LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-

BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 25 AUGUSTUS - 21 SEPTEMBER 2014

Karsinoma Nasofaring

Oleh :
Diana Veroshini Gengatharan, S.Ked
0910714003

Pembimbing :
dr. Iriana Maharani, Sp.THT-KL

SMF/LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER
RSU DR. SAIFUL ANWAR
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014
 LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : Bu. M
Umur : 41 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Pagelaran, Malang
No. Register Poli : 11157330
Tgl. Pemeriksaan : 27 Agustus 2014

ANAMNESA (tanggal 27 Augustus 2014)

Keluhan utama : Benjolan di leher kanan dan kiri
Anamnesa Khusus : (auto anamnesa dan heteroanamnesa)
 Pasien mengeluh benjolan di leher sebelah kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu.
Benjolan awalnya besar dan multiple dan sekarang benjolan tersebut satu buah di sisi
kiri dan kanan dan sudah mengecil akibat rutin radioterapi kemarin. Pasien tidak
merasakan nyeri pada benjolan tersebut.
 Pasien juga mengeluh telinga kanan dan kiri sulit mendengar dalam tempoh 2 tahun
ini.Telinga kanan juga sering terasa grebek-grebek.
 Pasien mengeluh kedua hidungnya sering buntu dan pilek yang tidak sembuh-sembuh.
Mimisan tidak ada.
 Nafsu makan pasien mulai berkurang sejak dua tahun yang lalu dan berat badan pasien
turun kurang lebih sebanyak 20 kg dalam satu tahun terakhir.
 Sebelumnya pasien telah didiagnosis kanker nasofaring dan telah menjalani radioterapi
35 kali di RSSA.
 Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal. Tidak ada keluarga pasien
yang menderita kanker
 Riwayat merokok (-) suka makan ikan asin (+)
 Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi (-), asma (-)

Anamnesa Umum
Telinga
Kanan Kiri
Gatal - -
Korek - -
Nyeri - -
Bengkak - -
Otore - -
 Tuli + +
Tinnitus + -
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Keluhan lain : -

Hidung Kanan Kiri

Rinore - -
Buntu + +
Bersin : -
Dingin/lembab : -
Debu rumah : -
Berbau :-
Mimisen - -
Nyeri hidung - -
Suara sengau :-

Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan -

Sakit menelan -
Badan Panas -
Trismus -
Ptyalismus -
Rasa ngganjal -
Rasa berlendir -
Rasa kering -
Keluhan lain -

Laring Suara parau -

Afoni -
Sesak nafas -
Rasa sakit -
Rasa ngganjal -

STATUS PRESENS Tanggal : 27 Agustus 2014

Status Generalis
Keadaan umum : Cukup, tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Gizi : kesan underweight
Anemia : (-)
Tensi : 110 / 70 mmHg
Nadi : 88 kali / menit
RR : 18x/menit
GCS : 456
Suhubadan : 37,1oC
Muntah :-
Kejang :-
Nistagmus :-
Parese nervus cranialis: nervus III, IV, VI S
XI dan XII dlm batas normal
Sesak nafas / RR : - / 18 kali per menit
Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Retraksi suprasternal : -
interkostrial : -
epigastrial :-
Thoraks - Jantung : tde
- Paru : tde
Abdomen : tde

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri
Pembengkakan (benjolan) - -
Fisel auris kongenital - -
Nyeri tekan, di - -
MAE
Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Sekret - -
 Granulasi - -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Foetor - -
Membran timpani
N/retraksi/bombans sde sde
Warna sde sde
Perforasi + +
Pulsasi - -
Reflekcahaya

Gambar

Tes pendengaran : tde

Hidung Kanan Kiri

Deformitas - -
Hematoma - -
Krepitasi - -
Nyeri - -
Rinoskopi Anterior
Kavum nasi
Mukosa hiperemi - -
Massa - -
Sekret + -
Darah - -
Edema konka nasalis - -
Septum Ditengah
Fenomena palatum mole - -
Gambar
 Rhinoskopi posterior :
septum nasi: dbN
Kauda konka: dbN edema (-), ulkus (-), hiperemi (-)
Meatus nasi: dbNedema (-), ulkus (-), hiperemi (-)
Muara tuba eustachius: sde
Fossa Rosenmuller: sde
Atap nasofaring: normal

Transiluminasi: tde

Tenggorok
Palatum mole N
Uvula Di tengah
Tonsil T1 / T1
Hiperemi -/-
Detritus -/-
Kriptamelebar -/-
Arkus anterior tidakhiperemi (S/D)
Arkus posterior tidakhiperemi (S/D)
Faring
Edema -
Granula -
Hiperemi -
Lendir +

Gambar

Laringoskopi Indirekta :
Hipofaring : dbN, ulkus (-), hiperemi (-), edema (-), massa (-)
Epiglotis : dbN, ulkus (-), hiperemi (-), edema (-), massa (-)
 Supraglottis : permukaan tampak rata, hiperemi (-)
Aritenoid: hiperemi (-), edema (-), massa (-), ulkus (-)
Korda Vokalis: edema : -
Massa: -
Subglottis: sde

Regiocolli : tumor di regio colli dektra R.III ukuran 11 x9cm, padat, terfixir, 1
buah, bentuk bulat, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-)
Tumor di region colli sinistra RIII ukuran 10 x 8cm. padat, terfikisir, 1
buah, bentuk bulat, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-)

Pemeriksaan Lab: (09-07-14)

DL: Hb : 10,8
Leukosit : 16 490
Hematokrit :34%
Trombosit :405.000
Faal Hemostasis:
PPT : 11 (Kontrol: 11,1)
APTT : 29,5, (komtrol: 26,9)

GDA : 190
Ureum : 20
Creatinin : 0,48
SGOT : 19
SGPT : 15

Ro Thorax: (27 Januari 2014)

Tidak tampak proses metastase pada paru-paru
FNAB: (4 Februari 2014)
D/S: Undifferentiated carsinoma

RESUME
Identitas
Bu. M / Wanita / 41 tahun / malang / jawa / Reg.11157330
Anamnesa
Keluhan utama: Benjolan pada leher kanan dan kiri
ANAMNESA (tanggal 27 Augustus 2014)
Keluhan utama : benjolan pada leher kanan dan kiri
Anamnesa Khusus : (auto anamnesa dan heteroanamnesa)
 Pasien mengeluh benjolan di leher sebelah kanan dan kiri sejak 2 tahun yang lalu.
Benjolan awalnya besar dan multiple dan sekarang benjolan tersebut satu buah di sisi
kiri dan kanan dan sudah mengecil akibat rutin radioterapi kemarin. Pasien tidak
merasakan nyeri pada benjolan tersebut.
 Pasien juga mengeluh telinga kanan dan kiri sulit mendengar dalam tempoh 2 tahun
ini.Telinga kanan juga sering terasa grebek-grebek.
 Pasien mengeluh kedua hidungnya sering buntu dan pilek yang tidak sembuh-sembuh.
Mimisan tidak ada.
 Nafsu makan pasien mulai berkurang sejak dua tahun yang lalu dan berat badan pasien
turun kurang lebih sebanyak 20 kg dalam satu tahun terakhir.
 Sebelumnya pasien telah didiagnosis kanker nasofaring dan telah menjalani radioterapi
35 kali di RSSA.
 Riwayat keluarga menderita penyakit yang sama disangkal. Tidak ada keluarga pasien
yang menderita kanker
 Riwayat merokok (-) suka makan ikan asin (+)
 Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (-), alergi (-), asma (-)

Pemeriksaan:
Status Generalis (27 Augustus 2014)
Keadaan umum : cukup , compos mentis, kesan underweight

Tensi : 110 / 70 mmHg

Nadi : 88 kali / menit
 RR : 18x/menit
GCS : 456
Suhubadan : 37,1oC

Status Lokalis
Telinga : MT perforasi, reflek cahaya
Tinnitus +
Hidung : buntu + sekret +
Tenggorok : PND(+)
Regio colli : tumor di regio colli dektra R.III ukuran 11x9cm, padat, terfixir, 1
buah,bentuk bulat, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-)
Tumor di region colli sinistra RIII ukuran 10x8cm. padat, terfikisir, 1
buah, bentuk bulat, permukaan rata, batas tegas, nyeri tekan (-)

Parese nervus cranialis: nervus III, IV, VI S

XI dan XII dlm batas normal

FNAB: (4 Februari 2014)

D/S: Undifferentiated carsinoma

WORKING DIAGNOSIS :
Benjolan Regio coli D/S ec kanker nasofaring

PLANNING DIAGNOSTIK:

PLANNING TERAPI
kemoterapi Cis-Platinum dan 5-fluorouracil 6 seri yang dilanjutkan dengan radioterapi 35 seri

PLANING MONITORING
 Keluhan subjektif
 Tanda tanda metastase organ jauh

PLANING EDUKASI
 Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita
 Menjelaskan kepada pasien mengenai factor risiko yang bisa menyebabkan keganasan
ini
 Menjelaskan perlunya pemeriksaan penunjang seperti foto thoraks, USG Abdomen, CT
Scan kepala untuk mengetahui penyebaran dari keganasan tersebut ke intracranial dan
organ jauh
 Menjelaskan terapi yang akan diberikan yaitu kemoterapi cis platinum dan 5 fluorouracil
6 seri yang dilanjutkan radioterapi 35 seri sesuai dengan stadium kanker nasofaring dan
pasien harus patuh terhadap terapi tersebut. Serta menjelaskan efek samping dari terapi
tersebut
 Memberitau pasien agar rutin kontrol ke poli THT untuk dievaluasi perjalanan penyakit
dan kesan terapi

PROGNOSA
Dubia et malam