Case Report

Ikterik Obstruktif ec Kolelitiasis + Hipertensi stage I

Yassinta Allisya Noer 1610070100113

Preseptor :
dr. Boy Hutaperi, Sp.PD
Definisi Ikterus
Perubahan warna pada kulit dan mukosa yang menjadi
kuning >>> Peningkatan konsentrasi bilirubin dalam plasma,
yang mencapai >2 mg/dl.

- Ikterik prahepatik (hemolitik),

- Ikterik intrahepatik (parenkimatosa),
- Ikterik ekstrahepatik (obstruktif).
Etiologi Ikterus

- Ikterik obstruktif intrahepatik

(hepatosit atau membran kanalikuli bilier)

- Ikterik obstruktif ekstrahepatik

(sumbatan pada saluran atau organ diluar hepar)
Definisi Kolelitiasis

Kumpulan beberapa unsur yang membentuk suatu material

mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu.

Dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran

empedu menjadi batu saluran empedu sekunder
(Koledokolitiasis).

Terbentuk di dalam saluran empedu jika empedu

mengalami aliran balik karena adanya sumbatan akibat
penyempitan saluran.
Menurut gambaran makroskopik dan komposisi kimianya:

• Batu kolesterol  komposisi kolesterol melebihi 70%

• Batu pigmen cokelat atau batu kalsium bilirubinate yang
mengandung ca-bilirubinate sebagai komponen utama
• Batu pigmen hitam yang kaya akan residu hitam tak terekstraksi

- Di masyarakat barat  batu kolesterol

- Indonesia batu pigmen
Faktor penting patogenesis batu kolesterol:

- Hipersaturasi kolesterol dalam kandung empedu

- Percepatan terjadinya kristalisasi kolesterol
- Gangguan motilitas kandung empedu dan usus

Adanya pigmen dalam inti batu kolesterol berhubungan

dengan lumpur kandung empedu pada stadium awal
pembentukan batu
- Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran
empedu, statis empedu, malnutrisi, dan faktor diet
- Kelebihan enzim β-glucoronidase bakteri
- Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan
membentuk bilirubin tak terkonjugasi yang mengendap
sebagai kalsium bilirubinate
Gejala klinis

- Pasien dengan batu asimptomatik

- Pasien dengan batu empedu simptomatik
- Pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, icterus,
kolangitis, dan pancreatitis

Sebagian besar (80%) tanpa gejala baik waktu diagnosis maupun

pemantauan

Gejala yang dapat dipercaya adalah kolik bilier nyeri perut kanan
atas berlangsung lebih dari 30 menit dan kurang dari 12 jam
Komplikasi

- 15% pasien batu simptomatik >>> kolesistitis akut

- Terjadi >> ductus sistikus tertutup >> batu terjepit
- Terjadi hydrops dari kandung empedu
- Penambahan volume kandung empedu dan edema
kandung empedu yang dapat berkembang menjadi
nekrosis dan perforasi

Komplikasi lain: icterus, kolangitis, pancreatitis

Diagnosis Kolelitiasis
USG (Pilihan pertama untuk diagnosis batu kandung empedu dengan
sensitifitas >95%, sedangkan untuk deteksi batu saluran empedu
sensitifitasnya relative rendah berkisar 18-74%)

Endoscopic Ultrasonography (EUS)

Memakai instrument gastroskop dengan echoprobe di ujung skop
dan dapat berputar pencitraan langsung di dekat organ yang
diperiksa, memiliki akurasi yang sama dengan ERCP dengan sensitifitas
97%
Magnetic Resonance Colangiopancreatography (MRCP)

Teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa

menggunakan zat kontras, radiasi ion, dan instrument
saluran empedu akan terlihat sebagai struktur yang
terang karena intensitas sinyal tinggi sedangkan batu
saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal
rendah

Sensitivitas 91-100%, spesifisitas 92-100%

Tatalaksana
- Penanganan profilaktik untuk batu empedu asimptomatik
tidak dianjurkan
- Untuk batu kandung empedu simptomatik  teknik
kolesistektomi laparoskopik

Kolesistektomi laparoskopik
Teknik pembedahan invasive minimal di dalam rongga
abdomen dengan menggunakan pneumoperitonium, system
endokamera, dan isntrumen khusus melalui layar monitor
tanpa melihat dan menyentuh langsung kandung
empedunya
ERCP terapeutik

- ERCP terapeutik dengan melakukan sfingterotomi

endoskopik untuk mengeluarkan batu saluran empedu
tanpa operasi
- Batu empedu dikeluarkan dengan basket kawat atau
balon ekstraksi melalui muara yang sudah besar
menuju lumen duodenum sehingga batu dapat keluar
melalui tinja atau dikeluarkan melalui mulut bersama
skopnya
 O R A N
L A P
S U S
KA
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. D
Umur : 43 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Paninggahan
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status pernikahan : Menikah
No. MR : 232191
Tanggal masuk : 26 September 2022
 ANAMNESA
Keluhan Utama
Seorang pasien perempuan berusia 43 tahun dirawat di Bangsal Penyakit
Dalam RSUD M. Natsir sejak hari senin, 19 September 2022 dengan
keluhan nyeri perut kanan atas sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang

- Pasien mengeluhkan nyeri perut kanan atas yang meningkat sejak 3
hari sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri perut sudah mulai
dialami sejak ± 5 bulan yang lalu, Dalam 1 bulan terakhir, pasien
mengaku nyeri hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti pedih,
menjalar ke seluruh bagian perut, pinggang hingga punggung,
Nyeri tidak menghilang saat pasien merubah posisi baik berdiri,
duduk, atau baring
- Pasien merasa berat badan menurun ±20 kg sejak 5 bulan terakhir
(80kg ke 60kg) dan tidak mengetahui penyebabnya
- Pasien mengaku mata mulai tampak kuning sejak ± 2 bulan lalu, tanpa
ada keluhan lain pada penglihatan.
- Pasien mengeluhkan BAK berwarna teh pekat sejak ± 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit dengan frekuensi BAK tidak berkurang atau
berlebihan, aliran BAK lancar, dan pasien tidak merasa nyeri, tahanan,
tersisa/tidak tuntas, berdarah, berbusa/berlendir saat BAK.
- Pasien mengeluhkan BAB berwarna putih pucat sejak ± 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit dengan frekuensi dan jumlah BAB yang
sedikit.
- Pasien mengeluhkan nafsu makan berkurang sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit, karena takut saat makan nyeri perut akan
bertambah.
- Pasien mengeluhkan sering mual diseertai sendawa sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, namun tidak ada keluhan muntah, nyeri
menelan, dan rasa terbakar di dada.
- Pasien tidak ada mengeluhkan demam sebelum masuk rumah sakit,
bahkan sejak pasien mengalami nyeri perut.
- Pasien tidak ada mengeluhkan batuk
- Pasien tidak ada mengeluhkan sesak nafas
 RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
- Pasien tidak pernah dirawat dengan
keluhan seperti ini sebelumnya.
- Pasien menyangkal memiliki riwayat
penyakit Hipertensi (pasien baru
mengetahui selama rawatan bahwa
tekanan darahnya tinggi)
- Pasien menyangkal memiliki riwayat
penyakit kuning
- Pasien menyangkal memiliki riwayat
penyakit ginjal
- Pasien menyangkal memiliki riwayat
DM
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
- Riwayat penyakit Batu Empedu
(kakak kandung pasien, tidak ada
pengobatan yang
dilakukan dan menyatakan keluhan
yang dialami hilang sendiri)
- Riwayat penyakit DM (kakak
kandung pasien tidak rutin kontrol)
- Riwayat penyakit reumatik
(saudara)
- Riwayat penyakit hipertensi
disangkal
- Riwayat penyakit jantung
disangkal
- Riwayat penyakit kuning disangkal
Riwayat Psikososial dan Kebiasaan
Pasien perempuan berusia 43 tahun tinggal bersama suami dan 1
orang anak, pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Persalinan
anak pertama dengan SC. Setelah itu pasien memutuskan
menggunakan KB selama ± 10 tahun. Dari riwayat konsumsi
makanan pasien mengkonsumsi makanan pedas, bersantan,
gorengan, dan mengkonsumsi minuman kopi. Pasien mengaku
kurang minum air putih dan kurang makan sayur. Riwayat
merokok dan konsumsi alkohol tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada hari Rabu, 27 September 2022, pukul 16.00 WIB
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Composmentis

Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90mmHg
Nadi : 62x/menit
Nafas : 20x/menit
SpO2 : 98%
Suhu : 36,8°C

Status gizi
Tinggi badan : 155 cm
Berat badan : 60 kg
IMT : 26,6 (Overweight)
 STATUS GENERALISATA
Kepala : Normochepal, rambut hitam dan tidak mudah dicabut
Kulit : Pucat (-), Tampak mulai ikterik (+) ptekie (-) sianosis (-), turgor
normal
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (+/+), pupil isokor
kiri dan kanan (3mm/3mm), reflek cahaya (+/+)
Telinga : Massa (-), nyeri tarik telinga (-) nyeri tekan tragus (-)
Hidung : Tidak ditemukan septum deviasi dan tidak ada sekret
Mulut : Sianosis (-) , atrofi papil lidah (-), bibir kering (+)
Leher : JVP 5-2 cmH2O, tidak ada pembesaran tiroid
KGB : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Sklera ikterik
 STATUS GENERALISATA
Paru
Inspeksi : Dinding dada terlihat simetris kiri dan kanan dalam keadaan
statis
dan dinamis, sikatrik (-), spider nevi (-)
Palpasi : Taktil fremitus kiri dan kanan sama
Perkusi : sonor kiri dan kanan
Auskultasi : Suara nafas vesikular, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis teraba
Perkusi
Batas jantung kanan : Linea parasternalis dextra RIC V
Batas jantung kiri : Linea midklavikularis sinistra RIC V
Batas atas Jantung : Linea parasternalis sinistra RIC II
Auskultasi : Irama regular, murmur (-), s3 gallop (-)
 STATUS GENERALISATA
Abdomen
Inspeksi : Tampak membuncit, Sikatrik (+), venektasi (-), caput medusa
(-), collateral vein (-)
Palpasi : Terdapat nyeri tekan & nyeri lepas di regio hipokondrium kanan dan
epigastrium, Murphy sign (+), hepatomegali (+) hepar teraba 1 jari dibawah arcus
costae, splenomegali(-), ballottement (-)
Perkusi : Redup di regio lumbal dekstra, Shifting dullness (+), CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+)

Extremitas Superior
Inspeksi : spoon nails (-) , udem (-/-), sianosis (-), palmar eritem (-/-)
Palpasi : akral hangat, CRT> 2 detik, arteri teraba kuat

Extremitas Inferior
Inspeksi : udem (-/-), Sianosis (-)
Palpasi : akral dingin, CRT>2 detik, arteri teraba kuat

Tes Sensibilitas : sensibilitas halus (+), sensibilitas kasar (+)

Tampak membuncit, sikatrik +
 Kimia Klinik (26/09/22)

Hematologi Lengkap (26/09/2022) SGOT : 102 U/L (H)

Hemoglobin : 13 g/dL SGPT : 171 U/L (H)
Eritrosit : 5,11 106/mm3 (H) Bilirubin total : 9,01 mg/dl (H)
Hematokrit : 36,7 % Bilirubin direk : 6,88 mg/dl (H)
MCV : 71,8 fL (L)
Bilirubin indirek : 2,13 mg/dl (H)
MCH : 25,4 pg/cell (L)
Glukosa darah : 112 mg/dl
MCHC : 35,4 g/Dl
Ureum : 17mg/dL (L)
RDW-CV : 15,7% (H)
Leukosit : 6,7 10 3 mm3 Kreatinin : 0,53 mg/dL

Trombosit : 298 103 mm3 Imunologi (26/09/2022)

HBSAg : Non reaktif
 POINT DIAGNOSTIK
Ikterik Obstruktif et causa Kolelitiasis + Hipertensi Stage 1

- Anamnesa :

Nyeri perut kanan atas, nyeri menjalar, hilang tumbul beberapa jam tanpa henti,
BAB pucat seperti dempul, BAK pekat seperti eh, mual, berat badan menurun.

- Pemeriksaan fisik : kulit ikterik, sklera ikterik, murphy sign +, nyeri tekan lepas
Abdomen +, tekanan darah 140/90 mmHg
- Pemeriksaan lab : Bilirubin indirek dan direk meningkat, SGOT dan SGPT
meningkat
- Pemeriksaan USG : Sludge Empedu + Penebalan dinding kandung empedu
 DIAGNOSIS
DIAGNOSIS KERJA
Ikterik Obstruktif et causa Kolelitiasis + Hipertensi Stage 1

DIAGNOSIS BANDING
Koledokolitiasis
Kolesistitis
PEMERIKSAAN ANJURAN
- Tes faal hepar
- USG Abdomen
- CT Scan
 PENATALAKSANAAN
Farmakologis :
Non Farmakologis : IVFD RL 12 Jam/Kolf
Ibuprofen 2x200 mg (P.O)
Bed rest Amlodipine 2x5 mg (P.O)
Manajemen nutrisi Ursodeoxycholic Acid 3x250 mg (P.O)
Manajemen pola tidur Domperidone 3x10 mg (P.O)
Curcuma 3x200 mg (P.O)
PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam
Pemeriksaan USG
Abdomen
 Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planing
28/09/22 Pasien mengeluhkan Ku: Sakit Sedang Non farmakologis
nyeri - GCS: E4M6V5 Ikterik et causa Manajemen nutrisi dan tidur
perut kanan atas, BAK - TD:150/90mmHg Kolelitiasis
masih seperti teh, BAB - ND : 65x/menit + Hipertensi Stage 1 Farmakologi
pucat, nafsu makan - NF : 16x/menit RL 12 jam/kolf
kurang, -T : 36,6° C Ibuprofen 2x1
mual tanpa muntah. Amlodipine 2x1
Murphy UDCA 3x1
sign +, nyeri tekan dan Domperidone 3x1
nyeri Curcuma 3x1
tekan +

Nyeri perut kanan atas, Ikterik et causa

BAK masih seperti teh, Kolelitiasis + Hipertensi Stage
BAB pucat jumlah 1
sedikit, Ku: Sakit Sedang
nafsu makan kurang, - GCS: E4M6V5 RL 12 jam/kolf
29/09/2022 mual -TD: 150/90mmHg Ibuprofen 2x1
tanpa muntah, murphy - ND : 85x/ menit Amlodipine 2x1
sign - NF : 21x/menit UDCA 3x1
, nyeri tekan nyeri lepas -T : 36,2° C Domperidone 3x1
-. Curcuma 3x1
 Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planing
30/09/22 Nyeri perut kanan atas, KU: Sakit Sedang Non farmakologis
BAK masih seperti teh, GCS: E4M6V5 Ikterik et causa Manajemen nutrisi dan tidur
belum ada BAB, nafsu TD: 150/91mmHg Kolelitiasis
makan kurang, mual N: 76x/mnt + Hipertensi Stage 1 Farmakologi
tanpa RR: 22x/mnt RL 12 jam/kolf
muntah, murphy sign +, T: 36,8° C Ibuprofen 2x1
nyeri tekan nyeri lepas +. Amlodipine 2x1
UDCA 3x1
Nyeri perut kanan atas, Domperidone 3x1
BAK masih seperti teh, Curcuma 3x1
BAB masih berwarna Anjuran CT Scan
putih
pucat, nafsu makan Ikterik et causa RL 12 jam/kolf
kurang, KU: Sakit Sedang Kolelitiasis + Hipertensi Stage Ibuprofen 2x1
01/10/2022 mual tanpa muntah, GCS: E4M6V5 1 Amlodipine 2x1
murphy TD:130/80 mmHg UDCA 3x1
sign +, nyeri tekan nyeri N: 82x/mnt Domperidone 3x1
lepas +. RR: 20x/mnt Curcuma 3x1
T: 37,8° C
 Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planing
Senin, 26/09/22 Nyeri perut kanan atas, KU: Sakit Sedang Non farmakologis
Kulit ikterik, Sklera GCS: E4M6V5 Ikterik et causa Manajemen nutrisi dan tidur
ikterik, TD: 159/90mmHg Kolelitiasis
BAK masih N: 79x/mnt + Hipertensi Stage 1 Farmakologi
seperti teh, BAB putih RR: 20x/mnt RL 12 jam/kolf
pucat, nafsu makan T: 36,7° C Ibuprofen 2x1
kurang, mual tanpa Amlodipine 2x1
muntah, murphy sign +, UDCA 3x1
nyeri tekan nyeri lepas + Domperidone 3x1
Curcuma 3x1
Anjuran CT Scan
Nyeri perut kanan atas,
Kulit ikterik, Sklera Ikterik et causa RL 12 jam/kolf
ikterik, BAK seperti teh, Ku: Sakit Sedang Kolelitiasis + Hipertensi Stage Ibuprofen 2x1
Selasa, BAB pucat, mual tanpa - GCS: E4M6V5 1 Amlodipine 2x1
27/09/2022 muntah, murphy sign +, -TD:120/80mmHg UDCA 3x1
nyeri tekan nyeri lepas +. - ND: 67x/ menit Domperidone 3x1
NF : 22x/menit Curcuma 3x1
-T : 36,2° C
Analisa Kasus
Telah dilaporkan seorang pasien perempuan berusia 43 tahun yang dirawat di
bangsal penyakit dalam RSUD M. Natsir dengan keluhan nyeri perut kanan atas
meningkat sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit. Diagnosis ditegakkan dari
anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis keluhan utama nyeri perut kanan atas sejak 3 hari sebelum
masuk rumah sakit. Nyeri perut dialami pasien sejak ± 5 bulan yang lalu. Nyeri
hilang timbul, nyeri berlangsung selama 1 jam hingga beberapa jam tanpa henti
terjadi siang maupun malam, nyeri dirasakan seperti pedih, nyeri dapat menjalar
ke seluruh bagian perut, pinggang dan punggung. Nyeri tidak menghilang saat
pasien merubah posisi. Pasien berupaya meredakan nyeri dengan duduk
membungkuk memeluk bantal untuk mengganjal perutnya, namun nyeri tetap
muncul kembali. Nyeri bertambah bila pasien minum dan makan (santan dan
gorengan). Riwayat pengobatan lansoprazole. Sejak 5 bulan sebelum masuk
rumah sakit, pasien merasa berat badan menurun 20 kg, sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit, mata tampak kuning, BAK berwarna teh, dan BAB
berwarna putih. Sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, sering mual tanpa
muntah, nafsu makan berkurang, badan letih dan lesu. Pasien baru mengetahui
dirinya menderita hipertensi saat masuk rumah sakit dan selama di rawat. Pasien
menyangkal adanya demam.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan bahwa kulit ikterik, sklera ikterik,
perut tampak membuncit, nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio
hipokondrium kanan, dan murphy sign (+), shifting dullness (+).Pada
pemeriksaan penunjang didapatkan peningkatan SGOT 102 u/L, SGPT
171 u/L, bilirubin total 9,01 mg/dL, bilirubin indirek 2,13 mg/dL,
bilirubin direk 6,88 mg/dL. Peningkatan bilirubin pada pasien ini
berkaitan dengan faktor dari kelainan yang ada pada kandung empedu
seperti batu empedu, penyempitan saluran empedu, atau peradangan
kandung empedu. Ikterik yang terjadi pada pasien ini berkaitan dengan
37 hiperbilirubinemia konjugasi kolestasis ekstrahepatik yang dicurigai
adanya sumbatan pada empedu atau saluran empedu.
Dari pemeriksaan fisik, tekanan darah 140/90 mmHg, IMT 26,6 (overweight)
dan tanda vital lainnya dalam batas normal. Pada pemeriksaan generalisata,
didapatkan bahwa kulit tampak mulai ikterik, sklera ikterik, perut tampak
membuncit dengan sikatrik, nyeri tekan dan nyeri lepas pada regio
hipokondrium kanan, murphy sign (+), perkusi pekak di regio hipokondrium
kanan, dan shifting dullness (+)
Pada pemeriksaan penunjang awal diperoleh eritrosit 5,11 106 /mm3 ,
MCV 71,8 fL (L), MCH 25,4 pg/cell, MCHC 35,4g/dl, RDW CV 15,7 %
leukosit 6.7 103 mm3 , eosionofil 5%, monosit 11%, hbsAg non reaktif,
ureum 17 mg/dl, SGOT 102 u/L, SGPT 171 u/L, bilirubin total 9,01 mg/dL,
bilirubin indirek 2,13 mg/dL, dan bilirubin direk 6,88 mg/dl.

Pada pemeriksaan USG. diperoleh kesan bahwa, sludge empedu dengan

kolesistitis akut disertai ascites, dilatasi duktus billier intrahepatic,
moderate fatty liver dan tidak tampak kelainan pada USG organ
intraabdomen lainnya. Pada pemeriksaan CT Scan Abdomen pada hari
minggu 25 September, diperoleh kesan bahwa, tampak Asites diseluruh
rongga abdomen, tampak gambaran menyerupai batu di kandung empedu,
dan tampak ruptur pada lien.
Selama rawatan ±8 hari, dari hasil anamnesis pasien mengaku masih
mengeluhkan nyeri perut kanan atas, BAB seperti teh, BAB pucat, mual, nafsu
makan kurang. Dari hasil pemeriksaan fisik, tekanan darah pasien selalu
meningkat (150/90), kulit terlihat menyeluruh ikterik, nyeri tekan nyeri lepas
murphy sign (+). Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang awal dan pemeriksaan anjuran yang telah dilakukan, pasien di
diagnosis dengan “Ikterik Obstruksi et causa Kolelitiasis + Hipertensi Stage 1”

Pasien ini diberikan terapi berupa IVFD RL 12 Jam/Kolf, Ibuprofen 2x200 mg

(P.O), Amlodipine 2x5 mg (P.O), Ursodeoxycholic Acid 3x250 mg (P.O),
Domperidone 3x10 mg (P.O),Curcuma 3x200 mg (P.O).
 DAFTAR PUSTAKA
1. Snell, Richard S. Anatomi klinik. 6th Ed. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran EGC; 2006.p.240-7, 288-91
2. Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. The liver bilirubinemias. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17th ed. United States of
America: Mc Graw Hill; 2007.p.297-8. 6.
3. Murray RK, Granner DK. Biokimia Harper. 27th ed. Jakarta: EGC; 2005.p.285-300
4. Yusmaidi, Y., Rafie, R., & Permatasari, A. (2020). Karakteristik Pasien Ikterus Obstruktif Et Causa Batu Saluran Empedu. Jurnal Ilmiah
Kesehatan Sandi Husada,
11(1), 328–333. Https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.277
5. Kesehatan, J. I., Husada, S., & Fajrian, F. M. (2020). Transferase enzymes with total bilirubin in patients with obstructive jaundice patients.
Juni, 11(1), 176–182. Https://doi.org/10.35816/jiskh.v10i2.2faktor
6. Sulaiman, Ali. Pendekatan klinis pada pasien ikterus. In: Aru W Sudoyo, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam Jilid 1. 5th Ed. Jakarta:
Penerbitan FKUI; 2007.p.420-3.
7. Lesmana L. Batu Empedu. Buku Ajar Penyakit Dalam Jilid I, Edisi 3. Jakarta : Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Indonesia. 2000. 380-394.
8. Lesmana LA. Penyakit Batu Empedu. Dalam : Setiati S, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi VI. Jakarta: Interna Publishing,
2015. hal 2020-5
9. Sjamsuhidajat, R. Buku ajar ilmu bedah. 3th Ed. Jakarta: Penerbitan buku kedokteran EGC; 2010.p254-7,663-7,672-82,717-82.
10. Roesma J. Krisis Hipertensi. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-6. Jilid ke-2. Jakarta: Balai Penerbit FK UI. 2014; 2300-01
11. Tanto C. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi ke-IV. Jilid ke-II. Jakarta: Media Aesculapius. 2014. 570-865.
12. Majid, Abdul. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. USU Digital Library, 2004
TERIMA
KASIH