Long Case

OMSK Tubotimpani Tipe Inaktif Sinistra

OLEH :
N U R L A I L A P U T R I W. 1 9 0 0 7 0 2 0 0 0 111 6 1

SPV Penguji : dr. Soehartono, SpTHT-KL

Identitas
Nama : Ny.P
Usia : 51 thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Sukoharjo, Malang
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 04 Mei 2021
Anamnesis
Keluhan Utama : Telinga kiri berdenging
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh telinga kiri berdenging sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul. Terdapat penurunan pendengaran pada telinga
kiri. Riwayat keluar cairan (+) telinga kiri hilang timbul selama 10 bulan, kuning kental dan tidak berbau, namun 3 bulan terakhir sudah
tidak. Korek telinga (-), gatal (-), nyeri (-), bengkak (-), mual (-), muntah (-). Pasien berobat ke Klinik Nusantara Kepanjen 1 tahun yang
lalu, dan diberi obat tetes telinga, pasien lupa obat apa, namun keluhan tidak membaik. Kemudian pasien ke RSU Mitra Delima,
diberikan obat tetes telinga dan membaik, pada Maret 2021 pasien dirujuk ke RSSA.
Pada hidung tidak ada gejala. Rinorrhea (-/-), hidung buntu (-/-), bersin (-/-), berbau (-/-), mimisan (-/-), nyeri (-/-), sengau (-/-),
turun penghidu (-/-). Pada mulut dan tenggorok tidak ada gejala. Sakit dan sukar menelan (-), trismus (-), ptyalismus (-), mengganjal (-),
rasa kering (-), berlendir (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: DM (-), HT (-), TB (-), asma (-)

Riwayat Alergi: Obat (-), makanan (-), debu (-)
Riwayat Keluarga: mengalami penyakit serupa (-), alergi (-)
Riwayat Sosial: ibu rumah tangga, paparan asap (-)
Anamnesis THT
TELINGA HIDUNG TENGGOROK LARING

Korek telinga : -/- Rinorrhoe : -/- Sukar menelan : - Suara parau : -

Gatal : -/- Hidung buntu : -/- Sakit menelan : - Afonia : -

Nyeri telinga : -/- Bersin : - Trismus :- Sesak nafas : -

Bengkak : -/- Berbau: -/- Ptyalismus :- Rasa sakit :-

Otore : -/- Mimisan : -/- Mengganjal : - Mengganjal : -

Tuli : -/+ Nyeri hidung : -/- Berlendir :-

Tinnitus : -/+ Suara sengau : - Rasa kering : -

Vertigo: - Penurunan penghidu: -/-

Mual : -

Muntah :-
Pemeriksaan Fisik
Parese/paralisa  
Keadaan umum Baik N. fasialis :-
Kesadaran Compos mentis

Gizi Kesan cukup Sesak napas :-

Nadi 96x /menit Sianosis :-
Tekanan darah 110/80 mmHg Stridor inspiratoir :-
Frekuensi nafas 18x /menit Retraksi :-
Suhu badan 36.8o C
 SpO2 96 % Suprasternal :-
Anemia :- Interkostal :-
Muntah :- Epigastrial :-
Kejang :- Thorak : Jantung dbn
Nistagmus :- Paru dbn
   
Abdomen dbn
 Status Lokalis THT
Kanan Kiri
Pembengkakan retro aurikuler - -
Fistula auris kongenital - -

Telinga Nyeri Tekan

Canalis acusticus externus
- -

Hiperemi - -
Edema - -
Penyempitan - -
Furunkel - -
Fistel - -
Sekret, sifat - -
Granulasi - -
Polip - -
Kolesteatoma - -
Foetor - -
Serumen + minimal -
Membrana Timpani
Intak Intak Tidak intak
Warna normal -
Perforasi - Sentral ±40-50%
Pulsasi - -
Reflex cahaya + -
TELINGA

Pemeriksaan Garpu Tala Kanan Kiri

Batas atas-bawah
128 + -
+ -
256 + -
512
1024 + -

Rinne + -

Weber Lateralisasi ke kiri

Swabach sama dengan pemeriksa Memanjang

Kesimpulan : Tuli Konduksi kiri

 Keadaan luar :  

Hidung  Deformitas
 Hematoma
-
-
 Krepitasi -
 Nyeri palpasi -
Rhinoskopi anterior :  
Vestibulum  
 Edema - /-
 Sekret -/-
 massa -/-
Kavum nasi  
 luas Lapang / lapang
 mukosa Merah muda/merah muda
 hiperemi -/-
 massa -/-

-/-
 Sekret -/-
Konka edema -/-
 konka hiperemi -/-
 septum deviasi -/-
Fenomena palatum mole +/+

Rhinoskopi posterior :
• Deviasi septum nasi
• Kauda konka edema
Sde
• Meatus nasi
• Fossa rosenmuller
• Atap nasofaring
Transiluminasi :
• Sinus Frontalis Terang / Terang
• Sinus Maxillaris Terang / Terang
   Kanan Kiri
Tenggorok Palatum molle
Uvula
N
ditengah
N

Tonsil T1 T1
 Hiperemi - -
 Kripta melebar - -
 Detritus - -
 Mobilitas Tonsil Tidak dievaluasi Tidak dievaluasi
 
Post nasal drip -
Pseudomembran -
T1 T1
Faring : edema (-), hiperemi (-), lendir (-) granula (-)
 Laring Laringoskopi Indirek : sde
 
Hipofaring: sde
Epiglotis: sde
Korda vokalis: sde
Massa : sde

Kepala /Leher Adenoid face (-), disproporsi kraniofasial (-)

Kanan : dalam batas normal

Kiri: dalam batas normal

Gigi Mulut Makroglosia (-), gigi berlubang (-), karies (-), trismus (-)
Resume
Ny.P/51 tahun/Perempuan/Sukoharjo, Malang
Keluhan utama : Telinga kiri berdenging
Anamnesis :
- Pasien mengeluh telinga berdenging sejak 1 tahun yang lalu, hilang timbul. Penurunan
pendengaran pada telinga kiri. Riwayat keluar cairan (+) telinga kiri hilang timbul selama 10
bulan, kuning kental dan tidak berbau, namun 3 bulan terakhir sudah tidak.
- Pasien berobat ke Klinik Nusantara Kepanjen 1 tahun yang lalu, dan diberi obat tetes telinga,
pasien lupa obat apa, namun keluhan tidak membaik. Kemudian pasien ke RSU Mitra Delima,
diberikan obat tetes telinga dan membaik, pada Maret 2021 pasien dirujuk ke RSSA.
 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis :
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, tanda vital baik
Status Lokalis :
Telinga
CAE: serumen (+min/-)
MT: normal/ perforasi sentral ±40-50%
RC: +/-
•Rinne : +/-
•Weber : lateralisasi ke kiri
•Swabach : sama dengan pemeriksa/memanjang
•Batas bawah : normal/-
•Batas atas : normal/-
Diagnosis dan Diagnosis Banding
DIAGNOSIS DIAGNOSIS BANDING

OMSK Tubotimpani Fase Inaktif Sinistra OMA fase resolusi

Rencana
P-Dx P-Tx

Foto schullers Rujuk ke Spesialis THT-KL

Audiometri
Timpanometri
Planning Monitoring Planning Edukasi
● Keluhan subyektif ● Edukasi pasien mengenai kondisi,
● Tanda vital rencana diagnosis, dan rencana terapi
● Edukasi pasien untuk dirujuk guna
mendapatkan pemeriksaan lanjutan
Terima Kasih