LAPORAN KASUS

TONSILITIS KRONIS EKSASERBASI AKUT

Oleh :

Ragil Triyambodo, S.Ked

(0510710105)

Pembimbing :
dr. Soehartono, Sp.THT-KL (K)
 Laboratorium Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
April 2010

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN
Nama : An ZA
Umur : 10 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Jl. Semeru No. 4 RT 3 RW 8 Kecamatan Batu
No.Register : 10890431
Tanggal Pemeriksaan : 17 April 2010

ANAMNESA (Heteroanamnesa dan autoanamnesa tanggal 17April 2010)

Keluhan utama : Telinga kiri terasa sakit

Anamnesa Khusus :
Pasien mengeluh telinga kiri terasa sakit sejak  2 hari yang lalu. Disertai demam
tinggi sejak 2 hari yang lalu, telinga berdenging, keluar cairan (-), nyeri (+).
Pasien juga mengeluh rasa sakit menelan pada tenggorokan. Pasien masih bisa
makan dan minum sedikit-sedikit, nafsu makan berkurang. Tidak ada keluhan
batuk pilek.
Riwayat sakit amandel  1 tahun yang lalu. Sakit amandel ini kadang-kadang
kambuh, dalam 1 tahun ini  3 kali kambuh. Terakhir kambuh ± 1 bulan yang
lalu.
Anamnesa Umum
Telinga Kanan Kiri
Gatal - -
Korek - -
Nyeri + +
Bengkak - -
Otore - -
Tuli - -
Tinnitus + +
Vertigo : -
Mual : -
Muntah : -
Keluhan lain : -

Hidung Kanan Kiri

Rinore - -
Buntu - -
Bersin : -
Dingin/lembab : -
Debu rumah : -
Berbau : -
Mimisen - -
Nyeri hidung - -
Suara sengau :
Keluhan lain : -

Tenggorok Sukar menelan -

Sakit menelan +
Trismus -
Ptyalismus -
 Rasa ngganjal -
Rasa berlendir -
Rasa kering -
Keluhan lain -

Laring Suara parau -

Afoni -
Sesak nafas -
Rasa sakit -
Rasa ngganjal -
Keluhan lain -

STATUS PRESENS Tanggal : 7 April 2010

Status Generalis
Keadaan umum : tampak sakit ringan Parese/paralisa N VII :-/-
Kesadaran : compos mentis Sesak napas :-
Gizi : cukup Sianosis :-
Tensi : Tidak diukur Sianosis :-
Stridor inspiratoir :-
Nadi : 120 x/menit Retraksi
Frekuensi nafas : 24 x/menit Suprasternal :-
Suhu badan : 37,6C Interkostal :-
Anemia :- Epigastrial :-
Muntah :- Thorax : Jantung : dbn
Kejang :- Paru : dbn
Nistagmus :- Abdomen : dbn

Status Lokalis THT

Telinga Kanan Kiri
Pembengkakan retro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -
Nyeri tekan - -
Meatus acusticus externus :
Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Fistel - -
Sekret, sifat - -
Granulasi - -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Foetor - -
Membrana timpani : kanan kiri
N/retraksi/bombans N N
Warna hiperemi hiperemi

Reflek cahaya - -
Perforasi - -
Pulsasi - -
Tes fistula - -

Gambar MAE D M. Timpani D MAE S M. timpani S

hiperemi + intak + hiperemi + intak +
edema - r. cahaya - edema - r. cahaya -
sekret - perforasi- sekret - perforasi-
furunkel - retraksi - furunkel - retraksi -
polip -
 Tes Pendengaran
Tidak dilakukan
Hidung
Keadaan luar :
Deformitas -
Hematoma -
Krepitasi -
Nyeri -
Rhinoskopi anterior :
Septum nasi deviasi -
Concha nasalis edema -/-
Warna pucat keabu-abuan -/-
Mukosa pucat -/-
Kavum nasi melebar -
Massa -/-
Sekret serous -/-
Foetor -/-
Krusta -/-
Fenomena palatum molle +/+
Gambar Septum deviasi -
Konka edema -/-, warna pucat
keabu-abuan -/-
Mukosa pucat -/-
Sekret serous -/-

Rhinoskopi posterior :
Gagal dilakukan
Transiluminasi : SF : T / T
SM : T/T

Kanan Kiri
Tenggorok
 Palatum molle : N N
Uvula : terletak di tengah
Tonsil : T3 T3
Hiperemi : + +
Kripte melebar : + +
Detritus : - -
Arcus anterior : N N
Arcus posterior : N N
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-), post nasal
drip (-), granula (-)

Gambar palatum molle bombans -/-

hiperemi -/-
uvula edema (-), hiperemi (-),
ditengah
tonsil T3/T3 faring
hiperemi +/+ hiperemi -
kripte melebar +/+ granula -
detritus +/+ post nasal drip -

Laring

Laringoskopi Indirekta : tidak dilakukan

Regio colli: pembesaran KGB sub mandibula -/-
pembesaran KGB parotis -/-
nyeri tekan -/-
nyeri membuka mulut -/-

RESUME (7 April 2010)

Identitas
An. ZA / 10 tahun /laki-laki /Pelajar / 10890431
Keluhan utama : telinga kiri terasa sakit
Anamnesa
• Nyeri telinga sejak  2 hari yang lalu disertai panas badan, tinnitus (+)
• Riwayat sakit amandel  1 tahun yang lalu, dalam 1 tahun ini kambuh
 3 kali
• Saat kambuh ditandai dengan rasa mengganjal pada tengorokan dan
demam.
• Terakhir kambuh ± 1 bulan yang lalu
Pemeriksaan
Status Generalis
Keadaan umum: baik, compos mentis
Nadi : 120 x/menit
RR : 24 x/menit
Tax : 37,6 0 C
Status Lokalis
Telinga : MT intak +/+
RC -/-
Hiperemi +/+
Tenggorok : Tonsil T3/T3
Hiperemi +/+
Kripte melebar +/+
Detritus -/-

WORKING DIAGNOSIS :
Tonsilitis kronik eksaserbasi akut
OMSA stadium hiperemi D/S
 
PLANNING
1. Diagnostik : -
2. Terapi :
1. Amoxiclav syr 3 x cth 1 ½
2. Trimenza syrup 2 x cth 1
3. Paracetamol syr 3 x cth 2
4. Kontrol
3. Monitoring :
 Keluhan subyektif
 Oservasi vital sign
 Tanda-tanda infeksi
4. Edukasi :
 Tentang rencana tindakan operasi
 Tentang komplikasi dari tindakan yang akan.dilakukan.
 Higiene mulut dan telinga.
Diskusi

1. Apakah Indikasi dari tonsillektomi ?

Indikasi terapi operatif (tonsilektomi) :
 Tonsilitis kronis yang mengalami eksaserbasi akut lebih dari 7 kali
jika lama sakit 1 tahun atau 5 kali setiap tahun jika lama sakit 2
tahun dan 2 kali jika lama sakit 3 tahun.
 Tumor tonsil
 Tonsil sebagai karier difteri
 Adanya penyulit abses peritonsil
 Tonsil hiperplasi sampai meniyebabkan obstruksi jalan nafas
2. Apa saja komplikasi dari tonsillitis kronis ?
Komlikasi dari tonsillitis kronis adalah sumbatan jalan nafas, gangguan
suara sehingga muncul plummy voice. Jika dari penyebarannya bisa
secara perkontiuitatum yaitu menyebabkakan sinusitis, rhinitis, otitis
media. Secara hematogen bisa muncul miokarditis, endokarditis,
urtikaria, arthritis.
3. Bagaimana pengukuran besar tonsil
Daerah antara pertengahan uvula dan arcus glossopalatina dibagi
menjadi 4 bagian sama besar. Kemudian dari 4 daerah itu ditarik garis
imajiner.
T1 : jika kurang dari 25 %
T2 : 25-50%
T3 :50-75%
T4 : > 75 %
4. Apa yang menyebabkan suara ngorok pada saat tidur pada anak dengan
tonsillitis kronis ?
Pada tonsillitis kronis biasanya pada anak juga terdapat pembesaran
pada adenoid. Pembesaran ini akan menutup choana sehingga anak
bernafas lewat mulut. Pada daerah isthmus faucium terjadi
penyempitan akibat pembesaran tonsil. Sehingga hal ini menyebabkan
suara ngorok saat tidur pada anak-anak.