LAPORAN KASUS DOKTER MUDA

PERIODE 12 NOVEMBER 2018 – 09 DESEMBER 2018

INFILTRAT PARAFARING

Oleh :
Muhammad Abduh, S.Ked
160070201011066

Pembimbing :
dr. Mohammad Dwijo Murdiyo, Sp.THT-KL

LABORATORIUM ILMU KESEHATAN TELINGA HIDUNG TENGGOROK

BEDAH KEPALA DAN LEHER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RSU DR. SAIFUL ANWAR
MALANG
2018
 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr I
Umur : 20 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Mahasiswi
Alamat : Malang
Jenis Layanan : Umum
No. Register : 1141xxx
Tgl. Pemeriksaan : 16 November 2018

ANAMNESA (Autoanamnesa) (16 November 2018)

Keluhan utama : Nyeri telan
Riwayat Perjalanan Penyakit
Pasien datang ke Poli THT RSSA dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 5
hari yang lalu. Nyeri dirasakan semakin lama semakin memberat. Pasien masih bisa
menelan makanan dan minuman sedikit-sedikit. Rasa ngganjal ditemukan, pasien
mengaku demam sejak nyeri muncul dan leher sebelah kanan terasa semakin
membesar selama 4 hari terakhir. tidak ada riwayat tersedak. Suara pasien tidak serak
serta pernapasan normal. Pasien juga mengeluh sulit membuka mulut tetapi sudah
membaik sekitar 2 hari yang lalu. Tidak didapatkan riwayat tertusuk/tertelan duri ikan
atau tulang. Pasien mengaku mempunyai gigi berlubang pada bagian geraham bawah
sejak kurang lebih 3 bulan dan tidak pernah diperiksakan ke dokter. Pasien tidak ada
keluhan pada telinga dan hidung. Mual (-), Muntah (-), Nyeri kepala (+).

Riwayat pengobatan :
1 hari yang lalu pasien periksa ke puskesmas dan diberikan obat eritromisin dan
ibuprofen.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengaku sejak gigi berlubang, pasien terkadang merasakan nyeri ketika
setelah makan, namun menyangkal ada bengkak di gusi
Riwayat alergi :
Obat disangkal, makanan disangkal
Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa
Riwayat sosial :
Pasien belum menikah, tidak merokok.

Anamnesa Umum :
Telinga Hidung
Korek telinga : -/- Rinore : -/-
Nyeri telinga : -/- Lamanya :-
Bengkak : -/- Terusmenerus :-
Otore : -/- Kumat-kumatan :-
Lamanya :- Cair/lendir/nanah :-
Terusmenerus :- Campurdarah/bau :-
Kumat-kumatan :- Hidung buntu : -/-
Cair/lendir/nanah : - Lamanya :-
Tuli : -/- Terusmenerus :-
Tinnitus : -/- Kumat-kumatan :-
Vertigo :- Bersin :-
Mual :- Dingin / lembab: -
Muntah :- Deburumah: -
Mau jatuh :- Berbau : -/-
Muka menceng :- Mimisen : -/-
Pajananbising :- Nyeri hidung : -/-
Suara sengau :-

Tenggorok Laring
Sukar menelan :- Suara parau :-
Sakit menelan :+ Afonia :-
Badan panas :- Sesak nafas :-
Trismus :- Rasa sakit :-
Ptyalismus :- Rasa mengganjal : -
Rasa mengganjal : -
Rasa berlendir :-
Rasa kering :-
STATUS PRAESEN (16 November 2018)
Status Generalis
Keadaanumum : Cukup Anemia :-
Kesadaran : compos mentis Sesak nafas :-
Gizi : Kesan cukup Sianosis :-
Anemi :- Stridor inspiratoir :-
Tensi : 110/70 Retraksi suprasternal :-
RR : 20 x/menit interkostal :-
Nadi : 94x / menit epigastrial :-
Suhubadan : 36,6oC Thorak jantung : dalam batas normal
Muntah :- paru : dalam batas normal
Kejang :- Abdomen : dalam batas normal
Nistagmus :- Ekstremitas : dalam batas normal
Parese/paralisen.fasialis : -
VAS :2

Status Lokalis THT

Kanan Kiri
Telinga Pembengkakan retro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Meatus acusticus externus :
 Hiperemi - -

CAE D/S  Edema - -

Hieremi - / -  Penyempitan - -

Edema -/-  Furunkel - -

Sekret -/-  Fistel - -

 Sekret, sifat - -

MT D/S  Granulasi - -

Intak + / +  Polip - -

RC +/+  Kolesteatoma - -
 Foetor - -
 Membran timpani :
 Intak + +
 N/Retraksi/bombans - -
 Warna Putih mutiara Putih mutiara
 Perforasi - -
 Pulsasi - -
 Tes fistula tde tde
Hidung Deformitas - -
Hematoma - -
Krepitasi - -
Nyeri - -

Rhinoskopi anterior :
CN D/S Vestibulum - -
Hiperemi -/-  Edema - -
Edema -/-  Sekret - -
Sekret -/-  massa - -
Kavum nasi
 luas Lapang Lapang
 mukosa Licin Licin
 hiperemi - -
 massa - -
 sekret - -
 konka edema - -
 konka hiperemi - -
 septum deviasi - -
Fenomena palatum mole sde Sde

Rinoskopi posterior : Deviasi –

Septum nasi Kesan massa –
Konka Kesan massa –
Meatus nasi Kesan massa –
Muara tuba eustachius Dalam batas normal
Fossa rosenmuller Dalam batas normal
Atapnasofaring Dalam batas normal
Koane
 Transiluminasi
Sinus Frontalis Terang / Terang
Sinus Maksilaris Terang / Terang

Tenggorok Palatum molle + +

Uvula Tidak deviasi
Tonsil T1 T1
 Hiperemi - -
 Edema - -
 Kripte melebar - -
 Detritus - -
Arcus anterior N N
Arcus posterior N N
Peritonsil
 Hiperemi - -
 Edema - -
Pungsi darah + -

Parafaring D : edema (+), hiperemi (+), granula (-)

Laring Epiglotis
Hiperemi – edema –
Aritenoid
Hiperemi -/-
Edema -/-
Sekret -/-
Corda vocalis
Abduksi +/+
Adduksi +/+

Regio colli + : Edema (+) Indurasi (-) Fluktuasi (-)

+
RESUME
Identitas Sdr I / Perempuan / 20 tahun / Islam / Malang / Umum /
1141xxx
Anamnesis Pasien datang keluhan nyeri saat menelan sejak 5 hari
yang lalu. Nyeri dirasakan semakin lama semakin
memberat. Pasien masih bisa menelan makanan dan
minuman sedikit-sedikit. Rasa mengganjal ditemukan,
pasien mengaku demam sejak nyeri muncul dan leher
sebelah kanan terasa semakin membesar selama 4 hari
terakhir. Pasien mengaku mempunyai gigi berlubang
pada bagian geraham bawah sejak kurang lebih 3 bulan
dan tidak pernah diperiksakan ke dokter.
Pemeriksaan fisik Status generalis : keadaan umum baik
kesadaran : compos mentis
Status lokalis THT:
Tenggorok
Parafaring : Hiperemi + / +
Regio Colli D Edema + / - , pungsi + darah
Pemeriksaan penunjang -

MASALAH
 Infiltrat peritonsil D

RENCANA
Rencana Diagnosis

RencanaTerapi
 MRS  pasien menolak
 Ciprofloxacin 2 x 500 mg per oral
 Metronidazol 3 x 500 mg per oral
 Ibuprofen 3x40 mg
 KIE
 Kontrol perpoli THT (Tanggal 19 November 2018)
Rencana Monitoring
  Keluhan subjektif

Rencana Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien mengenai infiltrate parafaring dan rencana
terapi.
 Menjelaskan komplikasi infiltrate parafaring dan dampak apabila tidak
dalam pengawasan petugas kesehatan.
 Untuk beberapa hari kedepan makan makanan yang lunak terlebih dahulu,
mengurangi makanan yang pedas, panas, asam, dingin, dan kumur-kumur
dengan obat kumur.
 Apabila muncul gejala dan tanda seperti demam, bengkak semakin
membesar dan sangat nyeri, maka segera dibawa ke poli THT atau IGD.

PROGNOSIS
 Dubia ad bonam