LAPORAN KASUS

Epistaksis

Oleh :

Nanny Herwanto, S.Ked

(0610710092)

Pembimbing :
dr. Ahmad Dian Wahyudiono, Sp.THT-KL

Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok

Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
RSUD Dr. Saiful Anwar
Malang
2012
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Suparmi
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : SD
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Mergan Sekolahan No.65, Malang
No. Rekam Medik : 11035929
Tgl. Pemeriksaan : 12 April 2012

ANAMNESA (auto) (tanggal 12 April 2012)

Keluhan utama : Mimisan & banjolan di leher
Anamnesa Khusus :
Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1 minggu sekali,
2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar setengah gelas belimbing,
biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini mimisan berturut-turut. Sebelumnya
pasien tidak pernah mimisan. Pasien masih menstruasi seperti biasa dan tidak
mimisan saat menstruasi, dan tidak pernah pendarahan berkepanjangan.
Riwayat trauma disangkal.
Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6 bulan yang
lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri. Telinga kiri terasa grebeg-
grebek sejak 1 minggu ini, namun tidak keluar cairan. Keluhan pilek dan hidung
terasa buntu disangkal. Pasien tidak mengeluh adanya pandangan dobel atau
kabur. Kebiasaan makan dan minum seperti biasa, tidak ada penurunan nafsu
makan maupun penurunan berat badan. Riwayat sering korek-korek hidung (-),
riwayat hipertensi (-), DM(-), Hepatitis(-).

Anamnesa Umum
Telinga Kanan Kiri

2
 Gatal - -
Korek - -
Nyeri - -
Bengkak - -
Otore - -
Tuli - -
Tinnitus - +
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Keluhan lain : -

Hidung Kanan Kiri

Rinore - -
Buntu - -
Bersin : -
Dingin/lembab : -
Debu rumah : -
Berbau : -
Mimisan + +
Nyeri hidung - -
Suara sengau :

Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan -

Sakit menelan -
Trismus -
Ptyalismus -
Rasa ngganjal -
Rasa berlendir -
Rasa kering -
Keluhan lain -

Laring Suara parau -

Afoni -
Sesak nafas -
Rasa sakit -
Rasa ngganjal -
Keluhan lain -

STATUS PRAESENS Tanggal : 12 April 2012

Status Generalis
Keadaan umum : cukup Parese/paralisa :-
Kesadaran : compos mentis
Gizi : cukup Sesak napas :-
Tensi : 120/70 mmHg Sianosis :-

3
 Stridor inspiratoir :-
Nadi : 96 x/menit Retraksi
Frekuensi nafas : 20 x/menit Suprasternal :-
Suhu badan : 36,7 °C Interkostal :-
Anemia :+ Epigastrial :-
Muntah :- Thorax –Jantung : dbn
Kejang :- – Paru : dbn
Nistagmus :- Abdomen : dbn
Gigi : tidak ada
caries

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri
Pembengkakan - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Meatus acusticus externus :
Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Fistel - -
Sekret, sifat - -
Granulasi - -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Foetor - -
Membrana timpani : Kanan Kiri
N/retraksi/bombans N N
Warna putih putih

Reflek cahaya ↓ ↓
Perforasi - -
Pulsasi - -

4
 Gambar MAE D M. Timpani D MAE S M. timpani S
hiperemi - intak + hiperemi - intak +
edema - r. cahaya ↓ edema - r. cahaya ↓
sekret - perforasi - sekret - perforasi-
furunkel - retraksi - furunkel - retraksi -

Tes Batas Atas-Batas Bawah : + 512 +

Tes Rinne : +/+
Tes Weber : W
Tes Schwabach : normal / normal
Pemeriksaan Audiometri : -

Hidung
Keadaan luar :
Deformitas -
Hematoma -
Krepitasi -
Nyeri tekan hidung -
Nyeri tekan pipi D/S -/-
Rhinoskopi anterior :
Septum nasi deviasi -
Concha nasalis edema -/-
Warna hiperemia -/-
Mukosa pucat -/-
Kavum nasi melebar -
Massa -/-
Sekret mukopurulen -/-
Darah +/+

5
 Clot +/+
Foetor -/-
Krusta -/-
Fenomena palatum molle +/+

Gambar Septum deviasi -

Konka edema -/-, hiperemia -/-
Mukosa pucat -/-
Sekret mukopurulen -/-
Darah +/+, clot +/+

Rhinoskopi posterior
Septum nasi : deviasi -
Kauda konka : edema -
Meatus nasi : N
Atap nasofaring : N
Post nasal drip :-
Transiluminasi
Sinus frontalis : tidak dievaluasi
Sinus maxilaris : tidak dievaluasi

Tenggorok Kanan Kiri

Palatum molle : N N
Uvula : ditengah
Tonsil : T1 T1
Hiperemi : - -
Kripte melebar : - -
Detritus : - -
Arcus anterior : N N
Arcus posterior : Sekret - Sekret -
Gambar Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-),
tampak massa pada orofaring.
palatum molle bombans -/-
hiperemi -/-
uvula edema (-), hiperemi (-)ditengah
tonsil T1/T1 faring
T1 T1 hiperemi -/- hiperemi -
kripte melebar -/- granula -
detritus -/-

6
 Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan
Laring
Regio colli: D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile
S/ R.II-V uk 4x3cm, padat, mobile
S/ Regio supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm,
padat,mobile

Pembesaran KGB axial, inguinal : -

Pemeriksaan Penunjang :
Foto Thorax : tidak ditemukan metastase ke paru
USG Abdomen : tidak ditemukan metasase ke abdomen
Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas.
Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma.
Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang
menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli.

Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap :
Hb : 9,5 gr/dl
Leukosit : 18.700 / µL
PCV : 28,2 %
Trombosit : 57.000 /µL
Albumin : 2,95 g/dl
GDA : 81 mg/dl
Ur/Cr : 15,6 mg/dl / 0,52 mg/dl
SGOT/PT : 28 U/L / 18 U/L
Serum Elektrolit :
Natrium : 142 mmol/l
Kalium : 4,28mmol/l
Chlorida : 106 mmol/l
Faal Hemostasis
PPT : 12,8 detik (K:12,2 detik)
APTT : 28,5 detik (K:27,7 detik)

RESUME (12 April 2012)

7
Identitas
Ny. S / Perempuan / 50 tahun / Swasta / Islam
Anamnesa
• Pasien mengalami mimisan berulang 1 bulan ini, setiap 1
minggu sekali, 2-3 kali sehari, kumat-kumatan, sekali mimisan sekitar
setengah gelas belimbing, biasanya berhenti sendiri. Namun, 3 hari ini
mimisan berturut-turut.
• Pasien menyadari ada benjolan di leher kanan dan kiri sejak 6
bulan yang lalu, semakin lama semakin membesar, tidak nyeri.
• Telinga kiri terasa grebeg-grebek sejak 1 minggu ini, namun
tidak keluar cairan.

Pemeriksaan
Status Generalis (12 April 2012)
Keadaan umum : cukup , compos mentis
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 96 x/menit
RR : 20 x/menit
Tax : 36,7ºC
Gigi : tidak ada caries
Status Lokalis
 Telinga: MAE edema -/-, sekret -/-, reflek cahaya ↓/↓
 Hidung : nyeri tekan pipi -/-, sekret -/-, septum nasi deviasi -, darah +/+,
clot +/+
 Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), granula (-), tampak massa
pada orofaring.
 Leher : D/ R.II uk 2x2cm, padat, mobile, S/ R.II-V uk 4x3cm, padat,
mobile, pars supraclavicula, 2 buah, uk 1x2cm, padat,mobile.

Pemeriksaan penunjang :
Pemeriksaan FNAB : Regio Supraclavicula S. Kesimpulan : Ganas.
Kemungkinan suatu metastase undifferentiated carcinoma.
Pemeriksaan LP : Kesimpulan : Dari gambaran darah tepid an sumsum tulang
menunjukkan suatu metastases sel asing, kemungkinan dari Ca colli.
Pemeriksaan Laboratorium : Anemia, Leukositosis, Trombositopenia.

8
WORKING DIAGNOSIS :
 Epistaksis cavum nasi dextra-sinistra
 Carcinoma colli D-S (metastase undifferentiated Ca) suspek Carcinoma
Nasofaring
 Anemia, Leukositosis, Trombositopenia.

PLANNING DIAGNOSIS : Biopsi nasofaring.

PLANNING TERAPI:
• IVFD NS 20 tpm
• Pasang tampon anterior Boorzaf 2-4 buah yang sudah diberikan
adrenalin dan pantocain/lidocain 2%. Observasi apakah perdarahan
berhenti atau tidak, tampon dievaluasi 3 hari kemudian.
• Inf. Ciprofloxacin 2x400mg
• Inf. Metronidazole 3x500mg
• Inj. Kalnex 3x500mg
• Diet TKTP
• Pro kemoterapi bila TS IPD setuju
• Observasi vital sign, pendarahan, evaluasi tampon.

PLANNING EDUKASI
• Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita yaitu
terjadinya perdarahan yang keluar dari hidung akibat adanya proses
keganasan dari karsinoma leher.
• Menjelaskan rencana terapi yang akan dilakukan yaitu pemasangan
tampon pada hidung untuk menanggulangi perdarahan yang terjadi.
• Karena akan dipasang tampon pada kedua hidung, maka meminta
pasien untuk bernafas sementara melalui mulut.
• Menjelaskan komplikasi yang dapat terjadi baik akibat dari penyakit
pasien maupun tindakan dan terapi yang diberikan.
• Meningkatkan kondisi tubuh dengan cara makan makanan yang
bergizi, dan istirahat yang cukup

PLANNING MONITORING
• Keluhan subyektif pasien
• Tanda- tanda vital

9
 • Tanda-tanda perdarahan
• Monitoring tampon yang dipasang pada hidung

PROGNOSIS
• Dubia ad bonam

10