MR Dokter Muda Radiologi

Stase USG

Anna Oolita Miliarta 190070200011074

Nur Laila Putri Widiani 190070200011161

SPV Pembimbing:
dr. Irma Darinafitri, Sp. Rad(K)
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. T
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 36 Tahun
No RM : 11008224
Alamat : Malang
Pekerjaan : IRT
Tanggal dilakukan pemeriksaan: 18 Oktober 2021
 ANAMNESIS
• Keluhan utama: nyeri perut
• Riwayat penyakit sekarang:
Pasien mengeluhkan nyeri perut hilang timbul sejak 1 thn yll. Nyeri dirasa
di perut bagian kanan atas, nyeri seperti ditekan dan ditusuk serta menjalar
ke belakang. Nyeri tidak membaik dengan istirahat. Nyeri disertai keluhan
mual muntah terutama pagi hari, sering demam dengan suhu tertinggi 39°C.
pasien mengalami penurunan BB 5kg dalam sebulan terakhir. Pasien juga
mengeluhkan sering BAK di malam hari, frekuensi BAK dan BAB normal.
Pasien di diagnosis batu empedu 1 thn yll, namun tidak ditindaklanjuti.
Pasien merupakan seorang penderita HIV, yang terdiagnosis 11thn yll, dan
rutin konsumsi ARV serta rutin kontrol ke poli Tropmed RSSA.
 ANAMNESIS
• Riwayat Penyakit Dahulu:

HT (-), DM (-), hiperlipidemia (-)

• Riwayat Penyakit Keluarga:

HT (-), DM (-), hiperlipidemia (-), penyakit ginjal (-)

• Riwayat Pengobatan:

pasien konsumsi ARV sejak 11 thn yll dan rutin kontrol ke poli tropmed RSSA.
• Riwayat sosial:
Pasien tinggal Bersama suaminya yang ke-2, HIV (-), sudah menikah 5thn. Suami pertama HIV (+) dan sudah meninggal.
Pasien tidak memiliki anak. Kegiatan sehari-hari berdagang dirumah dengan suaminya, namun sejak sakit 1 bulan terakhir
tidak berjualan. Pasien makan 2x sehari, makanan berlemak tidak terlalu sering, tidak terlalu suka sayur dan buah, sejak sakit
susah makan.

• Riwayat Alergi:

tidak ada alergi obat maupun makanan

 Pemeriksaan Fisik
TTV:
• Tekanan darah: 110/70 mmHg
• RR: 18 x/mnt
• Nadi : 76 x/mnt
• Suhu : 36,7 °C
• Kepala: conjungtiva anemis (-), sklera icterus (-)
• Leher: pembesaran KGB (-)
• Thoraks: 
• Pulmo: Suara napas ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
• Cor: S1 S2 tunggal murmur (-)
• Abdomen: Flat, soefl, BU (+) normal, Murphy sign (-)
• Ekstremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik
ACR Appropriateness Criteria
KIE Sebelum Pemeriksaan
• Selamat pagi Ibu, perkenalkan saya Putri dan Anna dokter muda yang akan membantu Ibu dalam prosedur
pemeriksaan kali ini. Jadi ini akan dilakukan pemeriksaan USG abdomen yakni di bagian perut Ibu. 
Tujuannya adalah untuk mengetahui penyebab dari keluhan yang ibu rasakan.
• Sebelum pemeriksaan dilakukan, Ibu harus puasa 6-8 jam, minum air putih yang cukup dan menahan BAK
kira-kira 30 menit sebelum pemeriksaan.
• Nanti Ibu tinggal tidur telentang, dan membuka baju sehingga perut bagian atas hingga bawah Ibu
terbuka. Setelah itu dokter akan memeriksa dengan menggunakan alat yang bernama probe, yang akan
digerakkan pada tubuh Ibu. Saat memeriksa dengan probe nanti, kami akan memakai gel sehingga dapat
memberikan rasa dingin di kulit dan mungkin terasa tidak nyaman nggih Bu.
• Dari yang telah dijelaskan, apa ada yang ingin ditanyakan, Bu?
USG Abdomen (18/10/2021)

• Hepar : Ukuran CC ± 13,97 cm, permukaan regular, echoparenchym

homogen normal, sistem portal/vaskuler/bilier tidak melebar. Tidak
tampak nodul/kista
• Vesica Felea : Ukuran normal, dinding regular tidak menebal,
tampak batu multiple dengan ukuran paling besar ± 0,85 cm
• Pankreas : Ukuran dan echoparenchym normal, tidak tampak lesi
patologis
• Lien : Ukuran normal, permukaan regular, echoparenchym homogen, vena lienalis tidak melebar
• Ren D : Ukuran ± 8,14 x 4,11 cm, echo cortex meningkat, batas korteks medulla tegas, sistem
pelviocalyceal tak melebar, batu/kista/nodul (-)
• Ren S : Ukuran ± 8,82 x 5,67 cm, echo cortex meningkat, batas korteks medulla tegas, sistem
pelviocalyceal tak melebar, batu/kista/nodul (-)
• VU : Terisi urin, permukaan regular, tidak tampak batu/massa
• Uterus : Ukuran normal, tidak tampak lesi patologis
• Hepar : Ukuran CC ± 13,97 cm, permukaan regular, echoparenchym homogen normal,
sistem portal/vaskuler/bilier tidak melebar. Tidak tampak nodul/kista
• Vesica Fellea : Ukuran normal, dinding regular tidak menebal, tampak batu multiple dengan
ukuran paling besar ± 0,85 cm
• Pankreas : Ukuran dan echoparenchym normal, tidak tampak lesi patologis
• Lien : Ukuran normal, permukaan regular, echoparenchym homogen, vena lienalis tidak
melebar
• Ren D : Ukuran ± 8,14 x 4,11 cm, echo cortex meningkat, batas korteks medulla tegas,
sistem pelviocalyceal tak melebar, batu/kista/nodul (-)
• Ren S : Ukuran ± 8,82 x 5,67 cm, echo cortex meningkat, batas korteks medulla tegas, sistem
pelviocalyceal tak melebar, batu/kista/nodul (-)
• VU : Terisi urin, permukaan regular, tidak tampak batu/massa
• Uterus : Ukuran normal, tidak tampak lesi patologis
• Adnexa D/S : Tidak tampak lesi patologis
• Tidak tampak limfadenopati paraorta dan parailiaca
Kesimpulan
• Multiple cholelithiasis tanpa disertai obstruksi bilier
• Bilateral parenchymatous renal disease
KIE Sesudah Pemeriksaan
• Pemeriksaan USGnya sudah selesai inggih Bu. Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut, ditemukan
gambaran batu pada organ kantong empedu Ibu yang mengakibatkan pembengkakan pada kantong
empedu Ibu, sehingga hal ini mengakibatkan keluhan yang Ibu rasakan. 
• Hasil pemeriksaan ini akan kami berikan dan konsultasikan dengan dokter spesialis Penyakit Dalam yang
merawat Ibu untuk tindakan selanjutnya.
• Mungkin demikian yang dapat kami sampaikan. Apakah ada yang ingin ditanyakan, Bu? Terima kasih Bu.
Terima Kasih