LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG

TENGGOROKAN – KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
PERIODE 1 MEI – 28 MEI 2017

CORPAL HIPOFARING

Oleh :
Dwita Sukmala Rath
150070200011132

Pembimbing :
Dr. Soehartono, Sp. THT-KL (K)

LAB/SMF ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK-

BEDAH KEPALA LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR MALANG

1
 Laporan Kasus

Identitas Pasien

 Nama : Nn. N

 Umur : 22 tahun

 Jenis Kelamin : Perempuan

 Alamat :Jl. Alamanda No. 29 RT 04/02 Malang

 Agama : Islam

 Pekerjaan : Mahasiswi

 Pendidikan : SMA

 Jenis Layanan : Umum

 Register : 1134xxxx

Keluhan Utama

Nyeri telan

Autoanamnesa

1. Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengeluh nyeri telan sejak 20 jam yang lalu. Nyeri timbul setelah

makan ikan lele, tidak tahu ada duri atau tidak. Pasien mencoba

mendorong dengan meminum air putih dengan harapan supaya duri yang

mengganjal bisa tertelan. Kemudian pasien mencoba mendorongnya

dengan menelan pisang namun duri tetap tidak bisa tertelan.

- Pasien juga merasa nyeri tenggorok kanan, bersifat tumpul dan

mengganjal.

2
- Pasien tidak mengeluh suara berubah, Sesak -, batuk -, nyeri dada- ,

demam-, sering makan-, sering minum-, penurunan berat badan -.

- 3 jam yang lalu pasien pernah berobat ke IGD UNISMA, pasien disarankan

untuk langsung datang ke IGD RSSA.

- .Pilek -/-, buntu hidung -/-, bersin beruntun bila terdapat debu/dingin

-, mimisan -, hidung berbau –

- Pendengaran menurun -/-, korek-korek -/-, grebeg -/-, denging -/-,

keluar cairan dari telinga -/-

- Riwayat HT -, DM -

2. Riwayat Pengobatan

3. Riwayat Penyakit Dahulu

4. Riwayat Keluarga

- Asma (-) DM (-) Hipertensi (-)

5. Riwayat Sosial

- Merokok (-), alkohol (-). Pasien adalah mahasiswi UB Jurusan Ekonomi.

Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Pasien saat ini

tinggal di kost.

3
ANAMNESIS UMUM THT

Telinga Hidung Tenggorok Laring

Korek telinga : -/- Rinore : -/- Sukar menelan: + Suara parau : -
Gatal : -/- Hidung buntu : -/- Sakit menelan : + Afonia :-
Nyeri telinga : -/- Bersin :- Trismus :- Sesak nafas :-
Bengkak : -/- Berbau : -/- Ptyalismus :- Rasa sakit :-
Otore : -/- Mimisen :-/- Mengganjal :+ Mengganjal :-
Tuli : -/- Nyeri hidung : -/- Berlendir :-
Tinnitus : -/- Suara sengau : - Rasa kering :-
Vertigo :- Pipi kemeng :- Muffle voice : -
Mual :-
Muntah :-
Mau jatuh :-
Muka menceng: -

STATUS PRAESENS 8 Maret 2017

Status Generalis

Kesadaran : compos mentis Parese/paralise n.fasialis :-

Gizi : Baik Sesak nafas/RR : - / 20x/menit
Anemia :- Sianosis :-
Tensi : 110/70mmHg Stridor inspirasi :-
Nadi : 107x/ menit Retraksi suprasternal :-
Tax : 36,60C Interkostal :-
SaO2 : 98% Epigastrial :-
VAS :3 Thorak -jantung : dbn
Muntah :- -paru : dbn
Kejang :- Abdomen : dbn
Nistagmus : - Ekstremitas : Akral hangat,
CRT<2detik, edema (-)

4
 Status Lokalis THT

Telinga Hidung Tenggorok

Pembengkakan : -/- Deformitas : -/- Palatum molle : Normal
Fluktuasi : -/- Hematoma :- Uvula : di tengah
Fistel auris kongen: -/- Krepitasi :- Tonsil : T1 / T1
Infiltrat/abses : -/- Nyeri : - Faring
Nyeri tekan : -/- Rinoskopi anterior : Edema :-
MAE Vestibulum Hiperemi :-
Hiperemi : -/- Edema : -/- Granula :-
Edema : -/- Sekret : -/- Secret :-
Penyempitan : -/- Massa : -/- Standing secret : -
Furunkel : -/- Kavum nasi :
Fistel : -/- Luas : lapang/lapang
Sekret, sifat : -/- Mukosa : licin/licin Gb.
Granulasi : -/- Hiperemi: -/-
Polip : -/- Massa : -/-
Kolesteatoma : -/- Sekret : -/-
Foetor : -/- Konka :
Membran timpani Hiperemi: -/-
Keadaan : N/N Edema : -/-
Warna :putih mutiara Pucat : -/-
Laringoskopi indirek
Perforasi :-/- Septum deviasi : -/-
Epiglotis :
Pulsasi :-/- Fenomena pal molle: +/+
hiperemi : -
Tes fistula tidak
edema :-
dievaluasi Gb.
massa :-
RC +/+
Aritenoid :
Hiperemi : -/-
Gb.
Edema : -/-
Korda vokalis :
Edema -/-
Massa -/-
Gerak simetris
Rinoskopi posterior
MAE hiperemi -/- Add +/+ Abd +/+
Deviasi septum nasi : -
Edema -/- Saliva +

5
MT intak/intak Kauda konka edema : - Tampak benda asing duri
RC +/+ ikan di sinus piriformis
Meatus nasi : dbn

Atap nasofaring : dbn

Tes garpu tala: tidak Gb. Gb.
dievaluasi

Transiluminasi

SF T

SM T/T

Rencana Diagnosis

1. Pro ekstraksi corpus alienum → didapatkan 1 buah duri ikan sepanjang

1cm.

2. Post ekstraksi : laserasi(-), perdarahan(-)

Pemeriksaan Penunjang

Resume Pasien

Identitas Nn. N / 22 tahun

Anamnesis Pasien mengeluh nyeri telan sejak 20 jam yang

lalu. Nyeri timbul setelah makan ikan lele, tidak

tahu ada duri atau tidak. Pasien mencoba

6
 mendorong dengan meminum air putih dengan

harapan supaya duri yang mengganjal bisa

tertelan. Kemudian pasien mencoba

mendorongnya dengan menelan pisang namun

duri tetap tidak bisa tertelan.

Pasien juga merasa nyeri tenggorok kanan,

bersifat tumpul dan mengganjal.

Pasien tidak mengeluh suara berubah, Sesak -,

batuk -, nyeri dada- , demam-, sering makan-,

sering minum-, penurunan berat badan -.

3 jam yang lalu pasien pernah berobat ke IGD

UNISMA, pasien disarankan untuk langsung

datang ke IGD RSSA.

Pemeriksaan Fisik Hidung : dbn

Telinga : dbn

Tenggorokan

Faring
Edema :-
Hiperemi :-
Granula :-
Secret :-
Standing secret : -
Laringoskopi indirek
Aritenoid :
Hiperemi : -/-
Edema : -/-
Pemeriksaan Penunjang -

7
Diagnosa Kerja

1. Corpus alienum hipofaring et causa duri ikan

Rencana Terapi

1. Pro ekstraksi corpus alienum → didapatkan 1 buah duri ikan sepanjang

1cm.

2. Post ekstraksi : laserasi(-), perdarahan(-)

Rencana Monitoring

1. VS

2. Keluhan

3. Tanda perluasan infeksi

Rencana Edukasi

1. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang Corpal hipofaring

2. Mengedukasi pasien dan keluarga mengenai rencana terapi yang akan

diberikan, termasuk proses, hasil, dan komplikasinya

3. Mengedukasi pasien dan keluarga tentang prognosis penyakit