LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-

BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 13 November 2017 – 8 Desember 2017

Epistaxis e.c Tumor Nasofaring

Oleh:

Widia Adianita

NIM 135070107111017

Pembimbing:

dr. Iriana Maharani

BAGIAN ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT Dr. SAIFUL ANWAR MALANG
2017
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.SC
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Sumber Gempol – Tulung agung
Agama : Islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Register : 1124xxxx
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2017

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis) 17 Oktober 2017

Keluhan utama:
Mimisan di hidung kanan kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan rujukan dari RS dr Iskak Tulung agung. pasien
mengalami mimisan di hidung kanan dan kiri sejak semalam tidak berhenti
sebanyak 2 gelas aqua. Pasien sudah diberikan tampon kassa namun
mimisan tidak kunjung berhenti. Pasien mengeluh mimisan sudah sejak 1
bulan yang lalu. Pasien mengalami mimisan sebanyak 3x dalam satu bulan
ini. Darah mimisan yang keluar berupa darah segar disertai gumpalan-
gumpalan darah. Pasien mengalami mimisan secara tiba-tiba dan pada waktu
yang tidak menentu. Pasien memencet hidungnya dan mengganjal dengan
tissue untuk menghentikan mimisan. Keluhan pilek +/+, hidung buntu +/+,
bersin saat terkena dingin atau debu -, mata nerocoh -/-, sakit kepala +,
penciuman bau pada hidung +, pipi kemeng -/-, penurunan penciuman -/-, dan
keluhan lainnya pada hidung disangkal.
Keluhan telinga nyeri -/-, keluar cairan -/-, penurunan pendengaran -/-,
grebek-grebek -/+, denging -/- riwayat kopokan -/-, rasa mengganjal di telinga
-/-.
Tenggorok sulit menelan -, sakit menelan -, suara parau -, sesak -. Pasien
juga tidak terdapat keluhan lainnya pada tenggorok. Alergi obat dan makanan
disangkal.

2
 Sebelumnya pasien mengeluhkan pilek sejak 2 tahun yang lalu yang tak
kunjung sembuh walau sudah diberi obat. Pasien juga merasakan hidung kiri
buntu dan terdapat benjolan pada hidung kirinya. DM (+), hipertensi (-), Riw.
Makan ikan asin (+)
Riwayat penyakit dahulu:
Pasien tidak ada penyekit sebelumnya
Riwayat pengobatan:
Pada saat mimisan pasien ke RS. Dr Iskak tulung agung, dan diberikan
obat namun pasien lupa namanya
Pasien juga telah melakukan biopsi pada tanggal 13/10/2017 dan ter
diagnosa KNF T3N3M1
Riwayat keluarga:
Riwayat keluarga dengan keluhan serupa disangkal.
Riwayat sosial:
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, memiliki 3 anak.
Keluhan sistemik lain :

III. ANAMNESIS UMUM THT

Telinga Hidung Tenggorok Laring
Korek telinga : -/- Rinore :+/+ Sukar menelan: - Suara parau : -
Gatal : -/- Hidung buntu :+/+ Sakit menelan : - Afonia :-
Nyeri telinga : -/- Bersin :- Trismus :- Sesak nafas : -
Bengkak : -/- Berbau :+/+ Ptyalismus :- Rasa sakit :-
Otore : -/- Mimisan : +/+ Mengganjal : - Mengganjal : -
Tuli : -/- Nyeri hidung : -/- Berlendir :-
Tinnitus : -/- Suara sengau : - Rasa kering : -
Vertigo :-
Mual :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng: -

IV. STATUS PRAESENS tanggal 17 Oktober 2017

Status Generalis
Kesadaran: Compos Mentis RR: 20x/menit
Gizi : baik Sianosis : tidak ada

3
 Anemia : - Stridor inspirasi : tidak ada
Tensi : 130/80 mmHg Retraksi suprasternal :tidak ada
Nadi : 88x/ menit Interkostal : tidak ada
Suhu badan : 36,2 0C Epigastrial : tidak ada
Muntah : tidak ada Thorak
Kejang: tidak ada -jantung : S1 S2 tunggal, murmur -,
Nistagmus : tidak ada gallop -
Parese/paralise n.fasialis: tidak ada -paru : vesikular/ vesikular
Rh - - Wheezing - -
-- --
-- --
Abdomen : Flat, Bising usus dalam
batas normal, Purpura (+) di punggung
dan perut
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2”,
purpura + +
++

Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok
Pembengkakan: -/- Deformitas: - Palatum molle:Normal
Fluktuasi: -/- Hematoma: - Uvula:di tengah
Fistel auris kongen: -/- Krepitasi: - Tonsil : T1 / T1
Infiltrat/abses: -/- Nyeri: - Faring: Edema: -
Nyeri tekan:-/- Rinoskopi anterior : Hiperemi:-
CAE : Vestibulum Granula: -
Hiperemi: -/- Edema: sde /- Lendir:-
Edema: -/- Sekret: sde/- Post Nasal Bleeding -
Penyempitan: -/- Massa: sde/- Gb.
Furunkel: -/- Kavum nasi :
Fistel: -/- Luas: sde/luas
Sekret, sifat:-/- Mukosa: licin
Granulasi: -/- Hiperemi: sde/-
T1 T1
Polip: -/- Massa:sde/-
Kolesteatoma: -/- Sekret:sde/- Regio colli : Bengkak: -

4
 Foetor: -/- Konka:Edema: sde/- Eritema: -
Membran timpani : Hiperemi: sde/- Krepitus: -
Keadaan: Intak/Intak Septum deviasi: sde/- Tenderness: -
Warna:putihmutiara Fenomena palatum molle: Pembesaran KGB: -
Perforasi: - /- sde/+
Pulsasi:- / - Gb. Laringoskopi Indirek:
RC +/+ Hipofaring: dbn
Tes Fistula - Epiglotis:hiperemia(-),
edema (-), massa (-)
Gb. Kordavokalis: Edema : -/-
Massa : -/-
Gerak :

Terpasang tampon anterior add +/+ abd +/+

Sportjes Boorsalf di cavum Gambar:

nasi dextra sinistra.

Rembesan +

Rhinoskopi Posterior:
Meatus nasi:
kesan massa : sde/-
Edema sde/-
Kemerahan sde/-
Muara tuba eustachius :
kesan massa -
Fossa rosenmuller dalam
batas normal
Atap nasofaring dalam batas
normal
Koane : tampak kassa
Sportjes Boorsalf pada koane
dextra sinistra

5
 Transluminasi:
Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan Penunjang
V.RESUME
Identitas Ny. SC /45 th/ P/ tulung agung/ Ibu Rumah Tangga
Anamnesis Pasien merupakan rujukan rujukan dari RS dr Iskak
Tulung agung. pasien mengalami mimisan di hidung kanan
dan kiri sejak semalam tidak berhenti sebanyak 2 gelas aqua.
Pasien sudah diberikan tampon kassa namun mimisan tidak
kunjung berhenti. Pasien mengeluh mimisan sudah sejak 1
bulan yang lalu. Pasien mengalami mimisan sebanyak 3x
dalam satu bulan ini. Darah mimisan yang keluar berupa
darah segar disertai gumpalan-gumpalan darah. Pasien
mengalami mimisan secara tiba-tiba dan pada waktu yang
tidak menentu. Pasien memencet hidungnya dan mengganjal
dengan tissue untuk menghentikan mimisan. Keluhan pilek
+/+, hidung buntu +/+, bersin saat terkena dingin atau debu -,
mata nerocoh -/-, sakit kepala +, penciuman bau pada hidung
+, pipi kemeng -/-, penurunan penciuman -/-, dan keluhan
lainnya pada hidung disangkal.
Keluhan telinga nyeri -/-, keluar cairan -/-, penurunan
pendengaran -/-, grebek-grebek -/+, denging -/- riwayat
kopokan -/-, rasa mengganjal di telinga -/-.
Tenggorok sulit menelan -, sakit menelan -, suara parau -
, sesak -. Pasien juga tidak terdapat keluhan lainnya pada
tenggorok. Alergi obat dan makanan disangkal.

Sebelumnya pasien mengeluhkan pilek sejak 2 tahun

yang lalu. Keluar sekret namun cair. Pasien juga merasakan
hidung kiri buntu dan terdapat benjolan pada hidung kirinya.
DM (+), hipertensi (-), Riw. Makan ikan asin (+)

Pemeriksaan Status generalis : Keadaan umum baik, kesadaran compos

Fisik mentis, kesan gizi baik

6
 TD : 130/80 mmHg
Status Lokalis
Telinga :dalam batas normal
Hidung :
Terpasang tampon anterior Sportjes Boorsalf di cavum nasi
dextra sinistra. Rembesan +
Tampak kassa Sportjes Boorsalf pada koane dextra sinistra.
Tenggorok : dalam batas normal

Pemeriksaan -
Penunjang

DIAGNOSIS KERJA
 Epistaxis cavum nasi D/S
 KNF T3N3M1
RENCANA
RENCANA DIAGNOSIS
 -
RENCANA THERAPY
 Evaluasi tampon anterior (Sportjes Boorsalf) cavum nasi D 3 hari setelah
pemasangan
 Injeksi Ampicilin 2x1gram iv
 Injeksi Asam Tranexamat 3x500 mg IV
 Injeksi Metilprednisolon 3x175 mg iv
 Transfusi PRC (diberikan jika Hb < 7 g/dL)
RENCANA MONITORING
 Vital sign
 Keluhan perdarahan
 Tanda perdarahan
RENCANA EDUKASI
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa keluhan pasien berupa
mimisan merupakan salah satu dari gejala penyakit pasien saat ini yaitu
tumor nasofaring
 Kemungkinan terjadinya mimisan berulang sangatlah tinggi akibat

7
PROGNOSIS
Dubia ad malam