Laporan Jaga 6 Januari 2020

Aji WiraPratama
30101407124
• Nama : Tn. B
• Umur : 20 tahun
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Buruh Pabrik
• No rekam medis : 01-40-xx-xx
• Alamat : Tlogomulyo,Semarang
• Ruang rawat : Baitus Salam 1
• Status care : BPJS ketenagakerjaan
 KELUHAN UTAMA

Nyeri dan luka pada jari ke 3 tangan kiri

PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 24

x/menit, pengembangan dinding dada simetris.
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Adekuat

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal (-)

• Feel : Nadi 90 x / menit, reguler, isi tegangan cukup,
warna kulit sama dengan sekitar, capillary refill <2
detik, akral dingin (-)

Assessment : Circulation Stabil

Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3,5mm/3,5mm, isokor, oedema palpebra (-/-)
Refleks Cahaya (+)
Tanda lateralisasi (-)

Exposure
Jejas kepala (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas punggung (-)
Jejas genitalia (-)
Jejas ekstremitas (-)
SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSISA pada tanggal 6 Januari 2020 pada

jam 10.30 WIB dengan keluhan nyeri pada jari ke 3 tangan kiri
akibat terkena mesin pemotong. Pada saat kejadian pasien
tidak menggunakan sarung tangan. Jari ke 3 tangan kiri pasien
mengeluarkan darah terus menerus namun masih dapat
digerakkan.
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
-
• Past illness
-
• Last meal
4 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
Jari ke 3 tangan kiri terkena mesin pemotong saat bekerja.
• Riw. Penyakit Dahulu
HT (-), DM (-) Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang buruh pabrik
PEMERIKSAAN FISIK
Bentuk Kepala : Mesocephal, tidak ada jejas
Wajah : Simetris, deformitas (-)
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, edema palpebra -/-, pupil isokor
Ø 3mm/3mm, reflek cahaya +/+
Telinga : Bentuk normal, simetris, ottorae -/-
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi -/-, discharge -/-
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : lengkap, maloklusi (-)

Trakea berada di tengah, tidak ada deviasi dan intak. Tidak terdapat pembesaran kelenjar
getah bening
Keadaan umum : Tampak sakit
Kesadaran : GCS E4V5M6 (15)
Tekanan darah : 110/60 mmHg
Nadi : 105 x / menit
Pernapasan : 23x / menit
Suhu : 36,1o C
VAS :5
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+/+), Whezzing (-/-), Vesicular (+/+), Whezzing (-/-),
Ronchi (-/-) Ronchi (-/-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION

Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-)

PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm medial from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-),massa (-),

Aukultasi Peristaltic (+) normal

Perkusi Timpani

Palpasi Nyeri tekan abdomen kiri bawah (-), nyeri tekan suprapubic (-),
nyeri lepas (-), VU penuh (-), massa (-), hepatomegali (-),
splenomegali (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Pulsasi distal a. Radialis : +/+ a. Dorsalis pedis : +/+

Interpretasi Normal
STATUS LOKALIS REGIO PHALANG DISTAL SINISTRA
 Look : tampak luka terbuka pada phalanx distal digiti III
manus sinistra dengan sebagian kulit phalanx media
masih menempel, ukuran 3x2 cm, skin loss (+),
perdarahan aktif (+), kontaminasi (+) debu tepi luka
tidak rata, bone expose (+), deformitas (-), edem (-),
 Feel : nyeri (+) phalanx distal digiti III manus sinistra.
Pulsasi a.radialis sinistra kuat, sensibilitas (+)
 Move : ROM wrist joint sinistra bebas. ROM
metacarpalphalangeal sinistra bebas. ROM interphalang
distal digiti III manus sinistra terbatas
 DIAGNOSIS KLINIS

• Vulnus amputatum digiti III phalang distal manus sinistra

• Traumatic amputasi digiti III phalang distal manus
sinistra
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 14,3 13,2 – 17,3 g/dl
Hematokrit 42,0 33-45 %
Leukosit 11,76 (H) 3,8 – 10,6 ribu/uL
Trombosit 296 150-440 ribu/uL
Golongan darah 0/Positif -
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Kimia
Na,K,Cl
Natrium 139,7 135-147 mmol/L
Kalium 4,07 3,5 – 5 mmol/L
Chloride 103.1 95 - 105
DIAGNOSIS AKHIR
• Vulnus amputatum digiti III phalang distal manus sinistra
TATALAKSANA IGD
• Inf RL 20 tpm
• Inj Ketorolac 30 mg/24 jam IV
TATALAKSANA BANGSAL
• Inj. Ketorolac 30 gr/8 jam IV
• Inj. sharox 750 mg/8 jam IV
• Program debridement dan stamp plasty, 6 januari 2020 jam 22.30
WIB (dr. Andri R. Winoto, Sp. OT)
LAPORAN OPERASI
Tatalaksana Bangsal Post Operasi
• Inj. sharox 750 mg/8 jam IV
• Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam IV