenitas korteks kedua ginjal, curiga insufisiensi
- Nefrolitiasis multiple di sinus ginjal kanan (non obstruktif)
- Kista simple dipole bawah ginjal kiri
BMP (Bone Marrow Punction)
Kesimpulan

- Sumsum tulang hiperselular

- Eritroid hiperplasi sedang
- Terdapat diseritropoiesis (+), disgranulopoiesis (+) dan dismegakariopoesis
- Sesuai dengan diagnosis MDS (myelodisplatic syndrome)
BMP (Bone Marrow Punction)
 ABNORMALITY DATA

PHYSICAL ADVANCE
ANAMNESIS
EXAMINATION EXAMINATION

1. Bengkak kaki kiri 4. Konjungtiva anemis 9. Anemia

2. Badan lemas dan 5. Edem tungkai bawah 10. Trombositopenia
cepat lelah kiri 11. Retikulosit meningkat
3. Nyeri perut bagian 5. Nyeri epigastrium 12. LDH meningkat
ulu hati 6. Perkusi dan palpasi 13. LED meningkat
hepar (hepatomegali) 14. USG
7. Palpasi lien (hepatosplenomegali)
(splenomegali) 15. BMP (MDS)
PROBLEM LIST

1 Myelodisplastic syndrome

2 Abdominal pain
MIELODISPLASTIK SINDROM
• Ass: 3. GM-CSF 30 – 500 mcg/m2
• DD : RA, RASB, RAEB, 4. Piridoksin 200mg/hari
RAEBt, CMML selama 2bulan
• Complication : acute Non-pharmacology
myeloid Leukimia 1. Cangkok sumsum tulang
• Ip Dx : BMP (>30% blast),
sitogenetika. • Ip Mx : darah lengkap, BMP
• IP Tx : • Ip Ex : Explain about his
• Pharmacology : illness.
1. Kortikosteroid
(metilprednisolon 62,5 2x1
i.v)
2. Hepamax 3x1 p.o
• Kemoterapi
ARA-C 20 mg/m2
Abdominal Pain
• Ass: • Inj. Omeprazol 2 x 1
• Gastritis amp
• Peptic ulcer • Inj. Ondansetron 1 x
• Pancreatitis 8mg
• Kolesistitis • Sucralfat 3 x 1 c
• Ip Dx : Endoskopi, USG, • Antacid 3 x 500 mg
kadar enzim amilase dan • Ip Mx : Vital Sign and
lipase pain scale
• IP Tx : • Ip Ex : penjelasan tentang
• Pharmacology : nyeri di rasakan,
Menjelaskan faktor
pencetus yang dapat
menimbulkan keluhan