LAPORAN JAGA

22 Juli 2022
Dokter muda:
• Ahmad Fauzan
• Ramadhan Al Ayubi
• Maulidal M Almahdi
• Yassinta Allisya Noer
• Resti Tunia
I. Identitas Pasien

Nama : Sindi
Umur : 17 Tahun
No RM : 229785
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Talang
Tanggal masuk : 22 Juli 2022
II. Anamnesa

Keluhan Utama:

Penurunan kesadaran ± 5 menit setelah terjatuh dari motor sejak

30 SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 Primary Survey
- A: Clear
- B : RR : 24 x/I , SpO2 : 99%
- C : TD : 120/80 mmHg, HR : 84x/i
- D : GCS 15, pupil isokor
Riwayat Penyakit Sekarang

 Secondary Survey :
Post jatuh dari motor 30 menit SMRS, awalnya pasien sedang berkendara motor tiba-
tiba ada seseorang yang melintas didepan pasien, pasien menghindari orang tersebut dan tiba-
tiba pasien jatuh dari motonya. Kepala pasien terbentur ke trotoar dan pasien tidak mengingat
kejadian setelahnya karena pasien tidak sadarkan diri ± 5 menit setelah kejadian, setelah itu
pasien langsung dibawa ke IGD RSUD M.Natsir
 Penurunan kesadaran ± 5 menit setelah kejadian
 Sakit kepala sejak 30 menit SMRS
 Muntah 12x setelah sadar
 Pasien tidak mengeluhkan demam
 BAK dan BAB dalam batas normal.
Riwayat Penyakit Dahulu

• Tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada
III. Pemeriksaan Fisik

• Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

• Kesadaran : CMC
• Tekanan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 84 x/menit
• Nafas : 24 x/menit
• Suhu : 36.4 ⁰ C
a) Status Generalisata

• Kepala : normocepal, rambut tidak mudah rontok

• Mata : konjungtiva anemis (-/-), skelra ikterik (-/-),
reflek cahaya (+/+)
• Telinga : sekret (-), nyeri tarik (-), nyeri ketok (-)
• Hidung : sekret (-), epistaksis (-), napas cuping hidung
(-)
• Mulut : T1 - T1, tonsil tidak hiperemis,
faring tidak hiperimis
• Leher : pembesaran KGB (-) dan kelenjar thyroid (-)
a) Status Generalisata

• Paru : Dalam batas normal

I : dinding dada simetris kiri kanan
P : taktil fremitus kiri kanan sama
P : sonor
A : vesikuler, rhonki (-), whezing (-)
• Jantung : Dalam batas normal
I : ictus kordis tidak terlihat
P : ictus kosdis tidak teraba
P : dalam batas normal
A : reguler, gallop(-), murmur (-)
a) Status Generalisata

• Genitalia : dalam batas normal

• Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, edema (-/-)
b) Status Lokalis

• Regio parietal
- Look : bengkak (+), eritema (+)
- Feel : nyeri tekan (+)
• Regio antebrachii dextra
- Look : luka lecet/ vulnus exocriasi ukuran 3x3 cm
- Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (-)
- Move : ROM tidak terbatas
IV. Diagnosa Kerja

CKR GCS 15 + Vulnus exocriasi et regio antebrachii dextra

VI. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
• Hb : 13.4 gr/dl
• Eritrosit : 4.89 106/mm3
• Hematokrit : 39.3 %
• Leukosit : 19.1 103/mm3 (H)
• Trombosit : 310 103/mm3
• Neutrofil : 93 % (H)
• Limfosit :6 % (L)
VI. Pemeriksaan Penunjang
VII. Penatalaksanaan

 O2 3L/I
 IVFD RL12 jam/kolf
 Inj. Ondansentron 2x1 amp IV
 Inj. Ranitidine 2x1 amp IV
 PCT 3x500 mg PO